Глава 3

МЕТОДЫ ИНТЕНСИВНОГО ПРЕ- И

ИНТРАНАТАЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Антенатальный период является важным для последующего состояния плода в родах и развития новорожденного. Своевременная пренатальная диагностика и лечение различных нарушений состояния плода — это главные факторы профилактики осложнений неонатального периода.

В период беременности и родов плод, плацента и околоплодные воды составляют единую функциональную систему — фетоплацентарный комплекс. Оценка его состояния в значительной мере позволяет судить о течении беременности, наличии отклонений в развитии плода, прогнозировать исход родов для новорожденного.

В настоящее время разработано достаточно много объективных способов оценки состояния внутриутробного плода и функции плаценты, позволяющих диагностировать ранние стадии нарушений в фетоплацентарном комплексе. Некоторые из них уже многие годы используются в акушерской практике и хорошо известны практическому врачу. Это — фоно- и электрокардиография плода, определение содержания эстриола и хорионического гонадотропина в моче, гормональная кольпоцитология, амниоскопия. Методика проведения этих исследований и оценка полученных результатов подробно изложены в литературе.

В последние годы в акушерстве применяются новые, высокоинформативные методы исследования фетоплацентарного комплекса, которые позволяют производить суммарную оценку функционального состояния тесно связанных между собой составных частей этого комплекса — плаценты и плода. Методы исследования функции плаценты освещены в главе 1. В данной главе рассмотрены методы оценки состояния внутриутробного плода, при этом основное внимание уделено вопросам диагностики острой гипоксии плода как наиболее частой и тяжелой патологии в неотложном акушерстве.

Показателем жизнедеятельности плода является его сердечная деятельность, которая определяется с помощью фоноэлектрокардио-графических и ультразвуковых исследований.

Чаще всего применяют непрямой метод электрокардиографии, когда электроды накладывают на переднюю брюшную стенку.

Звуковые феномены, связанные с сокращениями сердца, состоящие из первого и второго тонов, регистрируются фонокардиографом.

Одновременная регистрация электро- и фонокардиограммы плода позволяет изучать ЧСС, характер ритма, продолжительность и высоту зубцов комплекса QRS, амплитуду тонов. При гипоксии плода отмечаются снижение амплитуды первого и второго тонов сердца, монотонность ритма с одновременным уменьшением высоты зубцов комплекса QRS. При выраженной гипоксии плода в начальных ее стадиях отмечается тахикардия, затем брадикардия, переходящая в брадиаритмию. При гипоксии плода отмечается укорочение интервала Q—Т, продолжительность его менее 0,21 с свидетельствует о выраженной гипоксии плода (Т.В.Червакова, 1977; Г.М.Савельева и соавт., 1981, 1982). При хронической гипоксии отмечаются укорочение продолжительности механической систолы и монотонность сердечной деятельности.

Регистрацию биопотенциалов сердца плода для достоверной информации о его состоянии рекомендуют применять, начиная с 34-й недели беременности.

В настоящее время для оценки сердечной деятельности плода используют метод кардиотокографии— синхронной записи сердцебиения плода и маточных сокращений с помощью аппарата кардио-токографа. При помощи кардиотокографии можно одновременно регистрировать сердечные сокращения плода, сократительную деятельность матки и двигательную активность плода.

По данным многих исследователей (Г.М.Савельева и соавт., 1981. 1984; В.И.Бодяжина, 1983; Г.К.Степанковская, В.Ф.Бандик, 1985)_г сердечная деятельность плода может быть зарегистрирована при сроке беременности 7—8 нед у 50—60 %, свыше 12 нед — у 100 % беременных.

Нормальная ЧСС плода колеблется в пределах 120—160 уд/мин, при увеличении базального уровня кардиотахограммы выше 150— 160 уд/мин можно говорить о тахикардии, легкой — 151—16( уд/мин, умеренной — 161—180 уд/мин, тяжелой — более 180 уд/мин

Брадикардия плода регистрируется при базальном уровне кар диотахограммы менее 120 уд/мин: умеренная брадикардия — 100— 119 уд/мин, тяжелая — менее 99 уд/мин.

При оценке кардиотахограмм анализируют, кроме базальной ЧСС (за которую принимается ЧСС, сохраняющаяся неизменной в течение 10 мин), мгновенные колебания, или осцилляции. Выделяют несколько типов осцилляции: "немой" —отклонения от базального уровня составляет 5 уд/мин, "ундулирующий" — отклонения в пределах 10—25 уд/мин, "сальтаторный" — отклонения от базального уровня 25 уд/мин и более.

Кроме анализа вышеуказанных показателей, большое практическое зна чение имеет оценка более длительных изменений сердечного ритма — ускорений ЧСС (акцелераций) и урежений ЧСС (децелераций).

