Глава 2

ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ И

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Роды представляют собой сложный нейрогуморальный процесс, заключающийся в изгнании плода и элементов плодного яйца из полости матки за пределы половых органов при достижении зрелости плода.

Как известно, матка еще до беременности, начиная с периода менструальной функции и вплоть до периода менопаузы, проявляет периодическую спонтанную сократительную деятельность с соответствующим регуляторным ритмом и небольшой силой сокращений. С возникновением беременности эти спонтанные сокращения также имеют место, но в интересах сохранения беременности они подавляются факторами нейрогуморальной регуляции, свойственными матке. Сами роды характеризуются наличием маточных сокращений определенного прогрессирующе нарастающего ритма и удлиняющейся пропорционально этому нарастанию продолжительности. По мере развития родов тонус матки повышается.

Матка является органом, имеющим огромное количество нервных структур. Она богата соматическими (чувствительными) нервами и имеет автономную нервную систему. Наличие в матке целого комплекса нервных структур создает оптимальные условия для получения необходимой информации со стороны ЦНС.

Ряд авторов (Н.Л.Гармашева, Н.Н.Константинова, 1978, и др.) доказали, что, начиная с периода оплодотворения яйцеклетки и имплантации плодного яйца, в организме женщины под влиянием афферентной импульсации, поступающей от рецепторов матки в ЦНС, формируется доминанта беременности и родов. Афферентная импульсация идет также от плода через рецепторы матки по подчревному и тазовым нервам, имеющим представительство в коре большого мозга в виде родовой доминанты, что в дальнейшем обеспечивает режим физиологического ритма родовой деятельности.

Исследования Л.И.Лебедева и И.НЯковлева (1964) дали возможность установить, что необходимым условием для своевременного и правильного развертывания родовой деятельности и последующего ее физиологического течения является наличие сформировавшейся родовой доминанты. Существование последней подтверждено электроэнцефалографическими исследованиями в динамике физиологических родов. При этом выяснено, что у рожениц во время схваток и в промежутках между ними на уровне коры большого мозга, в левой прецентральной области обнаруживается регулярный пикообразный ритм, а в зонах коры соседних с участками, где определяется пилообразный ритм, наблюдается сопряженное торможение, проявляющееся в глубоком сглаживании зубцов электроэнцефалограммы.

Существует мнение, что ядро функциональной системы, регулирующей процесс родов, располагается в области глубоких структур мозга — гипоталамусе и лимбической системе. Конечным же эфферентным звеном в реализации функции миометрия является его мышечная клетка, которая способна спонтанно сокращаться. Это сокращение связано с изменением физико-химических свойств клетки.

Как известно, в 50—60-х годах нашего столетия доминировала теория нервизма, и большинство явлений, в том числе и наступление родовой деятельности, стремились объяснить изменениями со стороны ЦНС. Однако нельзя согласиться с тем, что соматическая иннервация имеет первостепенное значение в развязывании родов. Об этом свидетельствует то обстоятельство, что разрыв нервных связей при параличе спинного мозга, сирингомиелии у беременной не препятствует развитию родов. В то же время нельзя и полностью отрицать роль ЦНС в этом сложном процессе. Каждый акушер-гинеколог в своей практической деятельности не раз наблюдал отрицательное влияние на родовую деятельность и исход родов неосторожно указанного слова, известия о несчастье в семье, у близких.

В настоящее время не подлежит сомнению, что наступление родов непосредственно связано с воздействием женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона. Установлено, что с момента формирования плаценты основным источником образования стеродных гормонов являются клетки синцития плаценты. Неактивный эстроген — эстриол — продуцируется в основном надпочечниками мода, и достаточное его количество свидетельствует о благополучии плода.

