Глава 9

СИНДРОМ ЗАДЕРЖКИ РАЗВИТИЯ

ПЛОДА

Задержка развития плода (ЗРП) занимает важное место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности. Частота ЗРП составляет 5—17,6 %, а в структуре перинатальной смертности гибель плодов и новорожденных с этим синдромом составляет 20—25 %.

Выделяют две формы ЗРП: симметричную и асимметричную, которые возникают и развиваются на различных этапах беременности под воздействием различных этиологических факторов.

Симметричная форма ЗРП характеризуется дефицитом массы и длины плода для данного гестационного срока, пропорционально уменьшенными размерами головки и туловища. Она является результатом анатомо-функционального нарушения фетоплацентарного комплекса под влиянием факторов, воздействующих в период раннего эмбриогенеза и плацентации: медико-биологических (генетические и иммунологические нарушения, половой инфантилизм, инфекции) и социально-экологических (нарушение питания, курение, алкоголизм, наркомания, воздействие радионуклидов).

Асимметричная форма ЗПР характеризуется непропорциональным развитием различных органов. В меньшей степени отстают в развитии головной мозг и скелет плода, в большей — страдают паренхиматозные органы, прежде всего печень. Эта форма возникает чаще в конце II и в III триместре беременности на фоне плацентарной недостаточности, вызванной различными заболеваниями и осложнениями беременности.

Независимо от этиологии непосредственной причиной ЗРП является плацентарная недостаточность, которая возникает в результате нарушения маточно-плацентарного кровотока.

При длительном воздействии неблагоприятных факторов и недостаточности маточно-плацентарного кровообращения выявляются дистрофические изменения в плаценте, которые приводят к нарушению ее ферментативной и гормональной функций.

При плацентарной недостаточности за счет сосудистых нарушений изменяется транспорт питательных веществ (липидов, углеводов, белков и др.) и, как следствие этого, нарушается газообмен плода, что приводит к отставанию его роста и развитию ЗРП.

Для диагностики ЗРП имеет значение оценка показателей высоты стояния дна матки и окружности живота с учетом роста беременной, положения плода и количества околоплодных вод. При физиологической беременности прирост высоты стояния дна матки составляет при сроке до 28 нед 1—2 см за неделю, после 36 нед — 0,5—1,5 см за неделю, после 38 нед — 0,2—0,5 см за неделю. Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с нормой или отсутствие ее прироста в течение 2—3 нед при динамическом наблюдении за беременной указывает на гипотрофию плода.

Ранним признаком формирования ЗРП может служить также снижение величины прибавки массы тела женщины к моменту родов в среднем менее чем на 6—7 кг.

УЗИ в настоящее время имеет наибольшее значение для диагностики ЗРП. Этот метод позволяет проводить динамическую фотометрию, оценивать состояние плаценты, измерять скорость кровотока в маличной артерии, артерии и вене пуповины, аорте и других сосудах готода.

Скрининговая ультразвуковая фетометрия должна включать измерение бипариетального размера головки, среднего диаметра и окружности живота, длины бедра. Динамическое наблюдение и определение темпов роста этих параметров фетометрии позволяют диагностировать ЗРП с уточнением ее формы и степени тяжести.

Исходя из результатов УЗИ, выделяют три степени ЗРП (А.Н.Стрижаков и соавт., 1988). При I степени показатели фетометрии отличаются от нормативных и соответствуют показателям, которые характерны для беременности на 2 нед меньшего срока, при II степени — на 3— 4 нед меньшего срока, при III степени — более чем на 4 нед меньшего срока.

Ультразвуковыми критериями симметричной формы ЗРП следует считать пропорциональное уменьшение всех основных фетометрических параметров, характерных для данного срока беременности. При возможных ошибках в определении срока беременности и подозрении на симметричную форму ЗРП показано повторное исследование через 2 нед. О наличии этой формы ЗРП свидетельствует низкий по сравнению с нормой темп прироста фетометрических показателей.

Необходимо иметь в виду, что симметричная форма ЗРП нередко сочетается с врожденными пороками развития (сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем и пищеварительного канала плода, нарушениями фетального остеосинтеза).

