Дифференциальная диагностика трубного и маточного абортов

Трубный аборт	Маточный аборт
1 . Нарушение трубной беременности чаще начинается рано (между 4-й и 6-й неделями)	1. Самопроизвольное прерывание маточной беременности чаще происходит между 8-й и 12-й неделями
2. Боль локализуется преимущественно в одной из паховых областей и имеет вначале тянущий, а затем и схваткообразный характер. Приступ боли носит более бурный характер (внезапное начало, шок, коллапс, обморочное состояние, явления раздражения брюшины)	2. Боль имеет схваткообразный характер, локализуется в основном внизу и посередине живота или в области крестца. Отмечается медленное, постепенное нарастание регулярной боли, по характеру напоминающей схватки
3. Наружное кровотечение незначительное, цвет выделений коричневый, иногда отходят пленки, выделения обычно появляются после боли	3. Наружное кровотечение более обильное, кровь нередко ярко-красного цвета, часто со сгустками, кровотечение возникает до появления боли
4. Степень малокровия не соответствует количеству теряемой крови	4. Степень малокровия соответствует количеству выделяемой наружу крови
5. Наблюдается отхождение деци-дуальной оболочки целиком или в виде мелких обрывков. При рассмотрении ткани в воде не видно ворсинок	5 . Наблюдается отхождение ткани с ворсинками, хорошо видимыми невооруженным глазом
6. Увеличенная матка имеет грушевидную форму, но размеры ее не вполне соответствуют сроку задержки менструации. Наружный маточный зев закрыт	6. Увеличение матки соответствует сроку задержки менструации. Матка имеет шаровидную форму, при шеечном аборте шейка матки приобретает форму баллона, а тело матки располагается на нем в виде небольшой шапки. Наружный зев приоткрыт

Много одинаковых симптомов имеется при трубном аборте и обострении воспалительного процесса в придатках матки. Это в значительной степени связано с тем, что при внематочной беременности в анамнезе имеются указания на перенесенные воспалительные заболевания придатков матки. Общими симптомами при воспалительном процессе придатков матки и трубном аборте являются боль внизу живота, нарушение менструальной функции, кровянистые выделения из влагалища из-за нарушения функции яичников при воспалении и отхождение децидуальной оболочки при трубном аборте, увеличение придатков матки в обоих случаях. Характерны также субфебрильная температура тела, пульсация сосудов при влагалищном исследовании.

Большое значение в дифференциальной диагностике трубного аборта и воспаления придатков матки имеют тщательно собранный анамнез и наблюдение за больной в динамике.

Различие этих двух нозологических форм состоит в том, что при воспалении придатков матки, как правило, не отмечается задержки менструации. При внематочной беременности тело матки обычно несколько увеличено, размягчено, при воспалении придатков матка редко бывает увеличенной, консистенция ее плотная. При воспалительном процессе придатки увеличены и имеют более плотную консистенцию и довольно очерченную конфигурацию, но малую подвижность. При трубном аборте придатки мягкой консистенции, тесто-ваты на ощупь, с неясными контурами. Задняя часть свода влагалища при воспалении придатков обычно не выпячена; выпячивание ее характерно для внематочной беременности.

Большое значение для установления правильного диагноза имеют гравимун-тест, лапароскопия, а также пункция через заднюю часть свода влагалища, которая при внематочной беременности дает ценную информацию.

Внематочную беременность нужно дифференцировать с перекрутом ножки опухоли яичника.

Перекрут ножки опухоли яичника чаще всего происходит внезапно, реже - медленно, постепенно. Диагноз острого живота при перекруте ножки опухоли яичника основан на данных анамнеза (имеется указание на наличие опухоли яичника), наличии резкой боли внизу живота, отдающей в ноги и поясницу (иногда боль носит приступообразный характер), тошноты, рвоты, задержки стула, плохого отхождения газов. Появляются выражение испуга на лице, холодный пот, учащается пульс, может наступить болевой шок. Температура тела вначале бывает нормальной, затем субфебрильная. Живот обычно вздут, иногда обнаруживается выбухание одной его половины, где располагается опухоль яичника, при пальпации определяются ригидность передней брюшной стенки и симптом раздражения брюшины. При влагалищном и ректальном исследованиях определяется опухоль в области придатков, которая при смещении вызывает резкую боль, тело матки и придатки с противоположной стороны обычно не изменены. Следует обратить внимание на то, что бимануальное влагалищное исследование часто бывает затруднено из-за напряжения передней брюшной стенки в связи с раздражением брюшины.

