Глава 28

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ

ТЕРАПИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

Реанимация и интенсивная терапия новорожденных являются на современном этапе важной составной частью перинатологии, что обусловлено значительным повышением уровня заболеваемости новорожденных, увеличением частоты невынашивания, рождением большого количества глубоконезрелых детей.

Сложный процесс перехода от внутриутробной к постнатальной жизни, который осуществляется при максимальном напряжении компенсаторно-приспособительных механизмов, выработанных в процессе филогенеза для приспособления ребенка в короткое время к условиям, резко отличающимся от внутриматочных, воздействие многих неблагоприятных факторов в анте-, интранатальный периоды и в первые минуты постнатальной жизни, относительная морфологическая и функциональная незрелость жизнеобеспечивающих систем определяют высокую уязвимость новорожденных, особенно первых часов жизни, склонность к частому и быстрому развитию у них критических состояний, требующих проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.

Под влиянием неблагоприятных факторов (экологических, социальных и др.) заболеваемость новорожденных в нашей стране увеличилась (по данным акушерских стационаров); таким образом, почти каждый пятый ребенок требует квалифицированной медицинской помощи с первых минут жизни. У 94% диагностируют внутриматочную гипоксию плода, асфиксию при рождении. Сохранение жизни и предупреждение инвалидизации у этого контингента новорожденных возможно при своевременном проведении реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.

Важной составной частью интенсивной терапии в неонатальный период является интенсивный уход, обеспечивающий новорожденному в соответствии со степенью его зрелости и состоянием здоровья адекватные условия внешней среды (температура, влажность, воздушная смесь), питание, почасовой контроль функций основных систем организма. Для осуществления интенсивного ухода за новорожденными, так же, как и для проведения реанимации и интенсивной терапии, требуются сложное специальное оборудование (кувезы, мониторы, перфюзоры и др.), достаточное количество высококвалифицированного медицинского персонала, имеющего опыт работы с новорожденными разной степени зрелости.

За последние годы в нашей стране выработана трехэтапная система реанимации и интенсивной терапии новорожденных с четко определенным объемом необходимых организационных и лечебных мероприятий на каждом этапе.

I этап - реанимация новорожденных с первых минут жизни в родильном зале, которую принято называть первичной реанимацией новорожденных.

II этап - проведение реанимации, интенсивной терапии и ухода в отделении интенсивной терапии новорожденных акушерского стационара, а при его отсутствии - в палате интенсивной терапии роддома.

III этап - лечение в регионарном (областном, городском) отделении интенсивной терапии новорожденных детской областной (городской) больницы, в которое новорожденных транспортируют выездной неонатологической бригадой неотложной помощи из акушерских стационаров и других учреждений.

Целесообразность такой организации реанимации и интенсивной терапии новорожденных состоит в том, что представляется возможным концентрировать дорогостоящее сложное оборудование и высококвалифицированных специалистов в отдельных больницах, куда направляют тяжелобольных и гдубоконезрелых новорожденных.

Недостатком такой системы является необходимость транспортировки новорожденных на значительное расстояние. Поэтому в современных условиях важное значение имеет создание акушерских стационаров для беременных группы высокого риска (преждевременные роды, экстрагенительная патология) с отделениями интенсивной терапии новорожденных. Перспективным является создание перинатальных центров в составе многопрофильных больниц с отделениями интенсивной терапии новорожденных, что позволит своевременно и в полном объеме оказывать высококвалифицированную реанимационную помощь новорожденным, проводить интенсивную терапию, не подвергая ребенка транспортировке.

Необходимость в проведении первичной реанимации новорожденных может возникнуть в любом акушерском стационаре независимо от его профиля и мощности. Поэтому все родильные залы должны быть оснащены необходимым оборудованием, а все работающие в них сотрудники (неонатологи, акушеры-гинекологи, анестезиологи, акушерки) должны владеть современной, утвержденной приказом МЗ Украины № 4 от 05.01.96 г., методикой проведения первичной реанимации новорожденных.