Большое значение в наступлении родов придают фетоплацентарному комплексу. Так, A.Sernbull, I.Chird (1985) обнаружили измененения перед родами в гипофизарно-надпочечниковой системе плода. Доказано, что синтез вазопрессина в организме плода сопровождается и продукцией окситоцина, действие которого аналогично действию окситоцина материнского организма. Последний, как известно, возбуждает адренорецепторы матки, повышает возбудимость неточных мембран, клеток миометрия, угнетает окситоциназу и, таким образом, способствует наступлению родов, их развитию. Аналогичные данные опубликовали О.И.Захарова и соавторы (1986), доказавшие, что в подготовке матки к родам имеет значение активация функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода в срок беременности 34—-36 нед с повышением выделения кортикотропина и кортизола. Повышение уровня последнего сопровождается стимуляцией синтеза простагландинов, эстрогенов, усилением процессов метаболизма прогестерона, снижением активности прогестеронрвого блока с одновременным возрастанием потенциала возбудимости миометрия.

Кроме того, существенным фактором, стимулирующим сокращение миометрия, является продуцируемый в организме плода окситоцин, влияющий на продукцию простагландинов и освобождение ионов кальция в клетках.

Многочисленными исследованиями установлено, что содержание эстрогенов и прогестерона в динамике беременности подвержено значительным колебаниям. При этом выяснено, что по мере прогрессирования беременности количество женских половых гормонов возрастает, что и обеспечивает возможность ее сохранения и физиологическое развитие. Нашими исследованиями показано, что незадолго до физиологических родов концентрация эстрогенов в крови достигает максимальных значений, а накануне родов резко снижается, в основном за счет уменьшения уровня их неактивных фракций, при относительном повышении содержания активного эстрадиола. Содержание прогестерона в крови также прогрессирующе возрастает по мере увеличения срока беременности, а в канун и во время родов отмечается его снижение.

Под воздействием эстрогенов происходит процесс гиперплазии и гипертрофии мышечных клеток миометрия, в результате чего масса матки во время беременности увеличивается более чем в 20 раз: если до беременности она равна 50—70 г, то к концу доношенной беременности достигает 1000—1200 г. Все это обеспечивает не только надежное плодовместилище, но и питание плода, так как через гармонично развивающуюся сосудистую систему и межклеточную жидкость с мышечными элементами происходит питание плода и транспорт необходимых для его жизнедеятельности веществ.

С развитием беременности изменяется и морфология миометрия. Мышечные клетки увеличиваются в длину в 10—12 раз (их длина достигает 450—500 мкм) и в ширину в 3—5 раз.

Как показали исследования Н.С.Бакшеева и соавторов (1968, 1970), под воздействием эстрогенов в миометрии происходят существенные биохимические изменения. Особенно показательны наблюдающиеся в конце беременности и в родах изменения окислительных процессов и сопряженного с ними фосфорилирования. Эти процессы обеспечивают накопление в миометрии соединений, богатых энергией (макроэргические фосфаты), ферментных и контрактильных белков, а также важного для сокращения комплекса электролитов, среди которых особое значение имеют ионы кальция.

Под воздействием эстрогенов в динамике беременности и в родах изменяется электролитный состав мышечных клеток миометрия. Это происходит в результате изменения проницаемости.клеточных мембран для ионов кальция, калия и натрия. В частности, увеличивается количество ионов калия внутри клеток, соотношение ионов изменяется в пользу ионов калия, вследствие чего изменяется мембранный потенциал покоя и увеличивается чувствительность клеток миометрия к раздражению.

Как уже отмечалось, в динамике беременности в миометрии прогрессирующе увеличивается количество энергетических веществ, особенно гликогена, АТФ и фосфокреатина. Резко увеличивается количество контрактильного белка — актомиозина.

С наступлением беременности и в ее динамике нарастает интенсивность окислительных процессов. Причем в родах их интенсивность в миометрии в 4 раза выше, чем в мышце небеременной матки. Для физиологических родов в основном характерен аэробный гликолиз, который дает наибольший выход энергии, необходимой для сократительной деятельности миометрия.