Асимметричная форма ЗРП обычно является результатом нарушения маточно-плацентарного кровообращения и возникает в конце II—начале III триместра беременности. Для нее характерно преимущественное отставание размеров внутренних органов плода и особенно печени. Поэтому в первую очередь происходит уменьшение размеров живота плода. Размеры головки и длина бедра остаются в пределах нормативных значений.

Для оценки фетоплацентарной системы при ЗРП важное значение имеет ультразвуковая плацентография, которая позволяет точно определить локализацию плаценты, ее размер, структуру и наличие патологических изменений.

По данным А.Н.Стрижакова и соавторов (1988), плацента чаще располагается по передней стенке (50,7 % случаев), ее истончение выявлено у 30,7 % беременных.

У 64 % беременных с ЗРП отмечалось преждевременное "созревание" плаценты (по классификации A.Grannum и соавт., 1979).

Частота и степень преждевременного созревания плаценты находятся в прямой зависимости от степени ЗРП, что отражает характер инволютивных морфологических изменений в плаценте и тяжесть фетоплацентарной недостаточности.

В III триместре беременности при ЗРП может отмечаться маловодие, что следует рассматривать как признак неблагополучия фетоплацентарного комплекса. Выявление маловодия в более ранние сроки требует медикогенетического консультирования, поскольку в большинстве случаев сопряжено с наличием пороков развития плода.

Биофизический профиль плода (БПП) включает в себя тесты, отражающие поведенческие реакции плода. В настоящее время большое распространение получила шкала A.M.Vintzeleos и соавторов (1988), согласно которой каждый признак БПП оценивают в 2 балла как нормальный, в 1 балл как сомнительный, в 0 баллов как патологический.

Сумма баллов 9—8 указывает на удовлетворительное состояние плода и возможность развития осложнений.

Сумма баллов 7—6 указывает на сомнительное состояние шюда« возможность развития осложнении. >

Сумма баллов 5—4 и менее свидетельствует о наличии выраженной внутриутробной гипоксии плода и высоком риске перинатальных осложнений.

Для получения достоверной информации БПП можно определять, начиная с III триместра беременности. Существуют противоречивые данные об интерпретации результатов БПП в более ранние сроки беременности, так как отмечается повышенная частота ареактивного нестрессового теста (HCI) во П триместре беременности, что связано с незрелостью центров, регулирующих деятельность сердечно-сосудистой системы плода. По данным F.A.Manning и соавторов (1986), A.M.Vintzeleos и соавторов (1984), определение БПП возможно и во П триместре беременности. Авторы считают, что в сроках беременности до 30 нед периоды сна у плода значительно короче, чем в III триместре. Если при этом отсутствуют или снижены показатели биофизической активности в течение 30 мин, то плод находится в состоянии гипоксии.

Оценивая БПП, необходимо соблюдать ряд условий. Для правильной оценки НСТ, дыхательных движений плода (ДДП), двигательной активности плода (ДАЛ) и тонуса плода (111) следует иметь в виду чередование периодов активности и сна плода. В этой связи наиболее удобным временем для проведения исследования считают промежуток от 10 до 23 ч. Угнетающее действие на ЦНС плода оказывает прием беременной снотворных, анальгетиков, транквилизаторов, антигистаминных и наркотических препаратов, что приводит к неправильной трактовке результатов исследования. Инфузия глюкозы, стимуляторы ЦНС завышают показатели ДДП и ДАЛ.

Для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременных с ЗРП имеют значение как общая суммарная оценка БПП, отдельные его параметры, так и особенности акушерской ситуации, наличие сопутствующей патологии. При нормальных показателях БПП интервал тестирования составляет 1 нед. Показанием к родоразрешению независимо от срока беременности является оценка 5 баллов и менее. При доношенной беременности оценка 7 баллов и уменьшение объема околоплодных вод (ООВ) служат показанием к родоразрешению.

