Перечень лекарственных средств, которые представляют опасность для детей при грудном вскармливании (по а.П.Кирющенкову и мл.Тараховскому, 1990)

I. Средства, действующие на ЦНС	Фенобарбитал, тиопентал-натрий, аминазин, сибазон* (диазепам, седуксен, реланиум), мепротан* (мепробамат), дифенин, гексамидин* (большие дозы), фенацетин, парацетамол, лития карбонат, микалит
П. Антикоагулянты	Неодикумарин, фенилин
III. Гипотензивные и сосудорасширяющие средства	Резерпин, анаприлин* (обзидан, индерал), теофиллин*, алкалоиды спорыньи
IV. Сердечные гликозиды	Дигоксин*
V. Слабительные средства	Препараты из листьев сенны
VI. Диагностические средства	Радиоактивный йод — 131I
VII. Средства, влияющие на обмен веществ	Кортизон и аналоги в больших дозах, эстрогены*, гестагены*, прогестино-эстрогенные препараты*, мерказолил
VIII. Химиотерапевтические средства	Левомицетин, циклосерин*, тетрациклины*, стрептомицина сульфат, канамицин, гентамицина сульфат, налидиксовая кислота, метронидазол* (флагил), бактрим* (бисептол), изониазид*, цитостатики
* Примечание: звездочкой обозначены потенциально опасные препараты, хотя осложнения не описаны.

Влияние курения на плод. Эта проблема имеет не только медицинское, но и важное социальное значение. Среди более чем 150 ингредиентов табачного дыма наиболее опасны никотин и окись углерода. Курение является одним из факторов, которые приводят к гипоксии плода вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения и повышенного образования карбоксигемоглобина в крови беременной.

В настоящее время установлено, что плацента не является барьером для никотина и он свободно проникает в плод. Свободно проникает и окись углерода. Накапливаясь в плаценте, никотин вызывает сужение сосудов маточно-плацентарного комплекса и гипоксию плода. Кроме того, экспериментальными исследованиями (Г.А.Шевелева и соавт., 1987) доказано, что никотин дает фетотоксический эффект, при этом он действует непосредственно на мозг (S.Genedani и соавт., 1983). R.Hammer и соавторы (1979) установили, что воздействие никотина в начале беременности проявляется торможением дробления яйцеклетки и нарушением процесса имплантации, что может приводить к гибели эмбриона и плода.

По данным А.П.Кирющенкова и ГА.Шевелевой (1981), одной из ведущих причин увеличения частоты самопроизвольных абортов у курящих беременных является непосредственное влияние никотина на зародыш на самых ранних стадиях его развития. Развивающийся эмбрион находится в более неблагоприятных условиях, чем организм беременной, так как уровень никотина, а также карбоксигемоглобина в крови эмбриона иногда почти в 2 раза выше, чем у беременной. Из-за внутриутробной гипоксии частота внутриутробных дыхательных движений плода увеличивается, а периоды отсутствия дыхательных и общих движений плода иногда удлиняются, что полностью коррелирует с уровнем никотина в крови беременной (K.Marsal, 1984). Все это свидетельствует о прямом токсическом влиянии никотина на адренергическое звено вегетативной нервной системы плода.

Исследования А.П.Кирющенкова и М.Л.Тараховского (1990) на клеточном и ультраструктурном уровнях показали наличие цито-токсического влияния никотина на женские половые клетки дофолликулярных стадий развития. Оно характеризовалось гипертрофией элементов пластинчатого комплекса, везикуляцией митохондрий, расширением цистерн гладкой цитоплазматической сети и межклеточных пространств в яичниках плода. Авторы обращают особое внимание на изменения ядерной мембраны половых клеток. Эти данные подтверждают тезис о том, что повреждающее действие никотина проявляется в самый ранний период развития плода. Это совпадает и с мнением других авторов (Л.Ф.Курило, 1983; Г.В.Марданова и соавт., 1986).

Что касается тератогенного влияния продуктов курения на плод, то этот вопрос окончательно не изучен, однако есть убедительные клинические данные о значительно более высоком риске возникновения у курящих спонтанных абортов (в 1,5—2 раза).

В настоящее время доказано влияние курения на массу тела новорожденных (Г.А.Шевелева, А.П.Кирющенков, 1981; Г.А.Шевелева и соавт., 1983; L.Stern, 1981, и др.) В зависимости от интенсивности курения масса тела новорожденных снижается от 90 до 540 г. Уменьшается также окружность головы, груди, длина тела по сравнению с таковыми у новорожденных от некурящих матерей. По данным А.П.Кирющенкова и Г.А.Шевелевой (1990), масса тела у новорожденных снижалась на 162—300 г, а длина тела — на 3 см. Наблюдалось и более частое рождение недоношенных детей (соответственно 7 % и 1,4 %), детей с гипотрофией (11,3 % и 7,1 %) и увеличивалась частота преждевременных родов.