В каждом родблоке, независимо от количества родов, выделяют комнату, а при ее отсутствии - уголок для первичной реанимации новорожденных. Основным оборудованием такой комнаты (уголка) являются источники кислорода (баллон, кислородный кран при централизованной подаче кислорода), отсос (электрический, инжекторный), пеленальный столик или специальный столик для реанимации новорожденных, источник лучистого тепла, весы, портативный набор для проведения ИВЛ, в состав которого входят ларингоскоп с клинками № 0 и № 1, саморасправляющийся мешок типа Амбу, лицевые маски 3 размеров, воздуховоды 3 размеров, стерильные интубационные трубки с переходником диаметром 2,5, 3,3,5 и 4 мм, проводник, лейкопластырь, ножницы. Для внутривенного введения медикаментов в ящике пеленального столика родзала находятся шприцы емкостью 1, 2, 5 и 10 мл (не менее 3 штук каждого объема) в стерильной упаковке, катетеры различного диаметра. В.родзале должны быть следующие медикаменты: 0,1% раствор адреналина гидрохлорида по 1 мл в ампуле (5 ампул), 0,5% раствор бемегрида по 5 мл в ампуле (5 ампул), 0,05% раствор налорфина гидрохлорида по 0,5 мл в ампуле (5 ампул), 4,2% раствор натрия гидрокарбоната по 20 мл во флаконе (стерильный), изотонический раствор натрия хлорида для инъекций по 20 мл во флаконе (2 флакона), 10% раствор глюкозы по 50 мл во флаконе (стерильный) или по 20 мл в ампуле (5 ампул). Для коррекции гиповолемии может понадобиться 5% раствор альбумина или плазма крови, а при острой кровопотере - переливание крови.

Необходимым условием успешной реанимации новорожденных в родзале является постоянная готовность к проведению реанимационных мероприятий в любом необходимом объеме.

Известно, что при проведении у новорожденных реанимационных мероприятий резко возрастает угроза обсеменения их внутрибольничной микрофлорой с последующим развитием гнойно-воспалительных заболеваний. Некоторые исследователи считают, что гнойно-воспалительные заболевания развиваются у 35-40% новорожденных, подвергшихся реанимации и интенсивной терапии. Все это диктует необходимость строжайшего соблюдения правил асептики и антисептики. Важное значение имеют обработка рук медперсонала, применение стерильного оборудования одноразового использования, правильная обработка масок, ларингоскопа, реанимационного столика, весов и других предметов, с которыми соприкасается ребенок при проведении реанимационных мероприятий. Следует учитывать, что новорожденные, подвергшиеся реанимации, в меньшей степени обсеменяются микрофлорой матери. Развивающийся после тяжелой асфиксии синдром полиорганной недостаточности тормозит становление иммунной системы новорожденного. С учетом вышеперечисленного,а также большого объема "агрессивяых" манипуляций (интубация трахеи, катетеризация центральных вен,введение зонда в желудок, катетера в трахею и др.) большинство исследователей считают целесообразным назначать таким новорожденным антибиотики цефалоспоринового ряда, преимущественно I и II поколения уже с первых дней жизни.

При проведении реанимационных мероприятий у новорожденных временные отрезки измеряются секундами. Именно секунды в значительной мере определяют прогноз для жизни и последующего развития ребенка. Сложность ситуации состоит и в том, что при рождении ребенка не всегда представляется возможным четко определить характер, длительность и степень влияния гипоксии в антенатальный период и в родах, спрогнозировать возможную степень асфиксии при рождении, поэтому комплекс реанимационных мероприятий в первые секунды и минуты жизни ребенка определяется в первую очередь состоянием жизненно важных систем - дыхательной и сердечно-сосудистой. Во всем мире широкое распространение получила система реанимационных мероприятий при рождении ребенка в асфиксии, разработанная Американской ассоциацией кардиологов и Американской академией педиатрии, основные положения которой изложены в приказе МЗ Украины № 4 от 05.01.96 г. В соответствии с этой системой в каждом родзале в момент рождения ребенка должен быть медицинский работник (врач, медсестра), владеющий методикой проведения первичной реанимации новорожденного. Если предполагается рождение ребенка в асфиксии, то желательно присутствие на родах 2 специалистов, владеющих основами реанимации новорожденных и работающих как единая бригада. Известно, что опоздание с проведением реанимационных мероприятий или отсутствие у персонала необходимых навыков увеличивает длительность и объем реанимации, уменьшает ее эффективность. Задержка в проведении лечебных мероприятий,недостаточный их объем затрудняют восстановление у новорожденного основных жизнеобеспечивающих систем организма.Основные шаги комплекса лечебных мероприятий при первичной реанимации включают: признаки состояния новорожденного в момент рождения и в процессе осуществления реанимации, последовательность проведения реанимации с учетом ее наиболее важных компонентов (ABC-шагов) и времени, оценку результатов реанимации.