Дальнейшая тактика ведения беременной зависит не только от данных БПП, но и от общей клинической картины, так как он представляет дополнительный метод исследования, который отражает лишь длительность и степень страдания плода. Однако врачи часто обращают •внимание на суммарную оценку БПП и не учитывают значимость отдельных его параметров. В связи с этим A.M.Vintzeleos (1988) предложил концепцию постепенного угнетания отдельных биофизических параметров плода по мере развития и прогрессирования гипоксии. Эта последовательность обусловлена порядком и сроками созревания центров нервной системы плода, контролирующих появление отдельных биофизических показателей, а также чувствительностью этих центров к гипоксии. При оценке БПП различают показатели "острого страдания плода", к которым относятся НСТ, ДДП, ДАЛ, ТП, и "хронического страдания плода" — ООВ и степень зрелости плаценты (СЗП). Гипоксия оказывает угнетающее действие на ПНС плода в целом и, следовательно, на центры, контролирующие соответствующие функции плода. Центр реактивности ЧСС, который созревает к концу П или началу III триместра беременности, наиболее чувствителен к гипоксии.

Созревание центра ДДП происходит к 20—21-й неделе беременности, и он поражается во вторую очередь.

Центр ДАЛ созревает к 9-й неделе беременности и менее чувствителен к гипоксии.

Функция центра ТП проявляется наиболее рано — с 7—8 нед беременности и подавляется в последнюю очередь при нарастании гипоксии.

По данным A.M.Vintzeleos и соавторов (1988), при оценке БПП наличие ареактивного НСТ и снижение ДДП, как правило, не приводят к перинатальным потерям. При снижении или отсутствии ДАЛ частота перинатальных отерь составляет от 20 до 75 %, а при отсутствии ТП —100 %.

Концепция последовательного угнетения отдельных биофизических параметров по мере развития гипоксии позволяет не только избежать ложноположительных результатов, но и обосновать необходимость и неотложность лечебных мероприятий, прогнозировать исход беременности и своевременно решать вопрос о родоразрешении.

Кардиотокографическое исследование плода — мониторная регистрация ЧСС плода одновременно с сократительной деятельностью матки и движениями плода.

Анализ показателей кардиотокографии при ЗРП показал, что базальный уровень ЧСС существенно не менялся в зависимости от выраженности этого осложнения. При данном синдроме резко нарушалось звено реакций акцелерации: уменьшалось число акцелераций (при III степени ЗРП они практически отсутствовали), снижалась их амплитуда, уменьшалась как средняя, так и общая продолжительность акцелераций. Выявлены незначительные изменения реакции децелерации: по мере увеличения выраженности синдрома прогрессирующе уменьшалось число спонтанных децелерации при увеличении их амплитуды и длительности, а также отмечался рост частоты поздних и вариабельных децелерации.

Соответственно степени выраженности ЗРП снижалась амплитуда мгновенных осцилляции. Особенно отчетливо это прослеживается при тяжелой форме ЗРП, когда на кардиотокограмме регистрируются так называемые немые или терминальные типы кривых с резко сниженной амплитудой до I—2 ударов в 1 мин и низкой частотой мгновенных осцилляции.

Анализ исследований показал, что при ЗРП ареактивный НСТ и положительный контрактильный тест отмечались значительно чаще, чем при других осложнениях беременности. Частота положительного контрактильного теста при ЗРП составила 43 %, а ареактивного нестрессового — 39%.

Хотя Кардиотокографическое исследование не позволяет выявлять ЗРП, этот метод дает возможность не только объективно оценивать состояние фетоплацентарной системы и прежде всего степень тяжести внутриутробной гипоксии, но и решать вопрос о возможности пролонгирования беременности, а также методе и сроках родоразрешения.

Эхокардиографическое исследование плода при задержке его развития позволяет диагностировать пороки сердечно-сосудистой системы плода и оценивать функциональное состояние системы фетального кровообращения.

Исследование проводят с помощью М-метода УЗИ во второй половине беременности, когда отчетливо визуализируется 6 стандартных сечений, срезы: четырехкамерный; четырехкамерный с основанием аорты; по длинной оси левого желудочка; по длинной оси правого желудочка через полые вены; через дугу аорты; через легочной ствол.