Экспериментальными и клиническими исследованиями (W.Luck, H.Nau, 1985; K.Dalaker и соавт., 1987, и др.) доказан факт поступления никотина в организм новорожденного с молоком матери. А.Маjewski (1979) описал 4 случая отравления никотином новорожденных, матери которых интенсивно курили. Кроме того, курение угнетает лактацию (M.E.Quiglej, 1979). P.Nieburg и соавторы (1985) предлагали даже ввести термин "табачный синдром плода". Однако некоторые авторы отрицают неблагоприятное влияние никотина на новорожденного даже при выкуривании 20—30 сигарет в день и наличии никотина в молоке (Ch.M.Berlin, 1981).

Для новорожденных от курящих матерей типичны более низкая оценка по шкале Апгар, повышенная вязкость крови пуповины (P.Buchan, 1983), повышенный уровень тиреоглобулина в пуповинной крови. Имеются данные и о том, что составные части табака (тиоцианаты) могут проникать в щитовидную железу плода (U.Ericsson и соавт., 1985).

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что имеющая место у курящих матерей хроническая плацентарная недостаточность в сочетании с непосредственным прямым эмбрио- и фетотоксическим эффектами никотина способствует возникновению гипоксии и гипотрофии плода, что существенно сказывается на повышении показателей перинатальной заболеваемости и смертности. К тому же патологические изменения, возникшие у плода под влиянием хронической табачной интоксикации, проявляются и в более поздних сроках — в неонатальный и постнатальный периоды.

Влияние алкоголя на плод и новорожденного Несмотря на уже давно известные данные об отрицательном влиянии этилового спирта на организм плода, алкогольная эмбриопатия впервые была описана только в 1968 г. Lemoine и соавторами, хотя эта патология в последние годы во многих странах мира встречается чаще, чем болезнь Дауна. По данным F.Majewski (1990), во Франции частота рождения детей с алкогольной эмбриопатией составляет 1:212, в Швеции — 1,6:1000, в США — 0,4—1,3:1000, в Канаде — 1:100. При этом доказано, что она может быть вызвана употреблением алкоголя не только во время беременности, но и накануне ее наступления.

Характерное сочетание врожденных уродств с нарушениями умственного и физического развития детей описано в литературе не только под названием "алкогольная эмбриопатия", но и как "алкогольный синдром плода" (АСП). Данный синдром, как правило, развивается только тогда,когда женщина, страдающая алкоголизмом, продолжает употреблять алкогольные напитки и во время беременности (П.Т.Лещинский, 1988; R.H.Palmer и соавт,, 1974).

Точные данные о частоте АСП практически отсутствуют, так как учет этой патологии государственной статистикой не предусмотрен. По данным C.Samaille-Vilette, P.P.Samaille (1976), P.Dehaene и соавторов (1977), частота АСП колеблется в пределах 1—3 %. К 1978 г. в специальной литературе уже было описано более 500 случаев АСП. F.Majewski (1990) считает, что АСП является третьим по частоте распространения заболеванием (после синдрома Дауна и spina bifida), сопровождающимся психическими нарушениями. По мнению M.A.Korsten и соавторов (1975), риск рождения детей с АСП возрастает даже в тех случаях, когда алкогольные напитки беременные употребляют однократно и в минимальных количествах во время лечения тетурамом.

Типичным проявлением АСП является несоответствие роста возрасту в сочетании с дисморфозом костей мозгового и лицевого черепа, аномалиями конечностей, наружных половых органов, сердца (V.M.Nestler и соавт., 1981; L.J.Van Rensburg, 1981). У 80 % родившихся с признаками АСП выявляются дефекты развития ЦНС, которые проявляются церебральным параличом, судорогами, нарушением координации, возбуждением. Часто у этих новорожденных отмечаются недоразвитие свода черепа, окклюзионная гидроцефалия (S.K.Clarren и соавт., 1978). Достаточно постоянным проявлением АСП является задержка роста (95 % случаев). Среди многочисленных уродств для АСП наиболее характерными являются: низкий лоб, дисплазия ушных раковин, седловидный небольшой нос, косоглазие, большой рот с тонкими губами, "рот рыбы" (выпуклая верхняя губа с узкой красной каймой (ЛФ.Молчанов, 1981; K.L.Jones, D.W.Smith, 1975; P.Dehaene и соавт., 1977; N.H.Nenman и соавт., 1980).

Среди других аномалий развития встречаются пороки сердца, гидронефроз, множественные гемангиомы (H.Loser и соавт., 1976).

