Глава 16

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

Необходимость адекватного обезболивания родов обусловлена тем, что родовой акт, как правило, сопровождается интенсивными болевыми ощущениями. При этом наблюдается постоянная боль в пояснично-крестцовой области, которая обостряется при схватках. Особенно выражен болевой синдром при тазовом предлежании плода, некоторых аномалиях родовой деятельности.

При выборе вида анестезии и медикаментозных средств для обезболивания анестезиолог должен исходить из следующих основных положений: 1) применяемые средства должны дать строго избирательный аналгезирующий эффект, без выраженного наркотического действия; 2) обезболивание не должно угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательное воздействие на плод и новорожденного; 3) метод должен быть легко управляемым и доступным в любых условиях.

При обезболивании родов нужно учитывать, что в начале первого периода сокращения матки при спонтанных родах малоболезненны, а применение наркотических анальгетиков, общих анестетиков и блокада чувствительных путей, идущих от миометрия, могут ослабить интенсивность и частоту сокращений матки. В дальнейшем, когда возникают выраженные болевые ощущения, недостаточное обезболивание приводит к истощению роженицы и к ослаблению, в конечном итоге, родовой деятельности.

Обезболивание родов на фоне психопрофилактической подготовки проводят при наличии выраженных болевых ощущений, беспокойном поведении роженицы, развитии регулярных схваток и при отсутствии противопоказаний к нему (внутриутробная асфиксия плода, поперечное положение плода, предлежание плаценты, возможный разрыв матки).

В первой половине периода раскрытия (начало раскрытия шейки матки) можно применять промедол — 10—20 мг, анальгин — 0,5—1 г (1—2 мл 50 % раствора), дроперидол — 2,5—5 мг (1—2 мл), сибазон — 10—20 мг на фоне введения спазмолитических средств (2 мл 2 % раствора но-шпы, 5 мл баралгина) с интервалами 2,5—3 ч. Сибазон и дроперидол снимают ощущение тревоги, чувство страха, психоэмоциональную напряженность. Можно использовать электроанестезию и акупунктурную аналгезию.

Во второй половине периода раскрытия (начиная с раскрытия на 3—4 см до полного раскрытия шейки матки) применяют аутоаналгезию смесью закиси азота с кислородом в соотношении 1 : 1,2: 1, 3 : 1, трихлорэтиленом в концентрации 0,4—0,5 об%.

Чаще всего применяют закись азота, которую ингалируют наркозным аппаратом НАПТ1-2 путем непрерывкой или прерывистой подачи. Перед этим обучают роженицу методике аутоаналгезии, рассказывают о необходимости, полезности и безопасности процедуры.

При проведении прерывистой аутоаналгезии важно, чтобы роженица начала вдыхать наркотическую смесь до начала схватки. Если вдыхание начинать во время схватки, аналгезирующий эффект не успевает проявляться, так как для его достижения необходимо 2—3 мин. Для овладения методикой аутоаналгезии в течение нескольких схваток роженице подсказывают, когда следует вдыхать смесь. В это время подбирают оптимальную концентрацию закиси азота, которая не должна быть выше 50—-65 %, так как более высокие концентрации могут вызвать выключение сознания, что затруднит контакт с роженицей и возможность самоконтроля. Для предупреждения возбуждения, которое может возникнуть во время наркоза, внутривенно вводят 2,5—5 мг дроперидола или 10 мг сибазона. При непрерывной аналгезии следует использовать смесь закиси азота с кислородом в соотношении 1:1 до появления у роженицы дремотного состояния. В этих случаях сила схваток, как правило, не ослабевает, на высоте их сохраняется умеренная гипервентиляция. В случаях, когда указанными концентрациями закиси азота не удается добиться достаточной аналгезии, наркоз дополняют трихлорэтиленом или метоксифлураном. Учитывая кумулятивные свойства трихлорэтилена и его способность вызывать депрессию плода при длительной ингаляции, препарат применяют с перерывами, не дольше 2—3 ч. Оптимальным является сочетание 50—65 % закиси азота с 0,3—0,5 об% трихлорзтилена. Его нельзя рекомендовать при тяжелых гестозах беременных и нарушении функции паренхиматозных органов.

