Средний уровень иммуноглобулинов в периферической крови новорожденных в 1-е — 3-й сутки жизни

Группа беременных	Иммуноглобулины, мкмоль/л
	А	М	G
АВО-совместимая беременность	0,06+0,01	0,19+0,007	70,8±1,3
АВО-несовместимая беременность без Проявления у новорожденных признаков гемолитической болезни	0,15+0,006	0,19+0,01	56,08+1,5
АВО-несовместимая беременность с проявлением у новорожденных признаков гемолитической болезни	0,8±0,i	. . 0„27±0,1	38,4+3,5

Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что при развитии гемолитической болезни плода в периферической крови матери наблюдаются снижение уровня IgG и повышение уровней IgM и IgA, содержание гемолизинов более 5 %, высокие титры анти-А- и анти-В-антител.

Л.И.Аброськин (1980) рекомендует для диагностики иммуноконфликта по системе Rh использовать иммунотромбоцитограмму: реакции тромбоагглютинации, тромбоиитолиза, непрямой тест Штеффена с тромбоцитами, ретракционный тест Экройда.

Исследование периферической крови матери не дает достаточного представления о состоянии плода. В настоящее время признается целесообразным применение в этих целях исследований околоплодных вод. плаценты, оценка состояния плода с помощью ультразвуковых методов.

Важным источником информации о состоянии плода является исследование околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза. В настоящее время указанный метод сопряжен с меньшей опасностью, поскольку возможность определения локализации плаценты с помощью УЗИ полностью исключает риск ее повреждения. Исследование околоплодных вод, по данным многих авторов, является одним из важных методов антенатальной диагностики гемолитической болезни. При этом могут быть определены билирубиновый показатель (путем измерения оптической плотности околоплодных вод на спектрофотометре), группа крови плода, титр антител, содержание белков и др.

Околоплодные воды получают с помощью амниоцентеза, который может быть произведен двумя путями: трансабдоминально или через канал шейки матки. Предпочтение следует отдать первому способу. Трансабдоминальный амниоцентез производят после определения с помощью УЗИ локализации плаценты, от которой зависит место пункции. Длину иглы выбирают в зависимости от толщины передней брюшной стенки. Иглу вводят через кожу после предварительной местной анестезии 0,25 % раствором новокаина/При прохождении иглы в амнион появляется амниотическая жидкость; 10— 15 мл ее отсасывают шприцем, после чего иглу удаляют. После амниоцентеза возможны осложнения: излитие околоплодных вод, кровотечение, развитие хорионамнионита. Амниоцентез может иногда индуцировать развитие родовой деятельности. В связи с этим операцию следует выполнять строго по показаниям при сроке беременности не менее 33—34 нед.

И.Г.Мясникова (1981), В.М.Сидельникова (1989) рекомендуют применять динамическое исследование оптической плотности билирубина в околоплодных водах на спектрофотометре с учетом общего вида кривой, выводимой на графике. Это дает возможность диагностировать гемолитическую болезнь у плода и установить степень ее тяжести. Авторам удалось в 93,3 % случаев поставить диагноз гемолитической болезни в антенатальный период. При величине оптической плотности билирубина ниже 0,15 отн. ед. на волне 450 нм спектрофотометрическую кривую рассматривают как "нормальную", свидетельствующую об отсутствии у плода гемолитической болезни. При показателе оптической плотности билирубина в пределах 0,16—0,22 отн. ед. предполагается наличие у плода гемолитической болезни легкой степени; 0,23— 0,34 отн. ед. — средней степени тяжести; 0,35—0,7 отн. ед. — тяжелой формы. Показатель оптической плотности билирубина выше 0,7 отн. ед. может свидетельствовать о развитии у плода универсального отека или его внутриутробной гибели от гемолитической болезни.

Повторный амниоцентез позволяет вести динамическое наблюдение за состоянием плода и решать вопрос о пролонгировании беременности или досрочном ее прерывании. Необходимо иметь в виду, что при оценке показателя оптической плотности билирубина могут быть ошибки, связанные с механическими погрешностями взятия околоплодных вод (случайное получение при амниоцентезе других жидкостей — мочи матери, асцитической жидкости из брюшной полости плода). Ложные данные могут быть получены при наличии в околоплодных водах мекония или крови.

В целях антенатальной диагностики гемолитической болезни плода при резус-конфликте С.В.Маркитанюк (1981) исследовала в околоплодных водах уровень серотонина, титр анти-Rh-антител, показатель оптической плотности билирубина. Автором установлено, что при развитии гемолитической болезни плода в околоплодных водах возрастают количество серотонина, показатель оптической плотности билирубина. Наличие анти-Rh-антител в околоплодных водах обнаружено лишь в 3 из 30 случаев гемолитической болезни плода. З.Ф.Васильева, В.НШабалин (1984), напротив, считают, что обнаружение резус-антител в амниотической жидкости во всех случаях свидетельствует о наличии тяжелой формы гемолитической болезни и является важным критерием для прогноза.