По степени выраженности акцелераций и децелерации (величине амплитуды максимального отклонения ЧСС от базального уровня) различают слабые изменения ЧСС (от 10 до 30 уд/мин), средние (от 30 до 60 уд/мин) и значительные (более 60 уд/мин). В антенатальный период наличие акцелераций свидетельствует, как правило, об удовлетворительном состоянии внутриутробного плода.

При физиологическом течении родов акцелераций наблюдаются почти постоянно с частотой 4—5 уд/мин и более 30 уд/мин, продолжительность их составляет 20—60 с, амплитуда — более 15 уд/мин.

Периодические акцелераций возникают в начале родов и связаны с сокращением матки или сдавлением пуповины. Спорадические акцелераций чаще всего связаны с двигательной активностью плода. Снижение частоты акцелераций или, тем более, их отсутствие является неблагоприятным прогностическим признаком.

Различают децелерации спонтанные и периодические. Спонтанные децелерации, как правило, не зависят от схваток. При этом короткие (не более 30 с) децелерации, возникающие чаще всего в связи с движением плода, практического значения для оценки ЧСС не имеют. Замедленные спонтанные децелерации, продолжающиеся 2—10 мин, с медленным восстановлением базальной ЧСС, свидетельствуют о возможности развития угрожающего состояния плода.

Периодические децелерации связаны с сокращением матки. Следует различать 3 параметра расчета децелерации: время от начала схватки до возникновения децелерации, длительность децелерации и ее амплитуда.

Dip 0 — пикообразные децелерации, возникающие в ответ на сокращение матки, реже — спорадические, продолжаются 20—30 с и имеют амплитуду 30 уд/мин и более; во второй период родов значения не имеют.

Dip I — ранние децелерации, рефлекторная реакция сердечно-сосудистой системы плода в ответ на сдавление головки или пуповины во время схваток. Ранняя децелерация начинается одновременно со схваткой или с запаздыванием до 30 с, по своей форме зеркально отражает кривую сокращения матки, имеет постепенное начало и конец. Базальный ритм при Dip I находится в пределах нормы. Длительность децелераций и амплитуда соответствуют длительности и интенсивности схваток. Dip I встречаются как при физиологических, так и при осложненных родах и расцениваются как признак достаточных компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы плода. Но появление регулярных Dip I с высокой амплитудой (более 30 уд/мин) в сочетании с другими патологическими проявлениями кардиотахограммы является признаком начинающихся нарушений состояния плода

Dip II — поздние децелерации, признак нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока и прогрессирующей гипоксии плода. Децелерация возникает в связи Со схваткой, но запаздывает на 30—60 с после появления схватки. Общая продолжительность децелерации — 60 с, пик децелерации дсхлигает максимума через 30—60 с после пика схватки или после ее окончания.

Степень тяжести Dip II определяют по амплитуде децеяераций; легкая — дс 15 уд/мин, средней степени тяжести — до 16—17 уд/мин, тяжелая — более 45 уд/мин. Тяжесть патологического процесса отражают время восстановления базального ритма, а также форма децелераций: v-, u-, w-образные.

Dip щ — вариабельные децелерации, которые связывают с патологией пуповины и объясняют воздействием двух факторов: стимуляцией блуждающего нерва и вторичной гипоксией. Амплитуда вариабельных децелераций колеблется в пределах 30—90 уд/мин, общая продолжительность 30—80 с и более. Децелерация возникает с началом схваток или позднее. Степень тяжести вариабельных децелераций определяется по амплитуде: легкая — до 60 уд/мин, средней степени тяжести — от 61 до 80 уд/мин, тяжелая — более 80 уд/мин.

При анализе результатов кардиотокографии следует иметь в виду, что в антенатальный период патологические тахикардия и брадикардия не всегда связаны с гипоксией плода (исключением являются случаи острого нарушения материнско-плодового газообмена, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).

Тахикардия является отражением компенсаторных реакций и обычно не опасна для плода. Однако длительная выраженная тахикардия обычно сочетается с метаболическим ацидозом и свидетельствует о развитии внутриутробной гипоксии.

Брадикардия возникает при значительном нарушении состояния внутриутробного плода. Особенно неблагоприятна стойкая брадикардия или брадикардия с тенденцией к быстрому или медленному падению базальной ЧСС, при наличии которой необходимо проведение срочных мероприятий по улучшению состояния плода.

Анализ типов осцилляции, вариабельности кардиотокограммы имеет большую диагностическую ценность. Волнообразный (ундулирующий) тип осцилляции с величиной амплитуды 10—25 уд/мин и числом интервалов между отдельными колебаниями 5—13 в 1 мин свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода.