К концу беременности количество гликогена в миометрии увеличивается более чем в 12 раз по сравнению с содержанием его в небеременной матке, и оно еще больше возрастает во время родов.

Такое накопление энергетических ресурсов в миометрии под влиянием эстрогенов обеспечивает сократительную деятельность матки во время родовой деятельности.

Во время беременности происходит значительная перестройка белкового состава мышечных клеток миометрия, а при физиологических родах в миометрии усиливается синтез белков, поскольку происходит накопление РНК в более глубоких его слоях. Увеличение количества РНК при нормальных родах обусловлено усилением ее синтеза, так как в одних и тех же участках миометрия наряду с повышением уровня РНК отмечено резкое снижение содержания гликогена по сравнению с тем уровнем, который был перед родами.

Л.С.Воскресенский (1996) показал, что началу родовой деятельности предшествует формирование интрацервикального сосудистого сплетения, которое функционирует непосредственно в родах и после их прекращения подвергается регрессу. Раскрытие шейки матки связывают с содержанием в ней коллагена, которое находится в обратной пропорциональной зависимости от продолжительности родов. При этом зрелый коллаген, который присутствует в шейке матки во время беременности, под воздействием коллагеназы заменяется "молодым" в родах (С.Л.Воскресенский, 1996). Выработку коллагеназы угнетают прогестерон, релаксин и др.

Таким образом, в раскрытии шейки матки в родах важную роль играет ее гистологическая структура (прочная соединительнотканная основа, снижение содержания мышечных элементов и изменение сосудов).

Как известно, сократительная деятельность матки в родах зависит от количества и качественного состава белков актомиозинового комплекса, уровня высокоэнергетических фосфорных соединений, электролитного равновесия в тканевой среде (Н.С.Бакшеев и соавт., 1973).

Исследования Е.Т.Михайленко (1973) о содержании актомиозина в миометрии в различные сроки беременности и в родах свидетельствуют о том, что по мере развития беременности количество белков актомиозинового комплекса прогрессирующе увеличивается и достигает максимального уровня во время нормальной родовой деятельности. Нужно думать, что это оДин из механизмов, обеспечивающих энергию, необходимую для сокращения миометрйя в родах.

Активность АТФазы актомиозина миометрйя в отличие от АТФазы других гладких мышц в значительной степени изменяется при беременности и различных видах патологии родов. Начиная с 38-й недели беременности отмечается повышение активности этого фермента, которое достигает максимума на 40-й неделе, перед родами и особенно в родах.

Зависимость АТФазной активности актомиозина миометрйя от концентрации ионов качьция коррелирует с его кальцийсвязывающими свойствами. Проведенные исследования показали, что кальцийсвязывающая способность актомиозина при патологических родах (по сравнению с нормальными родами) снижается более чем в 10 раз (М.Д.Курский и соавт., 1981).

На транспорт кальция в гладких мышцах оказывает влияние целый ряд биологически и фармакологически активных веществ, в частности 5-окситриптамин (серотонин) — биогенный амин, оказывающий мощное биохимическое действие. Он широко распространен в природе, имеет высокую фармакологическую активность. В настоящее время известно существование рецепторов серотонина в ряде тканей животных, в том числе и в миометрии (М.Д.Курский, Н.С.Бакшеев, 1974). Выдвинута гипотеза для объяснения действия серотонина на гладкие мышцы. В соответствии с этой гипотезой серотонин вызывает сокращение гладких мышц, способствуя транспорту ионов кальция внутрь клетки. Серотонин образует жирорастворимый комплекс со специфическим липидом —рецептором клеточной мембраны, а этот комплекс связывает кальций. Тройной комплекс жирорастворим и проходит через мембрану внутрь клетки. На внутренней стороне мембраны комплекс распадается с освобождением ионов кальция под действием гипотетического фермента.

Независимо от способа введения серотонин повышает содержание кальция, однако распределение его в субклеточных структурах практически не изменяется.