Для асимметричной формы ЗРП характерны изменения кардиогемодинамики по гипердинамическому типу. При этом обнаруживаются увеличение, по сравнению с нормой, объема желудочков сердца как в период систолы, так и в период диастолы, повышение в 1,5 раза ударного индекса, увеличение массы миокарда.

При симметричной форме ЗРП изменение кардиогемодинамики отмечается у плодов со II—III степенью тяжести синдрома и имеются признаки гиподинамического типа: снижение ударного объема и фракции выброса левого желудочка.

Исследование кровотока в системе мать—плацента—плод с помощью допплерометрии позволяет проводить топическую диагностику гемодинамических нарушений на самых ранних, доклинических этапах формирования ЗРП, дифференцировать варианты плацентарной недостаточности (первичная или вторичная) и, следовательно, определять патогенетически обоснованную акушерскую тактику.

А.Н.Стрижаковым и соавторами (1991) разработана классификация нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока по качественной оценке кривых скорости кровотока в маточных артериях и артерии пуповины. При I степени отмечаются нарушения только маточного (А) или только плодового (Б) кровотока. Вторая степень характеризуется нарушениями как маточного, так и плодового кровотока, однако показатели не достигают критических значений. При III степени показатели нарушения кровотока в артерии пуповины достигают критических значений, отмечаются нулевые и отрицательные значения диастолического компонента кровотока. Отмечена четкая зависимость между степенью гемодинамических нарушений в системе мать—плацента—плод и частотой ЗРП. При IA степени частота ЗРП составляет 33,3 %, 1Б—50 %, II—III степени — 100%.

Гормональные методы исследования. Наибольшее диагностическое значение при ЗРП имеет определение в крови беременных плацентарного лактогена и эстриола при условии систематического исследования их в динамике беременности.

Концентрация плацентарного лактогена — белкового гормона, продуцируемого плацентой и отражающего ее функцию, у беременных при ЗРП снижена и тем существеннее, чем тяжелее гипотрофия плода.

Эстриол — стероидный гормон, концентрация которого при беременности в основном зависит от функционального состояния плода. Он является информативным диагностическим тестом при ЗРП. Снижение содержания эстриола более чем на 30 % является вероятным признаком синдрома ЗРП, а на 50 % и более — свидетельствует о высоком риске неблагоприятного перинатального исхода.

Недостаточная продукция плацентарного лактогена и эстриола с ранних сроков беременности характерна для женщин с патологией полового созревания, что свидетельствует о ранней функциональной несостоятельности плаценты у данного контингента беременных. Это с высокой степенью достоверности позволяет прогнозировать у них формирование ЗРП.

Определение специфических белков беременности. Из многочисленных белков, синтезируемых фетоплацентарным комплексом и специфических для беременности, тестами на ЗРП могут служить продуцируемый трофобластом бета-гликопротеин и альфа-фетопротеин, синтезируемый в печени плода.

При физиологической беременности уровень ТБГ прогрессирующе повышается, достигает пика в 36 нед, сохраняется на этом уровне до родов, и, что весьма ценно, отличается незначительной вариабельностью. Поэтому количественное определение ТБГ может быть рекомендовано в качестве скрининг-теста для выявления беременных с риском ЗРП. Диагностически значимой величиной в сроке после 30 нед беременности является содержание 1БГ в крови ниже 100 мг/л.

Диапазон индивидуальных колебаний концентрации альфа-фетопротеина, напротив, весьма широк. Однако патологически высокий уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных при отсутствии дефектов нервной трубки плода, начиная с 15—16-недельного срока, должен рассматриваться как ранний маркер значительного риска ЗРП.

Иммунный статус беременных при ЗРП. Иммунные процессы в функциональной системе мать—плацента—плод формируются под воздействием комплекса факторов, среди которых определяющее значение имеют состояние здоровья женщины до наступления беременности, иммуногенетические различия супругов, местные иммунные реакции на границе раздела мать — фетоплацентарный комплекс. О суммарном результате их влияния косвенно свидетельствуют показатели иммунного статуса беременной.