Очень ценную информацию можно получить при лапароскопии, а также УЗИ и исследовании хорионического гонадотропина.

Для некроза фиброматозного узла в отличие от внематочной беременности характерно наличие фибромиомы матки в анамнезе, увеличение размеров матки при выполнении влагалищного исследования, ее болезненность, наличие бугристой поверхности, особенно при субсерозном расположении узлов, отсутствие выпячивания задней части свода влагалища, увеличения придатков матки, уровня хорионического гонадотропина в крови и моче. При некрозе фиброматозного узла в крови определяются лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Информативными являются УЗИ и лапароскопия.

Очень часто внематочную беременность приходится дифференцировать с острым .аппендицитом. Появлениечприступообразной боли в правой подвздошной области, рвота и симптом раздражения брюшины, которые могут быть при правосторонней трубной беременности, требуют исключения острого аппендицита.

Приводим таблицу отличительных особенностей этих нозологических форм по М.С.Малиновскому и А.Д.Аловскому (1953).

В настоящее время для дифференциальной диагностики используют лапароскопию, хотя не все клиницисты считают этот метод безопасным. Несмотря на то что при лапароскопии всегда удается отдифференцировать внематочную беременность от острого аппендицита, Н.Д.Селезнева (1976), Э.К.Айламазян, И.Т.Рябцева (1997) и другие считают, что эндоскопию следует проводить как завершающий этап обследования.

Большое значение для установления правильного диагноза имеет определение хорионического гонадотропина, который при аппендиците отсутствует, а также УЗИ.

Что касается врачебной тактики при внематочной беременности, то она однозначна. Как только установлен диагноз, необходимо произвести хирургическое вмешательство.

Характер оперативного вмешательства определяется: степенью кровопотери, общим состоянием больной, локализацией плодного яйца, наличием патологических изменений в беременной и противоположной маточных трубах, возрастом больной и ее желанием иметь беременность в будущем.

Таблица 33

Отличительные признаки внематочной беременности и аппендицита

Внематочная беременность	Аппендицит
1 . Признаки беременности налицо	1 . Признаков беременности нет
2. Кровяные мажущиеся выделения, резкая схваткообразная боль, часто сопровождающаяся обморочным состоянием, тошнота и рвота слабо выражены или отсутствуют, температура тела нормальная или субфебрильная, редко выше 38°С	2. Кровянистые выделения отсутствуют. Боль не такая острая, тошнота и рвота более резко выражены, лихорадка
3. Напряжение мышц передней» брюшной стенки слабо выражено, часто совсем отсутствует, френикус-симптом налицо или отсутствует	3. Напряжение мышц передней брюшной стенки всегда выражено, особенно справа. Симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга положительные. Френикус-симптом, как правило, отсутствует
4. Характерный габитус больной, резкая бледность лица, нередко oбморочное состояние, синюшность губ и ногтей	4. Больная находится чаще в состоянии возбуждения (покрасневшее лицо)
5. Лейкоцитоза нет. Картина крови обычная для вторичной анемии	5. Обычно наблюдается лейкоцитоз. Картина красной крови не изменена
6. Матка часто увеличена, задняя часть свода влагалища опущена, выпячена, в ней часто определяется тестоватость или через боковую часть свода пальпируется низко расположенная, малоподвижная, нередко болезненная опухоль	6. Матка и придатки в норме. Свод свободный. Инфильтрат располагается значительно выше, над паховой связкой, и обычно через влагалище трудно достигается и не ограничивает подвижности матки
7. Показатели СОЭ, как при маточной беременности	7. СОЭ увеличена
8. При пункции задней части свода влагалища получают жидкую кровь	8. При пункции задней части свода влагалища кровь отсутствует
9. Наблюдается отхождение децидуальной оболочки	9. Децидуальная оболочка не отходит