Исследованиями многих авторов установлено, что серотонин не влияет на механизм транспорта кальция в миометрии, повышает содержание кальция в мышечных клетках этой ткани за счет массово: го поступления его из внеклеточного пространства и высвобождения из субклеточных структур {М.Д.Курский и соавт., 1977).

До настоящего времени в литературе нет единого мнения о значении отдельных субклеточных мембранных структур в обеспечении механизмов сокращения и расслабления клеток миометрия. Однако есть основания полагать, что существенную роль в регуляции внутриклеточной концентрации кальция играет сарколемма мышечных клеток миометрия. С одной стороны, показано, что проникновение кальция в клетки миометрия из окружающей среды или увеличение концентрации внутриклеточного кальция, освободившегося из связанного состояния, регулируется проницаемостью сарколеммы. С другой стороны, развивается представление о том, что плазматической мембране мышечных, клеток миометрия может принадлежать функция релаксации мышечного напряжения. Показано, что сарколемма мышечных клеток миометрия обладает Mg-, Са-АТФазной активностью, причем по целому ряду каталитических свойств данная ферментативная система подобна таковой мембран эритроцитов.

Результаты исследований, выполненных на миометрии крупного рогатого скота и крольчих, позволили сделать вывод о доминирующем (среди других субклеточных структур) значении сарколеммы мышечных клеток миометрия в регуляции концентрации внутриклеточного кальция в матке в состоянии физиологического покоя. Предполагается, что активный транспорт кальция из клетки обеспечивается Mg-, Са-АТФазной системой (М.ДКурский и соавт., 1981).

Таким образом, в матке еще до наступления родов происходят подготовительные процессы, суть которых заключается в следующем. Под воздействием женских половых гормонов происходят гипертрофия и гиперплазия клеток миометрия, в основном мышечных. В них накапливаются энергетические вещества (гликоген, фосфокреатин, актомиозин), которые в родах обеспечивают мышечную работу. Осуществление последней возможно при параллельном накоплении электролитов (кальция, магния, натрия, калия) и изменении их перемещения внутрь и вне клеток. Особую роль в этом отношении играет внутриклеточная концентрация кальция в миометрии, что обеспечивается Mg-, Са-АТФазной системой. По данных G.G.Liggins (1983), P.Lopes и соавторов (1984) и других исследова телей, индуктором родов являются простагландины, которые ингибируют процесс задержки кальция в клетке, вследствие чего происходит сокращение мышцы матки. Из простагландинов наибольшую активность в этом плане проявляет ГПF_2а — соединение высокое неспецифичное влияющее на сокращение миометрия, действующе также путем освобождения окситоцина из задней доли гипофиза влияния на специфические рецепторы миометрия и разрушенш прогестерона, который ресенсибилизирует матку к веществам тоно-моторного действия.

Показано, что в связи с повышением концентрации женских половых гормонов и различным соотношением эстрогенов и прогестерона происходит накопление биологически активных утеротонических веществ (окситоцина, простагландинов, серотонина, кининоб адреналина и др.), подавление их ингибиторов, а также активацш действия медиаторов (ацетилхолина, катехоламинов). Именно на та ком фоне возникает прогрессирующая сократительная деятельност; матки, которая и предопределяет начало родов.

Особое значение в возникновении сокращения мышечных клеток миометрия имеют указанные биологически активные вещества, об разующиеся непосредственно в маточно-плацентарном комплексе оказывающие разнонаправленное действие на гладкие мышцы сосудов, капиллярную мембрану и нервные окончания (Т.С.Пасхина, 1970).

Придавая огромное значение роли эстрогенов в физиологии родов, следует отметить, что сами эстрогены не вызывают сократи тельной деятельности матки, поэтому самостоятельно не обеспечи вают развитие родов. Однако они сенсибилизируют матку к веще ствам тономоторного действия, поэтому ни одно тономоторно вещество не может вызвать сокращения мышечной клетки миомет рия при отсутствии достаточного эстрогеиного фона. Как уже отме чалось, этим не исчерпывается значение эстрогенов, которые подгс тавливают весь организм, и в частности матку, к родам.