Поскольку нарушение плодово-материнских иммунных взаимоотношений при ЗРП в ряде случаев является одним из причинных факторов, имеющих самостоятельное значение (при идиопатической ЗРП), а в других — важным звеном патогенеза, оценка иммунного статуса должна быть неотъемлемой частью комплексного обследования беременных с риском развития данного синдрома.

Следует отметить, что такие показатели, как количество Т- и В-лимфоцитов, их функциональная активность, количество клеток с хелперной и супрессорной функциями имеют весьма значительный диапазон индивидуальных колебаний как при физиологической, так и при осложненной ЗРП беременности, и поэтому диагностическая ценность их ограничена только теми случаями, когда определяются крайне низкие значения.

К особенностям иммунного статуса беременных с ЗРП относятся некоторые проявления иммунодефицитного синдрома: изменение синтеза сывороточных иммуноглобулинов, низкая чувствительность лимфоцитов к тимическим факторам, обусловленная функциональной неполноценностью клеточных мембран.

Диагностическую значимость при ЗРП имеют повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) малых размеров (выявляемых с помощью реакции преципитации с 7 % полиэтиленгликолем), которые являются наиболее патогенными, а также патологически высокий уровень аутоиммунных лимфоцитотоксических антител (более 25 %) и гетерофильных гемолизинов (более 1,1 ед. экстинкции).

Выявление стабильно высокого уровня гетерофильных гемолизинов и (или) аутолимфоцитотоксических антител при повторных исследованиях особенно неблагоприятно для беременных с наличием "тонкой" плаценты небольших размеров (по данным ультразвукового сканирования). Такое сочетание показателей отмечается в случае неэффективной терапии, причем наблюдается высокая перинатальная смертность.

У 30 % беременных с ЗРП отмечается снижение клеточного иммуносупрессивного потенциала (для оценки этого показателя в практической работе достаточно информативным является тест чувствительности к теофиллину с вычислением соотношения теофиллинрезистентньгх и теофиллинчувствительных лимфоцитов (ТРЛ/ТЧЛ). Величина индекса ТРЛ/ТЧЛ более 3 отражает относительную недостаточность супрессорной активности, является неблагоприятным прогностическим признаком в плане неэффективности терапии.

Однако для большинства беременных с ЗРП характерна более высокая, чем в норме, клеточная иммуносупрессия (индекс ТРЛ/ТЧЛ меньше 1,7), что является компенсаторным механизмом, направленным на блокирование повреждающего действия ЦИК и патогенных антител на фетоплацентарный комплекс.

Первичная профилактика ЗРП у беременных из групп риска должна быть комплексной и включать следующие мероприятия:

1) тщательное выявление факторов, которые могут вызвать это осложнение беременности (наличие мертворождений в анамнезе, роды с низкой массой плода, наличие профессиональных и бытовых вредностей, высокая стрессогенная нагрузка и низкая устойчивость к стрессам;

2) проведение комплексного динамического наблюдения беременных из групп риска (ультразвуковой мониторинг, оценка понедельной прибавки массы тела беременной, исключение влияния профессиональных и вредньгх бытовых факторов, психофизиопро-филактическая подготовка к родам);

3) рациональное питание беременных с обеспечением полноценного белкового и витаминного состава диеты, нормализация режима труда и отдыха;

4) своевременное лечение и профилактика заболеваний и осложнений беременности, которые приводят к ЗРП (экстрагенитальные заболевания, гестозы второй половины беременности, угроза прерывания беременности);

5) выявление ЗРП на наиболее ранних стадиях для профилактики и лечения прогрессирования этого осложнения беременности.

Профилактическое лечение показано беременным из группы риска ЗРП в сроки до 12, в 20—22 и после 32 нед. Его проводят курсами до 14—20 дней. Назначают сосудорасширяющие препараты, дезагреганты, комплекс витаминов.