Резкое уменьшение вариабельности ЧСС плода со снижением амплитуды осцилляции до 5 уд/мин и менее ("немой", монотонный тип) является признаком угрожающего состояния плода. Наличие более 80 % участков кривой со сниженной вариабельностью свидетельствует о тяжелом страдании плода и возможности его гибели (K.Goeshen, T.Saling, 1982).

Синусоидальный тип кардиотахограммы свидетельствует о тяжелом нарушении состояния плода. При подобном типе кардиотахограммы, регистрируемом более 1 ч в сочетании с децелерациями, требуется немедленное родоразрешение (C.Romanici и соавт., 1980).

Большое значение для выявления ранних признаков нарушения состояния плода, оценки его компенсаторных и резервных возможностей имеют функциональные пробы.

Простыми функциональными пробами являются непродолжительные задержки беременной дыхания на вдохе и на выдохе, приводящие соответственно к снижению и к повышению ЧСС плода на 6— 8 уд/мин.

Холодовая проба ведет к уменьшению ЧСС плода на 8— Ю уд/мин.

Проба с физической нагрузкой заключается в оценке изменения ЧСС плода при подъеме и спуске беременной с площадки высотой в 3 ступеньки.

Для оценки состояния плода и выявления плода повышенного риска используется метод В.А.Лопатина (1990), основанный на регистрации капнограммы и кардиотокограммы. Для одновременной, регистрации капнограммы и кардиотокограммы устанавливается состояние плода при спокойном дыхании в течение 20 мин, после гипервентиляции в течение 10—15 мин и затем после 20 мин спокойного дыхания.

Анализируя данные кривой, полученной во время исследования, следует различать: типичную нормальную реакцию плода на гипервентиляцию легких матери в виде усиления двигательной активности плода (частоты и продолжительности шевелений), увеличение средней ЧСС, осцилляции (амплитудных модуляций) сердечного ритма и усиление миокардиального рефлекса. Шевеления плода проявляются характерным смещением кривой токограммы, а также миокардиальным рефлексом, т.е. приростом ЧСС плода в ответ на шевеление. Эта реакция плода считается положительной: почти в 100 % случаев отмечается благополучный исход родов для ребенка с оценкой его по шкале Апгар 8—10 баллов.

При ослаблении реакции или при ее отсутствии в 70 % случаев наблюдается анте- или интранатальная гипоксия плода, что проявляется в виде децелераций во время или после маточных сокращений, снижения оценки новорожденного до 7 баллов и ниже по шкале Апгар.

Отсутствие реакции, ослабление или патологические изменения реакции плода на гипервентиляцию легких матери служит основанием для отнесения его к категории повышенного риска.

Исследование с помощью метода гипервентиляции легких матери с визуальным контролем кардиотокограммы является информативной пробой для оценки состояния плода и выявления плода повышенного риска.

При проведении кардиотокографии в антенатальный период могут быть использованы стрессовый тест (СТ) и нестрессовый (НСТ).

СТ со стимуляцией сокращения матки моделирует воздействие на плод, которому он подвергнется в родах, что позволяет судить о его компенсаторных и резервных возможностях. Оптимальный срок проведения контрактильного СТ—35—40 нед беременности. Маточные сокращения могут быть вызваны путем введения окситоцина — 0,01 ЕД внутривенно в течение 1 мин с интервалом 1 мин до появления маточных сокращений (окситоциновый тест).

В последние годы предложен более физиологический контрактильный СТ, вызываемый самомассажем сосков беременной до появления гипертонуса матки (в среднем через 9—12 мин).

В зависимости от характера изменений кардиотокограммы в период проведения СТ он может быть оценен как отрицательный или положительный. Отрицательный СТ (отсутствие значительных изменений на кардиотокограмме) свидетельствует о высоких компенсаторных и адаптивных возможностях плода. Если изменения базальной ЧСС на кардиотокограмме носят характер поздних децелераций с амплитудой снижения ЧСС на 30 % и более или на 10—20 % с длительным периодом восстановления исходной ЧСС, то СТ оценивается как положительный. Последнее является свидетельством ограничения компенсаторных возможностей плода или наличия его гипоксии. Нередко в таких ситуациях рекомендуют плановое кесарево сечение.

К проведению СТ имеется достаточно много противопоказаний (угроза преждевременных родов или преждевременные роды в анамнезе, рубец на матке, предлежание или низкое прикрепление плаценты, маточное кровотечение во время беременности, истмико-цервикальная недостаточность, многоплодная беременность и др.).

НСТ является одним из основных методов антенатальной оценки функционального состояния плода. Его проводят путем записи кардио-тахограммы в положении беременной на боку в течение 30—60 мин без функциональных нагрузок. Основным критерием при оценке кардиотахограммы является наличие или отсутствие акцелераций в связи с движениями плода.