Аутоаналгезию продолжают да полного раскрытия шейки матки.

В период изгнания проведение аутоаналгезии затруднено, так как роженица должна активно участвовать в родовом акте. Возможны следующие 2 варианта анестезиологической тактики в этот период:

1) ингаляцию закиси азота прекращают, и период изгнания протекает на фоне остаточной аналгезии и нейроплегии;

2) при беспокойном поведении роженицы, выраженном болевом синдроме допустима ингаляция смеси закиси азота с кислородом (1:1) и в промежутках между потугами. Такая концентрация анестетика не вызывает угнетения родовой деятельности и депрессии плода.

Крайне редко для обезболивания в родах применяют фторотан, что связано с его релаксирующим влиянием на матку, легким проникновением через плацентарный барьер, угнетением родовой деятельности и угнетающим воздействием на плод. Его используют в концентрации 0,5—1 об% после введения атропина сульфата. Концентрацию анестетика снижают до 0,3—0,5 об% при сочетании его с закисью азота.

Показания к применению фторотана: поздний гестоз в форме преэклампсии и эклампсии, гипертоническая болезнь в стадии криза, бронхиальная астма, выраженный гипертонус матки с угрозой разрыва, неполноценный рубец после кесарева сечения. При использовании фторотана следует помнить о необходимости профилактики возможных осложнений (атония матки и кровотечение, глубокая депрессия плода, ослабление родовой деятельности), а при их развитии — принимать меры по их устранению!

Абсолютно противопоказан фторотан при слабой родовой деятельности, утомлении роженицы, признаках внутриутробной асфиксии плода, при его недоношенности.

Следует помнить об опасности одновременного назначения трихлорэтилена и окситоцина, вазопрессина, трихлорэтилена, фторотана, адреномиметических и ганглиоблокирующих средств.

Обезболивание при аномалиях родовой деятельности

При утомлении, слабости и дискоординации родовой деятельности целесообразно применить лечебный акушерский наркоз, который должен обеспечить отдых и восстановление родовой деятельности. При аномально протекающих схватках следует кратковременно углубить наркоз до стадии III, после чего иногда даже без стимуляции восстанавливаются полноценные и координированные схватки. В этих целях внутривенно вводят натрия оксибугарат, предион или кетамин. Противопоказаниями к применению предиона являются тромбофлебит и вероятность большой кровопотери.

Натрия оксибутират в дозе 50—100 мг/кг особенно показан при тахикардии или артериальной гипотензии у роженицы, так как он вызывает урежение пульса и нормализацию АД. При гипертензии используют предион в дозе 5—10 мг/кг. Препарат показан также роженицам с пороками сердца, с явлениями застоя в малом круге кровообращения, так как он уменьшает давление в легочной артерии.

Поскольку аналгезирующее действие натрия оксибутирата и предиона слабо выражено, для обеспечения достаточного обезболивания их дозу следует увеличивать до достижения III стадии наркоза. В этот период могут наблюдаться угнетение дыхания, западение языка.

Перед началом проведения наркоза убирают подушку из-под головы роженицы и на время наркоза поворачивают роженицу на бок. Это мероприятие уменьшает опасность падения сердечной деятельности, которая возникает в положении на спине вследствие сдавления нижней полой вены маткой.

Эффективным методом обезболивания в родах является продленная эпидуральная анестезия. Поясничная эпидуральная анестезия оказывает благоприятное влияние на сократительную функцию матки, облегчает раскрытие шейки матки. В период раскрытия для устранения болевых импульсов, исходящих из матки, блокируют XI, ХП грудные и I поясничный сегменты (верхний люмбальный блок). В период изгнания болевые ощущения связаны также с давлением предлежащей части плода на стенки влагалища и тазового дна. Они снимаются при блокаде крестцовых сегментов. Это достигается переводом роженицы в положение Фаулера, Таким образом, используя блокаду различных сегментов спинного мозга, можно по показаниям добиться эффективного обезболивания родов. Блокада верхних поясничных сегментов гарантирует сохранение самостоятельных потуг и показана во всех случаях, когда предполагается самопроизвольное родоразрешение. Она особенно целесообразна при гипертензивном синдроме, так как, блокируя симпатические ганглии, дает заметный гипотензивный эффект. Блокада крестцовых сегментов является методом выбора у рожениц с тяжелыми потугами, которые необходимо выключить для наложения акушерских щипцов или проведения других болезненных лечебных манипуляций.