Несмотря на то что эстрогены и прогестерон в процессе подгото вки к родам по многим параметрам действуют как синергисты, вес же нельзя не отметить, что на сокращение мышечных клеток миоме трия в родах прогестерон и эстрогены влияют как антагонисты. Taк если эстрогены сенсибилизируют матку к веществам тономоторног действия, то прогестерон оказывает десенсибилизирующее действие, вызывает релаксацию мышц матки, подавляет действие тоно моторных веществ путем повышения активности их ингибиторе! (холинэстеразы, окситоциназы, моноаминоксидазы и др.), влияет ш запирательную функцию шейки матки.

Л.С.Воскресенский (1996) придает большое значение в изгнании плода феномену его облегания стенками матки. Проведенные им УЗИ в динамике родов показали, что тесный контакт стенки матки и плода увеличивает силу перемещения плода по родовому каналу. Кроме того, стенки матки принимают непосредственное активное участие не только в раскрытии шейки матки, но и в изгнании плода, а после рождения плода — и плаценты.

Благодаря обилию нервных элементов матка обладает способностью к саморегуляции. Спонтанная мышечная активность миометрия обеспечивается спонтанной электрической активностью мышечных клеток. Эти клетки получили название пейсмекерных, они являются водителем ритма, и возбуждение их передается по межклеточным путям. По мнению L.Harschall (1962), водитель ритма может находиться во всех отделах матки и может перемещаться внутри ткани. Однако физиологические роды характеризуются возбуждением пейсмекерных клеток в области дна матки, откуда волна возбуждения, распространяясь в область тела и нижнего маточного сегмента, угасает, в результате чего дно и тело матки в родах находятся в состоянии сокращения, а нижележащие ее отделы расслаблены.

Координация сокращения матки в физиологических условиях происходит следующим образом. Активность миометрия раньше всего возникает в области участка водителя ритма, т.е. в области дна, в то время как остальные участки находятся в состоянии расслабления. Поэтому дно матки как бы тянет нижние ее отделы, и они, растягиваясь, истончаются, вслед за чем волна возбуждения распространяется вниз, захватывая все отделы матки, кроме шейки. В участках, расположенных ближе к месту возникновения импульса, распространение волны возбуждения происходит медленнее. Когда же волна сокращения охватывает дно матки и достигает пикового значения, область перешейка также активируется, но вследствие того, что ее сокращения быстрее достигают пика, только в какой-то период времени (примерно за 15 с) вся мускулатура матки будет в состоянии сокращения, в это время шейка подвергается дистракции.

Не все отделы матки сокращаются одновременно, раньше всего активируется миометрий в области водителя ритма. Когда же начинает сокращаться и нижний сегмент, сила его сокращения передается шейке матки, в результате чего происходит ее сглаживание и раскрытие. По мере прогрессирования родов клетки миометрия в области дна матки становятся все короче (ретракция и контракция), а нижележащие участки матки и зев все больше растягиваются (дистракция).

Таким образом, это явление, получившее название тройного градиента, состоит в следующем: 1) распространение сократительной волны от тела матки к ее шейке; 2) уменьшение продолжительности сокращения от нижнего сегмента до шейки; 3) понижение интенсивности сокращений сверху вниз.

Указанные процессы начинаются еще в последнем триместре беременности, но достигают пика только к концу первого периода родов.

Итак, ретракция и дистракция, во-первых, обеспечивают раскрытие шейки матки, а во-вторых, в связи с опусканием плода способствуют постепенному уменьшению объема матки.

Таким образом, роды представляют собой процесс спонтанно возникших сокращений матки со своеобразной саморегулирующейся системой и наступают при условии готовности матки к развитию этого процесса. Началу так называемого подготовительного периода к родам предшествует созревание эпифизарно-гипоталамической системы плода, активно стимулирующей его рост и функцию надпочечников, вследствие чего происходит выброс синтезированного в организме плода кортикотропина, стимулирующего переход II-дезоксикортизола в кортизол. Повышение концентрации последнего сопровождается стимуляцией синтеза предшественников эстрогенов, усилением процессов метаболизма прогестерона с существенным снижением активности прогестеронового блока и возрастанием потенциала возбуждения миометрия.

