Глава 37
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ГЕМОТРАНСФУЗИИ И ПРИМЕНЕНИЯ КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИХ РАСТВОРОВ
Для решения проблемы лечения массивных кровопотерь, возникающих в практике акушера-гинеколога, а также при проведении трансфузионной терапии, при гиповолемическом шоке, острых и хронических воспалительных процессах половой сферы женщины, при оперативных вмешательствах и септических состояниях имеется достаточный арсенал препаратов. Они делятся на:
а) гемодинамические кровезаменители, к которым относятся препараты крахмала (рефортан, стабизол), декстрана (полиглюкин, реополиглюкин), производные желатина (желатиноль);
б) дезинтоксикационные растворы, включающие производные поливинилпирролидона и низкомолекулярного поливинилового спирта (полидез);
в) регуляторы водно-солевого обмена и КОС, к которым относятся группа сложных электролитных растворов (изотонический раствор натрия хлорида, растворы калия, магния, кальция, Рингера, Дарроу, Гартманна, лактасол и др.), осмотические диуретики (маннитол, сорбитол), сорбит, глицерин;
г) консервированная кровь и препараты крови.
К коллоидным растворам относятся препараты декстрана и крахмала: полиглюкин - 6% раствор декстрана со средней молекулярной массой 60 000 - 80 000. Обладает выраженным гемодинамическим свойством, стойко повышает ОЦП и стабилизирует систему' микроциркуляции. Полиглюкин длительно задерживается в сосудистом русле; через 4 ч после введения сохраняется около 50% препарата; реополиглкжин - 10% раствор декстрана со средней молекулярной массой 30 000 - 40 000. Препарат быстро увеличивает ОЦП, повышает и улучшает как макро-, так и микроциркуляцию крови в сосудистом русле. Обладает гемодилютантными, дезагрегационными свойствами. Эти препараты являются ценными заменителями плазмы крови, быстро повышают ОЦК, улучшают реологические свойства крови, ликвидируют стаз и агрегацию форменных элементов крови, улучшают периферический кровоток и приводят к редепонированию крови, оказывают детоксикационное действие. Средняя доза полиглюкина и реополиглюкина - 500-800 мл.
К этой же группе относятся такие препараты, как рондекс - 6% раствор среднемолекулярного декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида; реополиглюкин с глюкозой - 10% раствор низкомолекулярного декстрана с добавлением глюкозы. Они уменьшают вязкость крови, улучшают реологические свойства, способствуют восстановлению микроциркуляции, предупреждают агрегацию форменных элементов крови. Средняя доза - 600-700 мл. Необходимо помнить, что 100 мл кровезаменителя содержат 5 г глюкозы, поэтому следует добавлять адекватные дозы инсулина.
Реоглюман - 10% раствор декстрана с добавлением 5% маннита в изотоническом растворе натрия хлорида. Кровезаменитель оказывает полифункциональное действие: уменьшает вязкость крови, способствует восстановлению микроциркуляции, ликвидирует агрегацию форменных элементов крови, обладает детоксикационным, мочегонным и гемодинамическим свойствами. Не следует вводить реоглюман при выраженной гемодилюции (гематокритное число ниже 0,25), нарушенной фильтрационной способности почек. Средняя доза реоглюмана - 400 мл. Полифер является модификацией полиглюкина, в котором имеется железо, что обеспечивает ускоренный гемопоэз.
Полидез - низкомолекулярный поливиниловый спирт с молекулярной массой 10 000 ± 2000. Обладает хорошим детоксикационным свойством; от 60 до 80% препарата выводится с мочой в первые сутки после введения. Доза препарата составляет 250-1000 мл в сутки.
Желатиноль (производное желатина) дает невыраженный эффект гемодилюции, снижает вязкость крови, легко элиминируется почками. Широко используется в гинекологической практике при гиповолемических состояниях и для детоксикации при пельвиоперитонитах. Средняя доза - 500-1000 мл.
Гемодез - 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона. Не рекомендуют вводить более 400 мл, так как возможны признаки передозировки, противопоказан при анурии и тромбоэмболии, обладает детоксикационным свойством.
Следует помнить, что после введения гемодеза может развиваться так называемая декстрановая почка. При применении низкомолекулярного декстрана вследствие его высокой вязкости моча также становится вязкой, в результате чего в канальцах почек нарушается ее пассаж, что ведет к развитию анурии и почечной недостаточности.