При разрыве маточной трубы и массивной кровопотере при трубном аборте большое значение в оказании срочной помощи имеют фактор времени, а также хорошая организация работы, четкость, быстрая реакция и правильно проводимые мероприятия как анестезиологом-реаниматологом, так и акушером-гинекологом. В первую очередь нужно вывести больную из шока и при относительной стабилизации состояния выполнить лапаротомию. При массивной кровопотере нужно быстро выполнить операцию, поэтому удаляют беременную маточную трубу. После остановки кровотечения путем наложения зажимов на маточный конец трубы и мезосалышнкс темп операции может быть более замедленным, и оперирующий врач должен приступить к реинфузии путем забора крови из брюшной полости. Следует помнить, что реинфузия крови возможна только при остром кровотечении, когда кровь не изменена, от момента кровотечения прошло не более 12 ч и нет признаков инфекции. Кровь для реинфузии набирают из брюшной полости, процеживают через 8 слоев стерильной марли и помещают в емкость со 100- 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. После выведения больной из шока можно продолжать операцию. При этом отсекают маточную трубу и зажимы заменяют лигатурами.

Операцию салышнгэктомии производят также при отсутствии массивного внутреннего кровотечения, когда имеются значительные изменения беременной маточной трубы, а также при старой внематочной беременности с наличием деструктивных изменений в маточной трубе. При поражении яичника последний резецируют.

Органосохраняющие операции выполняют при наличии следующих условий: удовлетворительное состояние больной при небольшой кровопотере, а также состояние больной, которое не препятствует при последующей беременности донашиванию плода и родам; желание женщины сохранить репродуктивную функцию. Органосохраняющие операции требуют высокой квалификации хирурга и хорошей хирургической техники.

В некоторых учреждениях при прогрессирующей внематочной беременности и отсутствии большой кровопотери с успехом применяют лапароскопию. При этом используют препараты, которые приводят к резорбции плодного яйца в маточной трубе, не вызывая повреждения ее слизистой оболочки. К таким препаратам относятся метотрексат и стероидные препараты антипрогестеронового действия.

К редким формам внематочной беременности относят интерстициальную трубную, яичниковую, в рудиментарном роге матки и брюшную (первичную и вторичную).

Интерстициальная беременность чаще всего прерывается в сроке после 12-14 нед и до возникшей катастрофы обычно не диагностируется, так как ее течение очень напоминает обычную маточную беременность. Интерстициальная беременность прерывается по типу наружного разрыва маточного отдела трубы, сопровождается выраженным болевым синдромом, наступившим внезапно, потерей сознания, острой массивной кровопотерей. Окончательный диагноз ставят на операционном столе. Геморрагический шок, как правило, сопутствующий этой патологии, требует от гинеколога и анестезиолога-реаниматолога быстрого вмешательства, четких и адекватных мероприятий.

Оперативное вмешательство состоит в иссечении угла беременной матки с маточной трубой и тщательном ушивании раны матки.

Яичниковая беременность встречается очень редко и может локализоваться на поверхности яичника и внутри фолликула.

Прогрессирующая яичниковая беременность почти никогда не диагностируется, а прерывание ее сопровождается внутренним кровотечением различной степени. При помощи традиционных методов обследования можно поставить диагноз нарушенной беременности, а локализацию ее устанавливают путем лапароскопии или чаще во время лапаротомии (с последующим гистологическим исследованием макропрепарата).

Лечить яичниковую беременность можно только хирургическим путем. Объем оперативного вмешательства определяется степенью повреждения яичника (от резекции до полного удаления придатков матки).

Как казуистика встречается беременность в рудиментарном роге матки. Прогрессирующая беременность в рудиментарном роге матки почти никогда не диагностируется Правда, в пользу этого состояния свидетельствуют несоответствие размеров матки и срока беременности, отклонение матки в сторону и наличие опухолевидного образования с перетяжкой между ним и телом матки. Информативными являются данные УЗИ и лапароскопии.

Чаще диагностируется нарушенная беременность в рудиментарном роге матки, причем диагноз обычно устанавливают во время операции, которая предпринимается по поводу внутреннего кровотечения и болевого синдрома.