Итак, роды можно представить как сложный процесс, сопровождающийся ритмичной сократительной деятельностью матки, другими словами — мышечной работой, в которой можно выделить отдельные этапы.

1. На фоне изменения количества эстрогенов и прогестерона и их соотношения активизируются рецепторы матки, и по афферентным волокнам возбуждение из матки и плода передается в ЦНС, откуда по эфферентным путям через лимбическую систему и гипоталамус волна возбуждения поступает в матку.

2. Пусковое возбуждение сопровождается выделением ацетилхо-лина концевыми нервными приборами, вследствие чего изменяется равновесие внутри клеток и во внеклеточном пространстве, а также со стороны клеточных мембран.

3. Окситоцин, продуцируемый в организмах матери и плода, обеспечивает выделение простагландинов за счет ишемии миометрия и освобождения высоких концентраций тономоторных веществ (окситоцин, серотонин, простагландины, катехоламины и др.), активирующих соответствующие рецепторы матки на фоне снижения концентрации их ингибиторов.

4. Передача возбуждения на контрактильную систему осуществляется путем перемещения ионов внутри клеток. Простагландины ингибируют задержку в клетках кальция, освобождение которого сопровождается сокращением миометрия.

5 Энергия образуется посредством дыхания и гликолиза на фоне высокого уровня ферментных систем и при обязательном присутствии ионов кальция, калия, натрия и магния.

6. Сокращение матки обеспечивается донаторами энергии — ма-кроэргическими фосфатами, которые накапливают энергию, — кре-атинфосфатом и АТФ.

7. Спонтанная сократительная деятельность матки при физиологических родах начинается в области дна ее, где возникает водитель ритма

На протяжении всего периода беременности возникают спонтанные сокращения матки, но эти сокращения реачизуются в родовую деятельность лишь при условии готовности нервно-мышечных образований ее в условиях целостного организма.

Различают 3 степени готовности ("зрелости") шейки матки к родам, шейка матки "зрелая", "недостаточно зрелая" и "незрелая". При этом учитывают ее консистенцию, длину, проходимость шеечного каната, расположение в малом тазу по отношению к проводной оси, а при "зрелой" шейке и расположение предлежащей части плода. Очень информативной оценкой "зрелости" шейки матки является схема M.S.Bumhill (1962), в которой используются 4 признака, каждый из которых оценивается количеством баллов от 0 до 2 (табл. 4). При сумме баллов 0—2 шейка "незрелая", 3—4 — "недостаточно зрелая", 5 и более — "зрелая".

Началом родовой деятельности следует считать наличие регулярных (каждые 10—15 мин) маточных сокращений, сглаживание шейки матки и ее раскрытие, отделение шеечной слизи и формирование плодного пузыря.

Сократительная деятельность матки в родах регистрируется методом гистерографии или при помощи пальпации.

Физиологическим родам предшествует подготовительный период, который характеризуется опусканием предлежащей части плода, повышенным выделением слизи из родовых путей, наличием нерегулярной схваткообразной боли внизу живота. Затем амплитуда сокращений матки, а также их синхронизация и частота прогрессирующе увеличиваются. Начинает формироваться родовая доминанта, что клинически проявляется сонливостью беременной, уменьшением массы тела до 700—1000 г в неделю, формированием нижнего маточного сегмента и созреванием шейки матки, а также постепенной отслойкой плодного пузыря от подлежащих тканей. Головка плода прижимается ко входу в малый таз.

Физиологическими считаются своевременные роды, которые завершаются в срок беременности 40 нед (±10 дней) и сопровождаются рождением доношенного младенца.

Таблица 4