При проведении продленной эпидуральной анестезии роженице необходимо обеспечить внутривенное введение жидкости, что уменьшает опасность развития гипотензии. Для ускорения родоразрешения внутривенно вводят 5 ЕД окситоцина.

Техника выполнения эпидуральной блокады у роженицы имеет некоторые особенности. В отличие от других пациентов роженицу необходимо уложить на бок после введения анестетика в перидуральное пространство во избежание развития эффекта сдавливания маткой нижней полой вены.

При развитии гипотензии необходимо опустить головной конец кровати и начать ингаляцию кислорода. При отсутствии эффекта вводят внутривенно 500 мл плазмозаменителей и 5—10 мг эфедрина гидрохлорида. Если катетер введен глубже чем на 2—3 см, может возникнуть односторонняя блокада. В таких случаях для достижения адекватной анестезии нужно уложить больную на тот бок, где анестезия отсутствует.

Продленная эпидуральная анестезия является самым эффективным методом обезболивания родов. Она может быть проведена любой роженице в случае, когда не удается достичь адекватного обезболивания при использовании общепринятых методов анестезии. Этот метод особенно показан при дискоординации родовой деятельности, повышении АД во время родов у женщин, страдавших заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при ягодичном предлежании плода, многоплодной беременности. Эпидуральная анестезия является методом выбора в случаях родоразрешения при помощи акушерских щипцов, операции кесарева сечения. Она показана при нефропатии, мучительной боли, отдающей в поясничную область и крестец и сохраняющейся в период между схватками. Противопоказаниями к эпидуральной анестезии являются гиповолемия и дегидратация. Среди осложнений и побочных эффектов эпидуральной анестезии, кроме общеизвестных, у рожениц имеется опасность остановки сердца вследствие тотальной блокады из-за расширения зоны эпидуральной блокады, возникающего в результате резкого уменьшения объема эпидурального пространства во время схваток. При применении эпидуральной анестезии в период изгнания возможно развитие первичной родовой слабости.

От применения продленной эпидуральной анестезии следует воздержаться при тяжелой нефропатии, сочетающейся с нарушением свертывания крови, из-за опасности кровоизлияния в эпидуральное пространство.

Обезболивание при поздних гестозах беременных

Наиболее серьезными проявлениями гестоза являются преэклампсия и эклампсия. Непосредственными причинами экламптического судорожного припадка являются генерализованный артериолоспазм, начинающийся отек головного мозга. Состояние больных ухудшается в связи с присоединением ангиоспазма. Предполагается, что причиной ангиоспазма является поступление из матки в общий кровоток биологически активных веществ при сокращении маточного кровотока. Экламптический судорожный приступ может возникнуть без заметных предвестников, однако в большинстве случаев ему предшествует синдром преэклампсии: головная боль, нарушения зрения, боль в надчревной области, рвота, повышение АД, брадикардия и возбуждение.

Наиболее частые причины смерти при эклампсии — остановка сердца во время приступа судорог, кровоизлияние в мозг, острая недостаточность почек и печени, аспирационная пневмония, тромбогеморрагический синдром, острая дыхательная недостаточность. Лечение при эклампсии должно быть направлено на: 1) нормализацию гемодинамики; 2) профилактику и лечение отека мозга и судорог; 3) улучшение легочной вентиляции и газообмена; 4) предотвращение и лечение тромбогеморрагического синдрома; 5) коррекцию метаболизма; 6) сохранение жизнеспособности плода и новорожденного.