Рефортан, стабизол представляют собой 6% коллоидные растворы гидроксиэтилкрахмала с нормальной осмолярностью - 300 моем/л. Его широко применяют для лечения и профилактики гиповолемии, шока различного генеза. Режим введения устанавливают с учетом степени гиповолемии. Средняя суточная доза составляет 15-20 мг/кг. Так, при гиповолемическом шоке можно вводить до 1500 мл раствора. Для гемодилюционной терапии применяют 500 мл 6% раствора со скоростью введения 85-125 мл/ч. При введении рефортана и стабизола отмечается значительно меньше осложнений, чем при введении производных декстранов поливинилпирролидона.
Наряду с вышеназванными препаратами для трансфузионной терапии широко применяют кристаллоидные растворы: изотонический раствор натрия хлорида, растворы Рингера, Рингера-Локка, лактатный раствор Рингера, лактасол, гельмисол и др. Эти препараты являются необходимым компонентом при лечении гиповолемического шока. Они ликвидируют дефицит внеклеточной жидкости, уменьшают вязкость крови, способствуют увеличению скорости кровотока и регулируют электролитный баланс крови.
Консервированная донорская кровь представляет собой цельную кровь с добавлением антикоагулянта, который предотвращает ее свертывание. В настоящее время применение консервированной крови сократилось, так как существуют препараты высокого гемодинамического действия, способные корригировать водно-солевые изменения. Трансфузия крови является трансплантацией живой ткани, что обусловливает ответную иммунную реакцию организма. С увеличением срока хранения в крови происходят метаболические изменения, которые ведут к цитратной интоксикации, гиперкалиемии. После массивных переливаний крови может возникать респираторный дистресс-синдром. Осложнения развиваются в связи с ошибками, допущенными при определении группы крови, перенесенными инфекционными заболеваниями, междонорской несовместимостью. Даже при совместимости крови донора и реципиента по системам ABO, Ph и hR не исключается возможность развития гемотрансфузионных реакций по другим факторам эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. При массивных гемотрансфузиях (свыше 2500-3000 мл за сутки) может развиваться такое осложнение, как синдром гомологичной крови. Влияние низкой температуры консервированной крови, снижение рН, гиперкалиемия, гипокальциемия, цитратная интоксикация, агрегация форменных элементов, микротромбозы и секвестрация крови обусловливают развитие стойкой артериальной гипотензии, аритмии, тахикардии, фибрилляции желудочков и остановку сердца. Кроме этих нарушений, может развиться ПОН.
Исхода из вышесказанного, к переливанию крови следует относиться с большой осторожностью и соблюдать следующие правила:
1) переливать кровь только одногруппную, совместимую по АВО и резус-фактору;
2) переливать кровь не более чем 3-дневного срока хранения;
3) подогревать кровь до 37°С;
4) на каждые 500 мл донорской крови вводить 10 мл 10% раствоpa кальция хлорида, 25 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната, 2 мл 1% раствора викасола, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10Q мл 20% раствора глюкозы с 5 ЕД инсулина;
5) трансфузию крови сочетать с вливанием кровезаменителя в режиме управляемой гемодилюции, не превышающей 30% ОЦК.
Ввиду отрицательного влияния на организм цельной крови ее все реже используют в трансфузионной терапии. Предпочтение отдают компонентам крови. Эритроцитная масса представляет собой основной компонент крови. По сравнению с обычной кровью она содержит в 1,5-2 раза больше эритроцитов, гематокритное число равно 0,6-0,7. Трансфузия эритроцитной массы предпочтительнее, чем цельной донорской крови, поскольку при этом снижается число иммунологических осложнений. Эритроцитную массу следует разбавлять реологически ; ктивными плазмозаменителями в соотношении 1:2 или 1:3. Эритрс цитнуар массу переливают при резко выраженной анемии (содерэ сание гемоглобина менее 80 г/л). Отмытые нативные или размвю<жеивыетэритроциты переливают в случаях выраженной сенсивил [зашш плазменными факторами.
Плазма - компот, содержащий: воды - 90%, белков - 8%, органических ииеорганических веществ - 2%. Плазму крови используют при гипопротеинемии, интоксикациях и коагулопатиях. Суточная доза V 250-750 мл. Сухая плазма обладает всеми свойствами нативной плазмы. Переливание плазмы крови требует учета принадлежности. Замороженная плазма содержит все факторы свертывания в нормальных концентрациях и используется для лечения коагулопатий.
Тромбоцитная масса - это взвесь тромбоцитов в плазме крови. Ее вводят при тромбоцитопениях или для поддержания числа тромбоцитов на уровне 50-70x109/л.
Из донорской крови изготавливают такие препараты, как альбумин, протеин и др. Раствор альбумина имеет высокую коллоидно-онкотическую активность, благодаря чему обеспечивает перемещение жидкости из интерстициального пространства во внутрисосудистое русло. Переливают альбумин в количестве 200-400 мл.