Основным направлением комплексной терапии ЗРП является назначение препаратов, направленных на улучшение маточно-плацентарного кровообращения за счет сосудорасширяющего, реологического и спазмолитического эффектов.

Из медикаментозных средств, которые улучшают маточно-плодово-плацентарный кровоток, наиболее эффективны трентал, рефортан. Препараты улучшают реологические свойства крови, усиливают транспорт через плаценту биологически активных веществ, а также устойчивость плода к острой кислородной недостаточности. (Трентал применяют в течение 5—7 дней внутривенно капельно по 5 мл 2 % раствора в 200 мл 5 % раствора глюкозы или рефортана. В дальнейшем его назначают по 0,1 г 3 раза в сутки в течение 10—20 дней. Применяют также курантил внутривенно капельно по 2—4 мл 0,5 % раствора в 5 % растворе глюкозы или рефортана. Затем его назначают 1 раз в сутки в сочетании с пероральным приемом по 0,025 г 3 раза в сутки в течение 7—10 дней. Таблетированную форму препарата можно применять в течение 1 мес. Широко используют также эуфиллин в виде внутривенных вливаний по 5—10 мл 2,4 % раствора с 10—20 мл 40 % раствора глюкозы 1 раз в сутки (на курс лечения 7—10 вливаний).

Из средств, влияющих на реокоагуляционные свойства крови, назначают растворы гидроксиэтилкрахмала (рефортан), низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс). Рефортан вводят внутривенно капельно в количестве 200 мл в течение 7—14 дней. Препарат увеличивает кровоток в плаценте, оказывает антиагрегационное действие, восстанавливает кровоток в капиллярном русле, уменьшает вязкость крови вследствие гемодилюции. Используют также гепарин, особенно у беременных с поздним гестозом. Г.М.Савельева и соавторы (1986) определяют оптимальную суточную дозу гепарина из расчета 350 ЕД/кг. Половину суточной дозы вводят внутривенно капельно с рефортаном, остальную — внутрикожно с интервалом 4 ч. У этих больных необходимо проводить динамический контроль за коагуляционными и реологическими свойствами крови.

Широко используют при лечении плацентарной недостаточности токолитические препараты. В этих целях рекомендуют применять внутрь малые дозы адреномиметиков (партусистен по 5 мг 4 раза в сутки). Для уменьшения побочных эффектов (тахикардия) следует одновременно назначать изоптин, феноптин.

Гормональные препараты используют в комплексной терапии ЗРП как мощный регулятор маточно-плацентарного кровообращения. Назначают 1-2% раствор сигетина внутримышечно (по 2—4 мл 3 раза в сутки) или внутривенно (по 10 мл в 5 % растворе глюкозы) на протяжении 10 дней. Из прогестагенных препаратов, которые применяют при угрозе прерывания беременности, широко используют туринал. При ЗРП туринал назначают в суточной дозе 10—15 мг на протяжении 3—5 нед с обязательным снижением дозы в последующие 10—14 дней (на 5 мг каждые 5—7 дней).

Одним из важных направлений в лечении ЗРП является назначение препаратов, которые улучшают метаболизм в фето-плацентарной системе. Это достигается путем улучшения снабжения плода кислородом, применением энергетических, биологически активных веществ, аминокислот, витаминов, препаратов железа. Эффективным путем улучшения снабжения плода энергетическим и пластическим материалом являются инфузии беременным аминокислот и жировых эмульсий. Для коррекции обменных процессов в фетопла-центарной системе и поддержки их адекватного уровня назначали стимуляторы метаболических реакций. Из них наибольшее значение имеют витаминные препараты: кокарбоксилаза (100 мг в сутки на протяжении 10—15 дней), токоферола ацетат (по 100 мг в сутки на протяжении 7—10 дней), аскорбиновая кислота (по 0,1 г 3 раза в сутки на протяжении 2 нед), фолиевая кислота и другие витамины группы В. Активными стимуляторами метаболических процессов являются глутаминовая кислота (по 0,5 г 2—3 раза в сутки), метионин (0,25 г 2—4 раза в сутки). Препараты железа (ферроплекс, прегневит) назначают по 1 таблетке 3 раза в сутки.