И.Н.Матвеева и соавторы (1980) изучали содержание альфа-фето-протеина в околоплодных водах у беременных с резус- и АВО-изо-сенсибилизацией радиоиммунологическим методом. По мнению авторов, повышение уровня альфа-фетопротеина в околоплодных водах при сроке беременности более 34 нед свидетельствует о нарастании патологических изменений в печени плода и тяжести гемолитической болезни.

Степень тяжести анемического синдрома у плода при иммуноконфликтной беременности может быть установлена путем исследования содержания биоэлементов (железа, меди, магния) в околоплодных водах, поскольку они участвуют в процессе гемолиза, отражают его течение (М.Ф.Дещенина и соавт., 1981).

Исследование плаценты при гемолитической болезни новорожденных свидетельствует о наличии в ней признаков компенсаторно-приспособительной реакции — увеличение числа ворсин, их утолщение и др. (ГН.Кривошеин, Т.П.Сидорова и соавт., 1985). Авторы также считают, что степень тяжести развивающегося заболевания плода при несовместимости по антигенам систем АВО и Rh отражает процентное содержание Х-полового хроматина в буккальном эпителии беременных. При тяжелой степени гемолитической болезни новорожденного процент Х-хроматинположительных ядер снижается, а после проведенной десенсибилизирующей терапии увеличивается.

Новый этап пренатальной диагностики начался благодаря разработке методов получения проб крови плода. Имеется достаточно много сообщений о взятии крови плода путем чрескожной пункции пуповины — кордоцентеза (E.Amon и соавт., 1987; J.Mackenzie и соавт., 1988; А.В.Михайлов и соавт., 1990). Операцию производят под контролем УЗИ. Она связана с определенными техническими трудностями, но дает возможность получить полную информацию о наличии и степени тяжести гемолитической болезни плода.

Важным компонентом в комплексе мероприятий, направленных на антенатальную диагностику гемолитической болезни новорожденного, являются УЗИ, которое без всякой опасности для последнего можно применять неоднократно в динамике. УЗИ следует проводить, начиная со срока беременности 20—21 нед и до родоразрешения. Основными признаками гемолитической болезни плода являются толщина плаценты более 50 мм, многоводие. При фотометрии обнаруживается увеличение размеров живота плода, что свидетельствует об увеличении печени. При тяжелой отечной форме гемолитической болезни размер живота плода на 15—25 % превышает размер его головки. Наряду с этим у плода определяются асцит, двойные контуры головки. Однако диагностика легких форм гемолитической болезни плода, анемии у плода на основании параметров УЗИ не может быть проведена (K.Nicoloides и соавт., 1988).

Таким образом, для успешной антенатальной диагностики гемолитической болезни плода необходимо проведение комплекса исследований как матери, так и плода. Данные, полученные в процессе исследования, могут быть использованы для прогнозирования гемолитической болезни плода с помощью ЭВМ (МА.Шалимова, 1988). Метод позволяет с высокой долей вероятности предположить возникновение иммуноконфликта, степень тяжести гемолитической болезни плода и таким образом определить тактику ведения беременности.

Выше нами освещены вопросы изоиммуноконфликта по эритроцитарным антигенам систем АВО и Rh—Нг. Сенсибилизация другими, так называемыми малыми, антигенами эритроцитов развивается редко и не имеет большого практического значения. Клиническая картина гемолитической болезни новорожденного, вызванной антителами редкого типа, не отличается от таковой при резус-конфликте. Однако при осложненном анамнезе (привычное невынашивание) необходимо выявлять изосенсибилизацию по малым антигенам (Д.В.Умбрумянц, В.М.Сидельникова, 1985).

Диагностика гемолитической болезни новорожденного в постнатальный период успешна. Кроме основных показателей (содержание гемоглобина, билирубина в пуповинной крови, резус-принадлежность и группа крови плода) учитываются результаты реакции Кумбса, характер морфограммы крови. При тяжелой форме гемолитической болезни новорожденного наблюдаются не только высокий уровень билирубина, но и выраженная анемия, эритробластоз, гепатоспленомегалия. Л.С.Персианиновым и соавторами (1981) предложена специальная шкала, которая позволяет определить степень тяжести гемолитической болезни новорожденного. В данной шкале учитываются: содержание в крови гемоглобина, билирубина, выраженность отечного синдрома (табл. 15).

Таблица 15