При острой хронической гиповолемии, для коррекции диспротеинемии альбумин вводят в виде 5%, 10% и 20% растворов. При гиповолемическом шоке вследствие высокой проницаемости капилляров альбумин быстро уходит в интерстициальное пространство и « может вызывать интерстициальный отек легких.
Протеин - изотонический раствор пастеризованных белков плазмы (80% альбумина и 20% глобулинов). По коллоидной осмотической характеристике протеин близок к нативной плазме, за счет чего увеличивает ОЦП и улучшает реологические свойства крови.
В редких случаях в гинекологической практике прибегают к прямому переливанию крови. При этом следует соблюдать все правила переливания крови.
При кровопотере следует учитывать тот факт, что организм более чувствителен к потере плазмы, чем к потере эритроцитов. Потеря 30% плазмы от начального объема ОЦП может привести к летальному исходу.
Переливание консервированной крови приводит к возникновению цитратной интоксикации, гиперкалиемий,- а синдром разведения - к снижению количества факторов свертывания крови и тромбоцитов. Плазменные нестабильные факторы свертывания V (проакцелерин) и VII (проконвертин) имеют короткое время полужизни, выраженный их дефицит наблюдается через 48 ч хранения донорской крови. Гемостатическая активность тромбоцитов резко снижается через несколько часов хранения донорской крови.
По данным гемостазиограммы, у реципиента отмечается удлинение протромбинового, активированного частичного тррмбопластинового и тромбинового времени, при умеренном снижении уровня фибриногена и тромбоцитов наблюдается повышение содержания продуктов деградации фибриногена.
Вследствие этого в клинике кровотечений отмечается диффузность кровоточивости из хирургических ран и мест уколов. Поэтому при проведении инфузионной терапии следует придерживаться принципов предупреждения и лечения возможных осложнений: синдрома гемодилюционной коагулопатии, геморрагии, гипоксии вследствие снижения кислородно-транспортной функции крови, сердечно-легочной недостаточности ввиду отсутствия необходимых количеств инфузионно-трансфузионных средств без учета их коагуляционного действия и объема кровопотери.
Известно, что кровотечение в гинекологической практике занимает большой удельный вес среди причин смертности (нарушенная внематочная беременность, кровотечение во время оперативных вмешательств по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований гениталий и др.).
Многие годы проблема решалась за счет применения донорской крови, но донорская кровь оказывает отрицательное действие, поэтому на данном этапе обозначились три основные пути решения проблемы профилактики и лечения кровопотери: 1) предоперационная заготовка крови; 2) управляемая гемодилюция; 3) интраоперационная реинфузия крови.
Особенностью гинекологических кровотечений (при нарушенной внематочной беременности) является их массивность, что приводит к развитию острого дефицита ОЦК, нарушениям сердечной деятельности, анемической и циркуляторной гипоксии и гемокоагуляционным изменениям. На этом фоне часто возникают генерализованные кровотечения - при одновременном развитии ДВС-синдрома. Это неизбежно ведет к гипофибриногенемии, вторичному фибринолизу.
Успех лечения зависит от своевременного и качественного проведения инфузионно-трансфузионной терапии. Для определения степени кровопотери пользуются формулой Нельсона:
Инфузионно-трансфузионная терапия заключается в следующем:
1. Восстановление системной гемодинамики. Предпочтение отдают растворам гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол), которые назначают из расчета 15-20 мл/кг (от 500 до 1500 мл), декстрана - не более 400 мл.
2. Использование ингибиторов протеаз в целях подавления избыточного фибринолиза (контрикал, трасилол, гордокс из расчета не менее 10 мг/кг).
3. Применение гепарина в стадии гиперкоагуляции, но если она пропущена, то препарат не должен применяться.
4. Проведение заместительной трансфузии путем введения свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы не более чем 3- дневного срока консервации, белковых препаратов крови.
5. Стимуляция сосудистого тромбоцитарного звена гемостаза (дицинон, этамзилат, аденозинтрифосфорная кислота).
6. Введение транэксановой кислоты по 500-750 мг. Транэксановая кислота показана при кровотечении на фоне усиленного фибринолиза. Препарат ингибирует действия активного плазмина и плазминогена, в силу чего и происходит гемостатическое действие при повышенном фибринолизе, одновременно обладает противоаллергическим и противовоспалительным свойствами за счет подавления образований кининов и других пептидов.
При генерализованном фибринолизе раствор вводят внутривенно по 15 мг/кг в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы каждые 8 ч со скоростью 1 мл/мин.
Причиной летальных исходов является развитие ПОН. В патогенезе ПОН играют важную роль нарушения процессов макроциркуляции за счет снижения ОЦК, уменьшения венозного возврата, снижения МОС, повышения сосудистого сопротивления и снижения перфузии органов и тканей.