Широким спектром с биологически активным действием обладает солкосерил. Препарат назначают внутривенно капельно по 5—10 мл в "500 мл 5 % раствора глюкозы в течение 8—10 дней.

Из препаратов с анаболическим действием в терапии ЗРП применяют калия оротат (пo 0,5 г 2—3 раза в сутки) на протяжении 3—6 нед."

Для ликвидации нарушений обмена фосфолипидов между материнским организмом и плодом и улучшения созревания сурфактантной системы легких плода используют эссенциале по 2 капсулы 3 раза в сутки на протяжении 2—3 нед.

Для повышения устойчивости к стрессорным воздействиям беременным с ЗРП рекомендуют метод психологической адаптации.

Роды у беременных с ЗРП представляют большой риск, так как при хронической плацентарной недостаточности устойчивость плода к родовому стрессу значительно снижается. В процессе родов у плода возникают значительные нарушения сердечной деятельности, метаболические изменения, что способствует увеличению частоты асфиксии, мекониачьной аспирации, родовых травм. При тяжелом течении плацентарной недостаточности и неэффективности проводимой терапии родовой стресс может вызвать полный срыв адаптационных реакций и интранатальную гибель плода.

До настоящего времени нет четких и однозначных данных о том, что кесарево сечение может снизить заболеваемость и смертность при ЗРП. Следует подчеркнуть, что кесарево сечение в интересах матери при этой патологии следует производить во всех без исключения случаях.

Спорным является другой вопрос: следует ли производить кесарево сечение у женщин с ЗРП при недоношенной беременности и может ли оно положительно влиять на прогноз для новорожденного? Кесарево сечение показано при:

1) прогрессирующей фетоплацентарной недостаточности в сроке беременности 32—37 нед, не поддающейся медикаментозной коррекции;

2) неправильном положении плода (тазовое предлежание, поперечное положение).

Следует отметить, что непременным условием абдоминального родоразрешения в подобных ситуациях является наличие в родильном учреждении полноценной реанимационной неонатологической службы, позволяющей осуществить полный комплекс лечебно-реанимационных и терапевтических мероприятий для новорожденного на всех этапах лечения.

При доношенной беременности показанием к кесареву сечению являются:

1) прогрессирующая фетоплацентарная недостаточность при отсутствии "зрелости" шейки матки к родам;

2) тазовое предлежание при ЗРПII—III степени;

3) наличие ЗРП II—III степени при переношенной беременности.

При ЗРП I степени и компенсированной плацентарной недостаточности роды следует производить через естественные родовые пути. Для комплексной дородовой подготовки создают эстрогенно-глюкозо-витаминно-кальцевый фон. При отсутствии "зрелой" шейки матки назначают влагалищное или интрацервикальное введение простагландинов (энзапрост, динопрост, простенон). Такую подготовку проводят наряду с комплексным лечением ЗРП и плацентарной недостаточности.

При отсутствии спонтанной родовой деятельности и наличии "зрелой" шейки матки проводят родовозбуждение с помощью простагландинов e₂ (простенон, динопростон) и e_2α (энзапрост, динопрост). Эти препараты, в отличие от окситоцина, не вызывают нарушений маточно-плацентарного кровотока.

В родах у этих больных показано проведение ранней амниотомии и соблюдение следующих принципов:

1) лечение плацентарной недостаточности и гипоксии плода;

2) регуляция родовой деятельности. Не допускать ее слабости или быстрых и стремительных родов; при чрезмерной или дискоординированной родовой деятельности проводить кратковременный токолиз с помощью β-адреномиметических средств;

3) адекватное обезболивание путем применения спазмолитических препаратов (но-шпа, бускопан), перидуральной анестезии. Исключить применение транквилизаторов и наркотических веществ, поскольку они вызывают наркотическую депрессию у новорожденных;

4) тщательный мониторный контроль за состоянием плода;

5) присутствие неонатолога или неонатолога-анестезиолога для оказания квалифицированной помощи новорожденному.