Нормализация гемодинамики затруднена тем, что, с одной стороны, у больных наблюдается гиповолемия, при этом уменьшается ОЦК, с другой — артериальная гипертензия. Простое восполнение ОЦК может только усилить гипертензию. Применение препаратов, понижающих АД, у этих больных опасно, поэтому наиболее обосновано в этих случаях одновременное проведение мероприятий, направленных на расширение сосудов и восполнение ОЦК.

Инфузионная терапия включает в себя введение средств, повышающих коллоидно-осмотическое давление плазмы крови, для уменьшения тканевого отека за счет поступления внесосудистой жидкости в сосудистое русло. В этих целях вводят белковые препараты (100 мл 10—20 % раствора альбумина, протеина), маннит, сорбит, рефортан. От применения полиглюкина следует воздержаться, так как он оказывает гипертензивное действие. Применение 200—400 мл рефортана в сочетании с маннитом (200 мл 10—15 % раствора) или сорбитом (400 мл 20 % раствора) способствует уменьшению спазма сосудов и ОПСС, отечности тканей и гиперкоагуляции, улучшает диурез. Параллельно с этим для снятия спазма сосудов и улучшения микроциркуляции назначают сосудорасширяющие средства. Используют спазмолитики, которые обладают хорошим гипотензивным свойством, непосредственно воздействуя на неисчерченную мускулатуру сосудов (2—4 мл 2 % раствора но-шпы внутримышечно, 2 мл 1 % раствора апрофена внутримышечно, 1—2 мл 1—2 % раствора папаверина гидрохлорида подкожно, 1— 2 мл ОД % раствора платифиллина гидротартрата подкожно 2 раза в сутки, 2—4 мл 0,5—2 % раствора дибазола внутримышечно или внутривенно, 5—10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно). Указанные спазмолитические средства оказывают хорошее действие при их применении вместе с альфа-адреноблокаторами (1 мл 2 % раствора тропафена внутривенно капельно и 1 мл 1 % раствора пирроксана внутримышечно).

Эта устранения сосудистого спазма можно применять также новокаин, который одновременно понижает возбудимость двигательных зон коры большого мозга. Внутривенно капельно вводят до 100 мл 0,5 % раствора новокаина вместе с 300 мл гипертонического (20 %) раствора глюкозы с 15 ЕД инсулина, что одновременно способствует дегидратации и детоксикации.

В комплексное лечение при поздних гестозах беременных следует включать и магния сульфат (по 10—20 мл 25 % раствора 2 раза в сутки), учитывая его спазмолитическое, гипотензивное, противосудорожное и улучшающее микроциркуляцию действие. Однако применять его следует с осторожностью, так как он ослабляет сократительную функцию матки, приводя к затяжным родам, а иногда и гибели плода, увеличивает число гипотонических кровотечений.

При выраженных гипертензивном и болевом синдромах хороший эффект дает пролонгированное внутривенное капельное введение предиона в дозе 5—10 мг/кг в сочетании с ингаляцией закиси азота.

После восстановления ОЦК у больных с выраженной гипертензией и тахикардией следует назначить бета-адреноблокаторы — анаприлин по 10—20 мг. Он способствует нормализации АД и улучшает маточно-плацентарное кровообращение.

При тяжелой артериальной гипертензии. не поддающейся спазмолитической терапии, после восстановления ОЦК (ОЦП) используют гаяглиоблокирующие препараты (1—2 мл 5 % раствора пентамина, 1—2 мл 2,5 % раствора бензогексония, 0,1 % растворы арфонада, имехина, гигрония), натрия нитропруссид. Препараты вводят внутривенно медленно, дозируя по эффекту снижения АД.

Ганглиоблокирующие средства применяют довольно широко для предупреждения кровоизлияния в мозг, отслойки сетчатки.

При резком снижении АД после их введения необходимо убрать из-под головы подушку, уложить больную на бок (для устранения давления матки на нижнюю полую вену) и начать инфузию плазмозаменяющих растворов. Если эти мероприятия не дают эффекта, достаточно ввести внутривенно небольшие дозы (0,3—0,5 мл) 5% раствора эфедрина гидрохлорида или 0,1—0,2 % раствора норадреналина гидротартрата до нормализации АД (не выше 14,7 кПа, или 100 мм рт.ст.). Эти препараты легко снимают ганглиоблокирующие эффекты.