По данным HIHinckers (1976), MHennier (1976), у 50 % новорожденных с АСП выявляются пороки развития половых органов: гипоспадия, задержка яичек, клитеромегалия, двойное влагалище, отсутствие заднего прохода (или его заметное смещение). У 18—41 % новорожденных наблюдаются аномалии костной системы: неправильная форма грудной клетки, неправильный рост зубов, дисплазия тазобедренных суставов, клинодактилия, ограничение подвижности суставов, сколиоз. У ряда новорожденных имеют место грыжи различной локализации (паховая, диафрагмальная, пупочная и др.).

F.Majewski и соавторы (1977) предложили выделять 3 степени AСП: 1-ю—легкую, 2-ю—средней степени тяжести и 3-ю — тяжелую. S Klarren и соавторы (1978) все важнейшие симптомы АСП разделили на 4 группы: 1) нарушения со стороны ЦНС; 2) отставание в росте; 3) характерные изменения лицевого черепа (дисморфоз) и 4) другие врожденные уродства.

Более выраженные признаки АСП отмечались у тех новорожденных, матери которых во время беременности употребляли не этиловый спирт, а пиво и вино (P.Dehaene и соавт., 1977; A.Martin-Boyce и соавт., 1978, и др.). Однако заболевание в этих случаях протекало менее тяжело (K.J.Scheppe и соавт., 1977). Вместе с тем, N.M.Neuman и J.F.Correy (1991) считают, что употребление беременной пива и вина даже более вредно для плода и новорожденного.

Наиболее опасный период для повреждения плода — 4—8 нед беременности (P.V.Veghelyi и соавт., 1978). Употребление этилового спирта в более поздние сроки не приводит к возникновению пороков развития (J.E.Biersch, 1978), однако другие проявления АСП могут быть (Я.П.Сельский, М.Л.Тараховский, П.Т.Лещинский, 1988).

На основании приведенных выше данных можно сделать вывод, что АСП характеризуется (с учетом вариантов и степени выраженности) следующей триадой клинических признаков: задержка физического и психического развития, аномалии развития костей мозгового и лицевого черепа, сопутствующей патологией других органов и систем. Поэтому не случайно перинатальная заболеваемость и смертность у детей этой группы во много раз выше, чем у новорожденных, матери которых спиртных напитков не употребляли (А.П.Кирющенков, Г.АШевелева, 1981; Л.В.Тимошенко, НЛ.Скакун, Т.К.Скакун, 1987; А.П.Кирющенков М Л Тараховский, 1990; D.W.Smith, 1975; IHoltorff, G.K.Hinkel, 1987, и др.).

Представления о патогенезе АСП значительно расширились в результате экспериментальных исследований in vitro (А.П.Кирющенков, А.М.Скосырева, 1973; А.М.Скосырева, 1982). Авторы установили, что эмбриотоксический эффект этилового спирта проявляется при относительно высоких его концентрациях. (0,5 мг/мл и выше).

Известно, что около 90 % введенного в организм этилового спирта (эталона) метаболизируется в печени путем гидроксилирования его до ацетальдегида.

И этанол и ацетальдегид обладают выраженными липотропными свойствами, а поэтому довольно легко проникают через различные биологические мембраны, включая и плаценту. В результате экспериментального исследования было установлено, что тератогенное и эмбриологическое влияние ацетальдегида в 10-15 раз сильнее, чем этанола (А.П.Кирющенков, А.М.Скосырева, 1973).

Результаты экспериментальных исследований, позволивших установить ведущую роль ацетальдегида в развитии АСП, подтверждены и в клинике. Так, доказано, что лечение беременных, страдающих алкоголизмом, тетурамом (антабусом) увеличивает риск возникновения АСП. Именно поэтому многие авторы от этого вида терапии категорически отказываются (P.V.Vighelyi, M.Osztovics, 1979) и вполне обоснованно предлагают использовать препараты, которые способствуют инактивации алкогольдегидрогеназы,— метронидазол, левомицетин и др. (P.M.Dunn и соавт., 1979).

Помимо тератогенного действия, этанол дает и фетотоксический эффект. По данным П.Т.Лещинского (1983), он проявляется отставанием в развитии плода, асфиксией в родах, нарушением адаптации новорожденных в ранний неонатальный период.

Важно отметить, что не только систематическое употребление алкоголя во время беременности, но даже однократное в день зачатия может приводить к повреждению плода. Этот факт доказан экспериментальными исследованиями П.Т.Лещинского (1983), которые согласуются с данными А.М.Скосыревой (1974), Ю.Д.Балики и В.Е.Карташевой (1981).

С учетом этих данных можно сделать вывод о том, что наиболее эффективной мерой профилактики АСП является полный отказ от спиртных напитков не только во время беременности, но и на этапе ее планирования. Даже 3—4-месячное воздержание от употребления алкоголя практически гарантирует предупреждение возникновения АСП.

Отказ от употребления алкоголя еще на этапе планирования семьи — самая эффективная мера реабилитации детородной функции женщины.