Операция состоит в удалении рудиментарного рога матки с маточной трубой и наложении швов на боковую стенку матки.

Брюшная беременность, которая может быть первичной или вторичной, встречается крайне редко.

Первичная прогрессирующая беременность практически не диагностируется и протекает клинически по типу нарушенной трубной беременности.

Вторичная брюшная беременность в основном возникает в связи с имплантацией плодного яйца, попавшего в брюшную полость после разрыва маточной трубы или трубного аборта. Чрезвычайно редко брюшная беременность может донашиваться до больших сроков, что представляет огромную опасность для жизни больной. Плод при этом чаще бывает нежизнеспособным, с наличием уродств и пороков развития, хотя описаны случаи, когда во время операции извлекали доношенных жизнеспособных младенцев.

Характерными для вторичной внематочной беременности являются очень болезненные шевеления плода, неправильное положение плода, прощупывание мелких его частей непосредственно под брюшной стенкой, смещение шейки матки в сторону. При УЗИ не прослеживаются стенки матки вокруг плодного пузыря. Следует отметить, что все эти признаки не являются достаточно информативными и правильный диагноз поставить трудно.

Лечение брюшной беременности независимо от ее срока состоит в хирургическом вмешательстве, объем которого определяют только во время операции. Чаще всего плодное яйцо имплантируется на брюшине в маточно-прямокишечном углублении. При брюшной беременности малых сроко'в плодное яйцо удаляют и в области его прикрепления накладывают несколько швов на кровоточащие сосуды. Технически сложной является операция при больших сроках брюшной беременности, когда ворсины хориона внедряются глубоко в окружающие ткани. Объем хирургического вмешательства в этих ситуациях очень большой (иссечение плацентарной площадки после удаления плодного яйца, экстирпация матки, резекция кишки, удаление большого сальника и др.). Для успешного проведения таких операций необходимо участие не только гинеколога, но и хирурга.

Апоплексия (разрыв) яичника сопровождается нарушением целости его ткани и кровотечением в брюшную полость. Встречается у 0,5-2,5% гинекологических больных.

Беременность, менструация, половое возбуждение всегда вызывают гиперемию органов малого таза и могут вызвать апоплексию яичника. Незначительное кровотечение в яичник при разрыве фолликула наблюдается при овуляции и редко сопровождается какими-либо клиническими симптомами. При некоторых нарушениях нейровегетативной и эндокринной систем повышается секреция лютеинизирующего гормона гипофиза, что усиливает физиологическое кровоизлияние в яичник и может привести к его апоплексии. Развитию последней способствуют застойная гиперемия, варикозное расширение или склероз сосудов, а также склеротические изменения в строме яичника. Изменение сосудов и ткани яичника является результатом предшествующего патологического процесса, чаще всего воспаления придатков матки, нередко связанного с аппендицитом. Кровотечение из яичника предшествует образованию гематомы в его тканях, которая вызывает резкую боль, обусловленную повышением внутриовариального давления. Затем может произойти разрыв ткани яичника. Даже при небольшом отверстии (не более 1 см) развивается значительное кровотечение. Кровотечение может начаться из отверстия, оставшегося после предыдущей овуляции. При микроскопическом исследовании выявляют характерные для апоплексии яичника очаги кровоизлияний в его ткани. Наиболее часто они наблюдаются в корковом веществе. Апоплексии яичника предшествуют травма, физическое перенапряжение, бурное или прерванное половое сношение. Однако апоплексия может произойти и в состоянии полного покоя и даже во сне.

Апоплексия яичника может наблюдаться в различные фазы менструального цикла, однако чаще всего это бывает в период овуляции или в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Источником кровотечения является желтое тело или его киста. Не исключена возможность разрыва желтого тела во время беременности.

Апоплексия яичника возникает, как правило, у женщин в возрасте 20-35 лет. Чаще поражается правый яичник. Заболевание сопровождается внутрибрюшным кровотечением и болью. В зависимости от того, какой из симптомов преобладает, выделяют анемическую, болевую и смешанную формы заболевания.