В отдельных случаях применение ганглиоблокирующих средств не обеспечивает достаточного гипотензивного эффекта и только при комбинации их с дроперидолом удается нормализовать АД.

Ганглиоблокирующие препараты чаще всего применяют при эклампсии в конце периодов раскрытия, изгнания и в послеродовой период. Во время беременности их назначение следует ограничивать, так как ганглионарная блокада может ухудшить плацентарный кровоток. Однако ганглионарная блокада на фоне увеличения ОЦК и гемодилюции улучшает плацентарный кровоток и состояние плода.

Инфузионная терапия, применение спазмолитиков уменьшают генерализованный спазм сосудов, улучшают почечный и печеночный кровоток.

Вышеприведенные мероприятия, направленные на нормализацию гемодинамики, являются также основным средством лечения отека мозга и судорог. Кроме того, рекомендуют назначить седативные и противосудорожные препараты (сибазон — 10 мг, дроперидол — 2,5— 5 мг внутривенно), спинномозговую пункцию. При некупирующихся судорогах используют мышечные релаксанты и ИВЛ.

Судороги являются одной из основных причин нарушения легочной вентиляции и газообмена, так как в это время возникают спазм дыхательной мускулатуры, длительное апноэ, западение языка, развивается гиперсаливация и бронхорея с нарушением проходимости дыхательных путей и развитием ателектазов, нарушением газообмена.

В свою очередь гипоксия и гиперкалния способствуют развитию отека мозга. Поэтому нормализация легочной вентиляции и газообмена включается в комплекс интенсивной терапии при этих состояниях. Для этого назначают ингаляцию кислорода, обеспечивают проходимость дыхательных путей (воздуховод), а в более тяжелых случаях и интубацию трахеи и пролонгированную ИВЛ в режиме гипервентиляции. Последняя является эффективным средством борьбы с отеком мозга.

Нарушения гемодинамики и газообмена сопровождаются расстройствами метаболизма. Для их коррекции используют растворы натрия гидрокарбоната (при наличии метаболического ацидоза), калия хлорида (при гипокалиемии), глюкозы (для поддержания энергетического баланса).

Проводят активные мероприятия для предупреждения и лечения коагулопатии.

Необходимы также меры по профилактике депрессии плода, которая развивается при гестозах в связи с нарушением плацентарного кровотока и метаболизма.

Для профилактики внутриутробной гипоксии плода наряду с ингаляцией кислорода, введением внутримышечно 0,5 % раствора орципреналина сульфата назначают внутривенное введение 2 мл 1 % раствора сигетина в 20 мл 40 % раствора глюкозы.

Обезболивание при кесаревом сечении

Анестезия при кесаревом сечении направлена на достижение противоположных целей: с одной стороны, сохранности компенсаторных механизмов и с другой — угнетения нежелательных нейрорефлекторных реакций. Достичь этого можно только путем применения комбинированного обезболивания, при котором подбираются препараты разнонаправленного действия, обеспечивающие выключение сознания, аналгезию, нейровегетативную защиту.

Местная инфильтрационная анестезия не может быть использована в этих случаях, так как не соответствует предъявляемым требованиям. Однокомпонентный масочный наркоз тоже применять не следует, так как для выполнения кесарева сечения необходим глубокий наркоз с хорошей релаксацией мышц передней брюшной стенки, а применяемая для его достижения доза анестетиков оказывает депрессивное влияние на плод, вызывает развитие гиперкапнии, угнетение сократительной функции матки. Поэтому методами выбора при кесаревом сечении являются эндотрахеальный наркоз и эпидуральная анестезия. В последнем случае для снятия эмоционального напряжения используют ингаляцию смеси закиси азота с кислородом в соотношении 1:1.