НСТ считается отрицательным (реактивным) при наличии на кардиотахограмме не менее 3 акцелераций за 30 мин с амплитудой не менее 15 уд/мин и продолжительностью не менее 15 с. НСТ является патологическим (нереактивным), если регистрируется менее 3 акцелераций за указанный промежуток времени с амплитудой менее 15 уд/мин.

Реактивный НСТ свидетельствует о благополучном состоянии плода. При нереактивном НСТ имеется риск развития гипоксии плода в родах.

Комбинированное применение НСТ и СТ повышает надежность диагностики. При реактивном НСТ проводят еженедельные исследования состояния плода методом кардиотахографии. Появление нереактивного НСТ служит показанием к проведению СТ. При обнаружении положительного СТ может быть поставлен вопрос о родоразрешении.

Для повышения точности оценки состояния плода в аненатальный период применяют шкалу W.Fischer (табл. 5).

Таблица 5

Шкала.оценки состояния плода (W.Fischer, 1976)

Параметр сердечной деятельности плода	Оценка, баллы
	0	1	2
Базальная ЧСС, уд/мин. Вариабельность ЧСС, уд/мин: частота осцилляции/мин амплитуда осцилляции/мин	100-180 <3 <5 или синусоидальная	100—120 160—180 3—6 5—9 или >25	120—160 >6 • 10—25 -
Изменение ЧСС:
акцелерации за 30 мин	Отсутствуют	Периодические	Спорадические
децелерации за 30 мин длительность, срок появления	Поздние. Длительные	Поздние. Кратковременные	Отсутствуют Ранние
характер	Вариабельные	Вариабельные

Таким образом, применение кардиотокографии в антенатальный период позволяет своевременно диагностировать нарушения состояния плода, правильно решать вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности и составлять план ведения родов.

В родах при оценке функционального состояния плода определяют те же показатели фоно-, электрокардиограммы и кардиотокограммы, что и при беременности. При этом целесообразно использовать мониторный контроль за сердечной деятельностью плода, т.е. производить постоянную динамическую оценку кардиотокограммы на протяжении родов.

Критерии начальных и выраженных признаков гипоксии плода различны в первый и второй периоды родов (Л.Б.Гутман и соавт., 1989).

В первый период родов о начальных признаках гипоксии плода свидетельствуют появление брадикардии (до 100 уд/мин) или тахикардии (170—180 уд/мин), уплощение кривой кардиотахограммы, появление периодической монотонности ЧСС, увеличение амплитуды ранних децелераций и появление кратковременных поздних децелераций.

При появлении выраженной гипоксии плода на кардиотокограмме обнаруживают брадикардию (менее 100 уд/мин) и тахикардию (более 190 уд/мин), стойкую монотонность ЧСС, появление длительных поздних децелераций с амплитудой до 50 уд/мин.

Во второй период родов о начальной гипоксии плода свидетельствует повышение ЧСС до 200 уд/мин или снижение ее до 90 уд/мин. При потугах — появление поздних децелераций с амплитудой снижения до 80 уд/мин. Признаком выраженной гипоксии плода является брадикардия менее 90 уд/мин, тахикардия более 200 уд/мин, наличие длительных поздних децелераций с амплитудой 50—60 уд/мин и более.

Для оценки состояния плода в родах применяют также шкалу W.Fischer.

Ведение родов под мониторным контролем с помощью кардиотокографии требует постоянной оценки разнообразных параметров сердечной деятельности плода, получаемых в процессе непрерывной ее регистрации. Применение шкалы для балльной оценки кардиотокограммы во многом обеспечивает объективность диагностики. Однако обилие параметров, подлежащих оценке, приводит практически к невозможности постоянной балльной оценки кардиотокограммы и заставляет врача оценивать состояние плода, основываясь на отдельно взятых параметрах (чаще всего на различных типах децелераций). В связи с этим может быть завышена частота ложноположительных диагнозов гипоксии плода.

Для повышения достоверности оценки кардиотокограммы предлагается использование компьютерного анализа мониторного наблюдения в родах. Об успешном применении компьютерной оценки кардиотокограммы в родах на основании применения специально разработанной системы ЭВМ "НАТАЛИ" (фирма "Robotron", ФРГ) сообщает Е.А.Чернуха (1991).

Б.М.Венцковским и соавторами (1992) разработана система, предполагающая наличие кардиотокографа типа ВМТ-9141, персональной ЭВМ класса IBM PC, удаленного монитора типа СМ 7209, а также программное обеспечение связи персональной ЭВМ с кардиотокографом и обработки результатов мониторинга. Использование компьютерного анализа кривых мониторного наблюдения в родах позволяет оценивать состояние плода по шкале W.Fischer каждые 10 мин На схеме 1 представлено изображение на экране компьютера в процессе наблюдения за состоянием плода в родах. Эти же данные на компьютере могут быть представлены графически.

Схема 1