Заболевание начинается остро. Внизу живота внезапно появляется очень сильная боль, которая локализуется, как правило, на стороне поражения. Боль часто иррадиирует в прямую кишку, бедро или поясницу. При осмотре обнаруживают напряжение передней брюшной стенки, резко выраженный симптом раздражения брюшины. При перкуссии в брюшной полости может определяться жидкость. Наличие ее подтверждается также УЗИ. При обильном кровотечении отмечают френикус-симптом, развивается коллапс. Приступ нередко сопровождается тошнотой и рвотой, а также обморочным состоянием. Температура тела остается нормальной.

При влагалищном исследовании при наличии небольшой гематомы пальпируют увеличенный, резко болезненный яичник шаровидной формы и мягкой консистенции. При более сильном кровоизлиянии пальпируют образование, которое напоминает кисту яичника. Матка, как правило, не увеличена. При значительном кровоизлиянии в брюшную полость и раздражении брюшины пальпация матки и ее придатков затруднена. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и осмотра больной. Большую помощь в диагностике оказывают такие методы, как УЗИ, лапароскопия, пункция через заднюю часть свода влагалища.

Анемическую форму апоплексии яичника часто принимают за трубную беременность, болевую - за аппендицит. Окончательный диагноз устанавливают, как правило, на операционном столе.

Апоплексия яичника развивается внезапно, на фоне полного благополучия, чаще в середине менструального цикла. В отличие от трубной беременности, задержки менструации и признаков беременности у больной нет. Наружное кровотечение, как правило, отсутствует, реакция на хорионический гонадотропин отрицательная. В отличие от аппендицита температура тела нормальная или субфебрильная, нарастания лейкоцитоза не отмечается, признаки раздражения брюшины возникают позднее, чем при аппендиците. Апоплексия яичника нередко сочетается с трубной беременностью, острым аппендицитом. Возможна также двусторонняя апоплексия яичников. Поэтому во время операции обязательно производят осмотр обоих яичников, маточных труб и червеобразного отростка. Прогноз при своевременной операции благоприятный.

Лечение оперативное. При значительном кровотечении в неясных случаях показана операция - чревосечение, резекция или ушивание яичника. Яичник следует удалять только при массивном кровоизлиянии. При разрыве желтого тела яичник ушивают, не производя резекцию, иначе беременность прервется.

Перекрут опухолей придатков матки. Чаще всего встречается перекрут ножки опухоли яичника, хотя может произойти перекрут ножки любой опухоли половых органов женщины (фиброматозного узла, маточной трубы и даже неизмененного яичника).

Причины перекрута внутренних половых органов женщины не всегда ясны. Для возникновения перекрута большое значение имеет внезапная остановка вращающегося туловища больной при физической работе, во время танцев, при резком повороте в кровати и др.). Перекрут опухоли может наступить во время беременности и в послеродовой период. •*

Во время перекруга ножки опухоли нарушаются кровообращение, питание опухоли, в результате чего возникают характерные симптомы.

Клиническая картина в значительной степени зависит от быстроты перекрута и его степени. Перекрут может произойти на 180°, 360° и быть многократным. Если перекрут происходит медленно, то вначале нарушается ток крови по тонкостенным, венозным сосудам, а по артериям кровь продолжает поступать, в результате чего в опухоли образуется венозный застой. Опухоль увеличивается в размерах, в ней происходят кровоизлияния, она приобретает темно-красный, а затем коричневый цвет. При прогрессировании перекрута опухоли нарушается также артериальный кровоток и наблюдается некроз опухоли, что приводит к перитониту, если не оказана своевременная помощь.

Для постановки диагноза важным является анамнез с указанием на наличие опухоли придатков матки, боли внизу живота, отдающей в ноги и поясницу. Иногда боль носит приступообразный характер, появляются тошнота, рвота, задержка газов и стула. Появляется беспокойство, во время боли выступает холодный пот, учащается пульс, температура тела вначале нормальная, затем становится субфебрильной. Живот при осмотре вздут, часто определяется выбухание на больной стороне, при пальпации определяются ригидность передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, т.е. возникает картина острого живота.