К преимуществам эпидуральной анестезии следует отнести не только отсутствие осложнений, связанных с проведением эндотрахеального и внутривенного наркоза, но и меньшее воздействие ее на плод. Кроме того, при наличии катетера в эпидуральном пространстве введением через него местноанестезирующих средств можно добиться восстановления перистальтики кишок в ранний послеоперационный период, а введением небольших доз (2—4 мг) морфина — эффективной блокады болевых ощущений, что обеспечивает длительный обезболивающий эффект при сохраненном сознании.

Если операцию предполагается проводить под общей анестезией, перед дачей наркоза вводят холинолитические средства, лучше скополамин, который обладает седативным свойством. Введение атропина сульфата, который вызывает расслабление желудочно-пищеводного сфинктера, может способствовать регургитации.

При выборе средств для премедикации следует отказаться от барбитуратов или резко уменьшить их дозу (на 50 %), так как эти препараты угнетают дыхание плода. Для этой цели используют сибазон, антигистаминные средства: димедрол или супрастин, из М-холинолитиков — лучше скополамин.

Для вводного наркоза рекомендуют применять анестезирующие средства с сильным, но быстро проходящим действием, рассчитывая дозу так, чтобы к моменту извлечения плода действие препарата уже не проявлялось или концентрация его не оказывала наркотического воздействия на плод. Наиболее часто используют барбитураты (гексенал, тиопентал-натрий) в виде 0,5—1 % растворов, которые вводят под контролем изменений глазных рефлексов до достижения стадии Ш. В среднем доза их составляет не более 300 мг. У соматически здоровых беременных при отсутствии аллергизации и сопутствующей патологии беременности можно использовать для вводного наркоза пропанидид. Его целесообразно вводить после инъекции 10 % раствора кальция глюконата, который уменьшает выраженность отрицательных реакций (гипотензия, аллергические реакции).

При кесаревом сечении у беременных с тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы или токсикозом второй половины беременности применяют предион. Препарат малотоксичен, снижает АД, через плаценту проникает медленно, но может вызвать угнетение дыхания у новорожденного.

Вводный наркоз ингаляционными анестетиками (эфир, фторотан, трихлорэтилен) в виде мононаркоза в настоящее время практически не применяют, так как этот вид наркоза повышает риск предстоящей операции как для матери (опасность гипотонии матки), так и для плода (наркодепрессия).

Кетамин используют в качестве вводного анестетика при кесаревом сечении, особенно на фоне кровопотери, так как он слабо проникает через плацентарный барьер, не угнетает дыхания плода.

Мышечные релаксанты. Используют только деполяризующие мышечные релаксанты, так как недеполяризующие проникают через плаценту и чувствительность к ним новородженного очень высока (такая же, как и у больных миастенией). Первая доза релаксанта (100 мг) должна вызвать тотальную релаксацию и обеспечить быстрое и атравматичное проведение интубации, повторные дозы, вводимые до извлечения плода, не должны превышать 50 мг. Суммарная безопасная доза для здорового доношенного новорожденного не превышает 300 мг. У недоношенных новорожденных и у плодов с гипотрофией активность псевдохолинэстеразы снижена, что может приводить к рождению детей в состоянии апноэ за счет нарушения нервно-мышечной проводимости. В связи с этим при проведении кесарева сечения в операционной должно быть все необходимое для проведения реанимационных мероприятий у новорожденного: дыхательная аппаратура, ларингоскоп, набор интубационных трубок.

Интубация трахеи у беременных часто бывает затруднена, так как во время беременности происходит перемещение центра тяжести тела, изменение осанки и ось рта устанавливается под прямым углом к оси глотки. Особенно опасна интубация из-за возможности рвоты и регургитации.

Для интубации следует подобрать трубку небольшого диаметра (7— 8 мм), так как в последние сроки беременности происходит задержка большого количества жидкости в тканях, что приводит к сужению входа в трахею. Наиболее безопасна интубация с проводником.