Нарушения в микроциркуляторном звене приводят к: изменениям гемореологических свойств крови в виде повышения ее вязкости, развитию гиперкоагуляции - первая стадия ДВС-синдрома, агрегации тромбоцитов и других форменных элементов крови, повышению проницаемости сосудов.
Вторым методом борьбы с кровотечениями является использование современных способов восполнения кровопотери и профилактики кровотечений у женщин из групп высокого риска.
Больным, которым предстоят оперативные вмешательства на половых органах, необходимо проводить предоперационную заготовку компонентов крови. Следует отдавать предпочтение заготовке эритроцитной массы в количестве от 200-300 мл за 2-7 дней до операции за одну или две эксфузии. Возмещение осуществляют коллоидными и кристаллоидными растворами 1:1. Эритроцитную массу хранят при температуре 4°С.
Бесспорно, что не в каждом случае возможна заготовка эритроцитной массы. Она противопоказана при анемии (уровень гемоглобина ниже 80 г/л, гематокритное число менее 0,3, содержание эритроцитов 2,5хЮ12/л).
Для качественного проведения трансфузий во время оперативных вмешательств, особенно плановых, следует прибегать к нормоволемической и гиперволемической гемодилюции. После введения в наркоз проводят эксфузию крови в количестве 500-800 мл с одновременным замещением плазмозамещающими растворами в равном объеме (рефортан, стабизол или другие коллоидные растворы).
Заготовленную таким образом кровь реинфузируют после достижения хирургического гемостаза.
В последнее время в хирургической практике ведущее место занимает аутотрансфузия крови в целях возмещения кровопотери.
С появлением в 60-х годах сепараторов крови начался новый этап реинфузии. Кровь из операционной раны аспирируют с помощью стерильного насоса в специальную емкость, где она смешивается с антикоагулянтом, затем поступает в сепаратор и во время вращения промывается в изотоническом растворе натрия хлорида; происходит гемоконцентрация, конечным продуктом является эритроцитарная взвесь с гематокритным числом 0,6. Данный метод перспективен у больных с редкой группой крови, отягощенными аллергологическим, гемотрансфузионным анамнезами, при различных видах операций (гистерэктомия), нарушенной внематочной беременности.
При современном сепарировании даже наличие в крови содержимого кист, йода, спирта, фурацилина не является противопоказанием к аутогемотрансфузии. Аутогемотрансфузия не показана при нарушении целости кишечника с попаданием кишечного содержимого и гноя в брюшную полость.
Высокая эффективность, простота выполнения, отсутствие осложнений открывают методу интраоперационной реинфузии крови широкие перспективы.
Не следует забывать, что в послеоперационный период при наличии массивной кровопотери надо продолжать трансфузионную терапию. При этом необходимо отдавать предпочтение препаратам гидроксиэтилкрахмала (6% раствор рефортана или стабизола). Эти препараты способствуют газотранспортной функции крови благодаря увеличению ОЦК, возрастанию скорости циркуляции эритроцитов в сосудистом русле. Целесообразно включение в инфузионную программу растворов глюкозы (10% или 20%), что позволяет потенцировать гемодинамический эффект.
Для коррекции онкотического давления необходима трансфузия свежезамороженной плазмы крови в дозе не менее 15 мл/кг. Введение плазмы крови не позволяет купировать нарушение гемокоагуляции. Для этого следует использовать ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс не менее 10 000 ЕД/ч. Следует учитывать, что эффективность терапии состояний, связанных с фибринолизом, не всегда достаточная. Поэтому при фибринолизе необходимо включение в программу лечения препаратов, блокирующих действие плазмина, например, транэксановой кислоты в дозе 500-750 мг. Эти препараты блокируют рецепторы плазмина и плазминогена, чем препятствуют фиксации к фибрину, что и предотвращает деградацию фибриногена.
Одновременно необходимо поддерживать уровень гемоглобина (не ниже 80 г/л), гематокритное число (не менее 0,25), вводить плазму крови из расчета 15 мл/кг или белковые препараты крови (альбумин, протеин).
Нормальная микроциркуляция осуществляется при введении дезагрегантов - трентала, аспизола, АТФ; при необходимости проводят коррекцию глобулярного объема путем введения эритроцитной массы не более чем 3-дневного срока хранения.
При наличии ПОН следует отдавать предпочтение дискретным методам лечения - плазмаферезу, при котором эксфузируется не менее 70% ОЦК с возмещением свежезамороженной плазмой крови или препаратами гидроксиэтилкрахмала - рефортаном, стабизолом.
Снижение летальности возможно только при включении в программу лечения щадящих методов детоксикации: плазмафереза, гемодиафильтрации и гемодиализа.