При бимануальном влагалищном или ректальном исследовании в области придатков матки пальпируется опухолевидное образование шаровидной формы, тугоэластической консистенции, резко болезненное. Придатки с противоположной стороны и матка не изменены. В большинстве случаев бимануальное влагалищное исследование затруднено из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки вследствие раздражения брюшины. Большую помощь в диагностике перекрута опухоли придатков матки оказывают УЗИ и исследование крови в динамике (нарастание лейкоцитоза и сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

Дифференциальный диагноз перекрута ножки опухоли придатков матки нужно проводить с нарушенной внематочной беременностью, острым аппендицитом, кишечной непроходимостью, острым воспалением придатков матки, асцитом, острым многоводием и переполненным мочевым пузырем.

Во всех случаях для дифференциальной диагностики необходимо тщательно собрать анамнез.

При перекруте ножки опухоли придатков нет признаков беременности в отличие от внематочной беременности; отсутствуют также темные кровянистые выделения из влагалища, отрицательная реакция на хорионический гонадотротшн, данные УЗИ указывают на наличие опухоли в области малого таза. Информативной также является пункция через заднюю часть свода влагалища.

Что касается дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, то здесь особое значение приобретает тазовое расположение червеобразного отростка с наличием характерного симптомокомплекса. Заболевание начинается так же, как и обычный аппендицит, но болезненность в правой подвздошной области может отсутствовать. Боль локализуется над лобком и слева от него. Характерны дизурические явления и задержка мочи. Правильной диагностике помогает влагалищное исследование, при котором определяется опухоль придатков матки, а также УЗИ.

При проведении дифференциального диагноза между перекрутом ножки опухоли придатков матки и острой кишечной непроходимоетью следует помнить, что оба этих состояния начинаются внезапно и остро. Боль бывает очень сильной, больная стонет, может наступить шоковое состояние, пульс частый, слабого наполнения, появляется бледность кожи. При острой кишечной непроходимости наблюдаются местный метеоризм, неравномерное вздутие живота, его асимметрия. В результате сокращения мышц кишки удается пропальпировать уплотненный ее участок вследствие невозможности продвижения кишечного содержимого. Газы при этом не отходят, стул отсутствует, бывают тошнота и рвота. Указанные симптомы, а также данные влагалищного исследования и УЗИ, которые исключают опухоль половых органов, помогают поставить правильный диагноз.

Трудности представляет дифференциальная диагностика между заворотом толстой кишки и перекрутом ножки опухоли придатков матки. Чаще всего встречается заворот сигмовидной ободочной кишки, который наступает внезапно, хотя ему иногда предшествуют колика и послабление стула. Основным симптомом заворота сигмовидной ободочной кишки является значительный метеоризм, вначале местный, который соответствует контурам перекрученной и растянутой толстой кишки. Боль напоминает схватки. Отсутствует стул, газы не отходят, рвоты чаще не бывает. Сигмовидная ободочная кишка иногда может самопроизвольно раскрутиться, и наступает выздоровление.

Перекрут ножки опухоли придатков необходимо дифференцировать с острым воспалением внутренних половых органов. Здесь большое значение имеет анамнез с указанием на наличие воспаления половых органов. Кроме того, при влагалищном исследовании воспалительная опухоль локализуется возле угла матки, образуя с ней общий конгломерат плотной консистенции, матка часто ограничена в подвижности или совсем неподвижна, болезненна.

Перекрученная ножка опухоли яичника имеет более правильную форму, четкие контуры, тугоэластическую консистенцию.

При остром животе на почве острого воспаления придатков матки отмечаются высокая температура тела, высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в то время как в начальной стадии перекрута ножки опухоли яичника обычно не бывает. Более точную информацию дает УЗИ.

При проведении дифференциального диагноза между перекрутом ножки опухоли яичника и почечной коликой следует учитывать наличие почечнокаменной болезни и пиелонефрита. Для почечной колики характерен следующий симптомокомплекс: острая боль, которая сначала появляется в области поясницы, а затем распространяется кпереди по ходу мочеточников, отдает в наружные половые органы, иногда сопровождается позывами к мочеиспусканию. Симптом Пастернацкого положительный, при исследовании первой порции мочи можно обнаружить свежие эритроциты, а затем - выщелоченные (при мочекаменной болезни) и лейкоциты (при пиелонефрите). Подтверждают диагноз данные УЗИ.