Для поддержания наркоза до извлечения плода используют сочетание закиси азота с дроперидолом, после этого анестезию углубляют путем введения дополнительно 1—2 мл фентанила или присоединения более сильных ингаляционных анестетиков: эфира, фторотана. До этого момента применять их не следует, так как они отличаются высокой жирорастворимостью, хорошо проникают через плацентарный барьер, могут понизить сократительную функцию матки и вызвать депрессию плода. Если все же возникает необходимость углубить наркоз закисью азота одним из более сильных ингаляционных анестетиков, его подачу за 15—20 мин до извлечения плода следует прекратить. Концентрацию закиси азота также постепенно снижают до 50 % перед извлечением плода, а после извлечения по мере необходимости ее увеличивают.

Обезболивание при малых акушерских операциях и пособиях

Эпизио- и перинеотомия. Это кратковременные, но болезненные манипуляции, которые чаще выполняют под местной анестезией. Однако при тяжелой форме нефропатии (презклампсия, эклампсия) используется наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 в сочетании с субнаркотическими дозами фторотана (0,5—1 об%). Неадекватная анестезия в этих случаях может быть причиной судорожного приступа.

Наложение акушерских щипцов. При этой манипуляции анестезиологическое пособие оказывают в целях обеспечения обезболивания операции и релаксации мышц тазового дна. Трудность анестезии в этих случаях заключается в опасности возникновения наркотической депрессии у плода, роженицы, длительной релаксации матки и гипотонического кровотечения. Для анестезии используют фторотан в концентрации 0,5 об% или пропанидид в сочетании с закисью азота. Фторотан в таких дозах вызывет релаксацию без снижения АД. Для восстановления тонуса матки после извлечения плода внутривенно вводят 0,5—1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина или окситоцина; 5 ЕД (1 мл) последнего разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы и при внутривенном введении переливают капельно, увеличивая скорость введения с 5—8 до 40 капель в 1 мин; при внутримышечном введении 0,5—2 ЕД препарата инъецируют каждые 30—60 мин.

Ручное обследование полости матки. Выбор анестезиологического обеспечения при этом зависит от следующих факторов: наличия кровотечения из матки, состояния ее тонуса и сократительной способности. При профузном маточном кровотечении противопоказано применение пропанидида, фторотана, дроперидола из-за их гипотензивного действия. Нельзя использовать также местную инфильтрационную и эпидуральную анестезию. Первая неэффективна, а вторая требует много времени и также сопровождается гипотензией. Учитывая все эти данные, используют наркоз кетамином, смесью закиси азота с кислородом с добавлением невысоких концентраций эфира или наркотических анальгетиков, сибазона. При небольшой кровопотере применяют пропанидид.

При извлечении плода за тазовый конец хорошая анестезия способствует более бережному родоразрешению и снижает травматическое повреждение мягких тканей родовых путей. Применяют пудендальную анестезию или наркоз смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 в сочетании со спазмолитическими средствами, анальгином, баралгином.

Операция наружного поворота плода обычно не требует общей анестезии. Только в случаях, когда необходимо расслабление мышц брюшной стенки, применяют кратковременный наркоз пропанидидом, который у рожениц с повышенной возбудимостью сочетают с сибазоном и антигистаминными препаратами.

Внутренний поворот плода связан с введением руки акушера в матку, что делает иногда необходимым применение наркоза, особенно при ригидности мягких тканей родового канала, развитии частых схваток, переходе их в тетанус, резком напряжении мышц брюшной стенки, что затрудняет манипуляции акушера. Для наркоза применяют пропанидид, закись азота или их сочетание. При угрозе перехода схватки в тетанус следует сочетать наркоз закисью азота с кратковременной ингаляцией фторотана.

Плодоразрушающие операции, как правило, выполняют у физически ослабленных рожениц с пониженной сократительной функцией матки при длительной и безуспешной родовой деятельности. В этих условиях необходимо с осторожностью применять препараты, вызывающие гипотонию матки. В то же время, учитывая нежизнеспособность плода, можно при использовании анестетика не опасаться его наркотического влияния на плод. Анестезия должна создать акушеру такие условия, при которых вмешательство было бы наименее травматичным. Для этого необходима релаксация мышц тазового дна и достаточное раскрытие канала шейки матки. Оптимальным методом анестезии является эндотрахеальный наркоз закисью азота в сочетании с анальгетиками — фентанилом или пентазоцином.