Пере крут ножки большой опухоли яичника иногда приходится дифференцировать с асцитом или многоводием при беременности.

При асците характерно притупление перкуторного звука, которое перемещается в зависимости от положения тела больной. При опухолях живот имеет более круглую форму, при асците он распластан.

При беременности имеются признаки, характеризующие беременность, прослушивается сердцебиение плода. Перекрут ножки опухоли яичника надо отличать от переполненного мочевого пузыря. Поэтому влагалищное исследование необходимо проводить только после опорожнения мочевого пузыря при помощи катетера.

Перекрут ножки опухоли придатков матки представляет большую опасность для жизни больной. При подозрении на это состояние больная должна быть срочно госпитализирована, а при подтверждении диагноза немедленно оперирована. Операция заключается в чревосечении и удалении перекрученной опухоли. Не рекомендуют раскручивать ножку опухоли во избежание эмболии и распространения инфекции.

При перекручивании придатков матки (маточной трубы или маточной трубы вместе с яичником) наблюдается та же симптоматика, что и при перекруге опухоли яичника. Наблюдается картина острого живота, которая вынуждает к срочному хирургическому вмешательству.

Некроз фиброматозного узла. Частота некроза при фибромиомах матки, по данным литературы, составляет до 7% (Е.М.Вихляева, Л.Н.Василевская, 1981; И.С.Сидорова, 1985, и др.). Некроз происходит в результате нарушения кровоснабжения опухоли в связи с перекрутом, перегибом, сдавлением фиброматозных узлов. У женщин при беременности некроз фиброматозного узла возникает вследствие нарушения гемодинамических процессов. При этом происходит снижение кровотока в матке, особенно в интерстициальных узлах, повышается сосудистый тонус, в основном мелких сосудов, наступает затруднение венозного оттока, снижается скорость кровенаполнения артериального и венозного русла сосудов опухоли матки. В фиброматозных узлах отмечаются дистрофические процессы: отек, очаги некроза, гиалинового перерождения, дегенерация, кровоизлияние. Они возникают как в результате перекрута узла, так и вследствие венозного застоя, множественного тромбообразования в межмышечных узлах опухоли матки. Этому способствуют рост и увеличение матки при беременности.

Различают сухой, влажный и красный типы некроза фиброматозного узла. При сухом некрозе процесс развивается медленно, постепенно образуется сморщенная некротизированная ткань с пещеристыми полостями. При влажном некрозе происходит омертвение ткани с образованием различного размера кистовидных полостей. При красном некрозе обычно отмечается нарушение кровообращения в капсуле опухоли и по периферии, и некротизированная ткань приобретает красный цвет.

Вначале некроз протекает асептично, затем присоединяется инфекция, которая проникает гематогенным или лимфогенным путем. Присоединение инфекции чревато развитием перитонита.

Некроз фиброматозного узла сопровождается острой болью в животе, высокой температурой тела, повышением лейкоцитоза. При влагалищном исследовании выявляется фибромиома матки, один из узлов которой резко болезненный. Данные УЗИ позволяют уточнить диагноз в сомнительных случаях.

Лечение больных с некрозом фиброматозного узла проводят только в стационаре. Тактика лечения определяется возрастом больной. Во всех случаях показано хирургическое вмешательство. Женщинам в возрасте старше 40 лет, особенно рожавшим, показаны операция экстирпации матки с маточными трубами, дренирование брюшной полости и антибактериальная терапия в послеоперационный период. В редких случаях, когда имеется некроз субсерозного фиброматозного узла на тонком основании, у женщин, которые заинтересованы в последующей беременности, допустимы консервативная миомэктомия с дренированием брюшной полости и антибактериальная терапия после операции.

Если некроз фиброматозного узла наступил во время беременности, то лечение начинают с консервативных методов (спазмолитические, улучшающие реологические свойства крови, токолитические препараты в сочетании с антибактериальной терапией и десенсибилизирующими средствами (И.С.Сидорова, 1985). При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 2-3 дней показано хирургическое лечение. Консервативную миомэктомию выполняют только при наличии субсерозных узлов. Если во время операции обнаружено нарушение кровоснабжения интрамуральных фиброматозных узлов, то показано удаление беременной матки. В послеоперационный период после энуклеации фиброматозных узлов показана интенсивная токолитическая терапия и лечение, направленное на предупреждение инфекционных осложнений.

Перфорация матки чаще всего происходит при искусственном аборте, но может возникнуть и при удалении остатков плодного яйца в случае самопроизвольного или криминального аборта, во время диагностического выскабливания слизистой оболочки полости матки, гистероскопии, при введении внутриматочных контрацептивов.

Перфорация матки может наступить на любом этапе операции: при зондировании, во время расширения шеечного канала, при опорожнении полости матки. Перфорация может быть неосложненной, без повреждения соседних органов, и осложненной, с травмированием кишечника, мочевого пузыря, сальника, придатков матки и др.

Самым редким и легким является повреждение стенок матки во время зондирования, так как оно не сопровождается внутренним кровотечением и ранением смежных органов. Чаще матка травмируется при расширении шейки матки, и перфорационное отверстие обычно локализуется в надвлагалищной части шейки матки, перешейке и нижнем сегменте матки. При этой локализации перфорации чаще наблюдается внутреннее кровотечение или гематома между листками широкой связки матки. Перфорации расширителями Гегара способствует резкий перегиб тела матки кпереди или кзади.

Наиболее частые и опасные виды перфорации матки возникают во время неправильных манипуляций кюреткой и абортцангом. В этих случаях перфорационное отверстие располагается в верхних отделах матки и рана может иметь различные размеры, особенно, если осложнение своевременно не распознано и врач продолжает проводить дальнейшие манипуляции.

Перфорацию матки можно заподозрить, если инструмент внезапно уходит на большую глубину в брюшную полость, не встречая сопротивления со стороны стенок матки. В этом случае необходимо приостановить манипуляцию и, не извлекая инструмента из матки, попытаться прощупать конец его через брюшную стенку. Бывают случаи нераспознанной перфорации матки во время операции. При этом установлению диагноза помогает динамическое наблюдение за больной после операции выскабливания слизистой оболочки полости матки. Признаки внутреннего кровотечения или перитонеальные симптомы являются основанием для соответствующего обследования и постановки правильного диагноза.

При установленном диагнозе перфорации матки во всех случаях показано чревосечение, объем которого зависит от размеров перфорационного отверстия.

Если размер перфорационного отверстия небольшой, то через него производят выскабливание слизистой оболочки полости матки, затем иссекают края перфорационной раны и послойно ушивают ее края. При наличии больших или множественных повреждений стенки матки, особенно с образованием гематом в околоматочной клетчатке, производят надвлагалищную ампутацию матки или даже ее экстирпацию. Если одновременно с перфорацией матки обнаруживается травма смежных органов (мочевого пузыря, кишки), то необходимо прибегнуть к помощи соответствующих специалистов, которые владеют техникой операции на поврежденных органах.

Необходимо отметить, что перфорация матки может быть обусловлена ВМК. Такое осложнение возможно во время введения ВМК или происходит в отдаленный период спонтанно.

Диагноз перфорации матки при введении контрацептива установить трудно. Подозрением на перфорацию является резкая боль, которая возникла во время введения ВМК или же сильная схваткообразная боль внизу живота, не прекращающаяся после введения ВМК на протяжении нескольких дней. Вторичную или запоздалую перфорацию матки можно заподозрить, если после введения ВМК спустя длительный период времени отмечается постоянная нерезкая боль в нижних отделах живота, отсутствует нить во влагалище. Характерные признаки внутреннего кровотечения появляются нечасто, симптомы раздражения брюшины могут наблюдаться, но возникают поздно, при влагалищном исследовании нет четкой картины, которая характеризует перфорацию. В этих случаях неоценимую информацию дают УЗИ, гистеро- и лапароскопия.

После постановки диагноза перфорации матки и внедрения ВМС за ее пределы показано хирургическое вмешательство. Во время операции удаляют ВМС, тщательно осматривают матку и если нет выраженных воспалительных изменений в миометрии, то орган сохраняют. При обнаружении некротических и воспалительных изменений в миометрии, наличии пролежней ставят вопрос об удалении матки.