Важным аспектом данной системы реанимации новорожденных является четкое соответствие алгоритму: оценка состояния ребенка, принятие решения о необходимости и характере действия, выполнении процедуры, дальнейшая оценка состояния и на его основе - последующие лечебные мероприятия. Оценка по шкале Апгар при этом не используется как показатель для начала проведения реанимации и ее объема, ибо в соответствии с этой шкалой состояние ребенка оценивают только к концу 1-й минуты жизни, а реанимационные мероприятия необходимо начать сразу на протяжении первых 20 с жизни, после оценки 3 основных признаков - наличие и характер самостоятельного дыхания, ЧСС, цвет кожи.

Основные лечебные мероприятия после оценки состояния новорожденного известны как ABC-шаги реанимации:

А - обеспечение проходимости дыхательных путей (Airways - дыхательные пути).

В - стимуляция или восстановление дыхания (Breathing-дыхание).

С - поддержание циркуляции крови (Circulation - циркуляция кровообращения).

Компонентами ABC-шагов являются:

А - правильное положение новорожденного; отсасывание содержимого рта, носа, а иногда и трахеи; при необходимости введение эндотрахеальной трубки, которая обеспечивает проходимость дыхательных путей.

В - тактильное раздражение для стимуляции самостоятельного дыхания; при необходимости ИВЛ под положительным давлением с использованием мешка и маски или мешка и эндотрахеальной трубки.

С - непрямой массаж сердца, введение медикаментов.

Предполагается, что в родзале всегда присутствует медицинский работник (врач, медсестра), которые владеют методикой проведения первичной реанимации новорожденного, проверяют и подготавливают реанимационное оборудование перед каждыми родами.

Сразу же после рождения на протяжении первых 20 с необходимо: положить ребенка на обогретый реанимационный столик под лучистое тепло, обсушить его тело пеленкой (и выбросить ее), придать телу правильное положение, отсосать содержимое "полости рта и носа, произвести тактильное раздражение и оценить 3 основных признака - дыхание, ЧСС, цвет кожи.

Если дыхание недостаточное и после двухразовой стимуляции определяется его нарушение, начинают ИВЛ, при ЧСС менее 100 в 1 мин - ИВЛ, даже если ребенок дышит самостоятельно, при наличии центрального цианоза осуществляют подачу кислорода, даже при наличии самостоятельного дыхания и ЧСС более 100 в 1 мин.

Одна только подача кислорода или продолжение тактильной стимуляции при отсутствии самостоятельного дыхания или ЧСС менее 100 в 1 мин не являются адекватными и только задерживают выполнение необходимых мероприятий.

Свободный поток кислорода обеспечивается через трубку, маску или мешок и маску. Скорость потока 100% увлажненного и подогретого кислорода должна составлять 5 л/мин. Если трубка расположена на расстоянии 1 см от носа, то ребенок получает около 80% кислорода, если маска плотно прижата к лицу ребенка,- 100% кислорода. Несколько изменяется алгоритм реанимационных мероприятий при наличии мекония в околоплодных водах. Попадание значительного количества частиц густого мекония в трахею плода является причиной развития у новорожденного синдрома мекониальной аспирации. При первых вдохах частицы мекония из трахеи попадают в бронхи, бронхиолы. Они могут полностью закрывать вход в альвеолы, приводя к развитию ателектазов или способствовать перераздуванию альвеол "при "клапанном эффекте". Суть последнего состоит в том,-что при самостоятельном дыхании вдох является активным, а выдох - пассивным. При активном вдохе кусочки мекония прижимаются к стенкам бронхиол и воздух проходит в альвеолы, а на выдохе меконий перекрывает выход воздуха из альвеол и таким образом увеличивается количество воздуха в альвеолах (остаточная емкость легких), появляются эмфизематозно раздутые участки наряду со спавшимися альвеолами. Кроме того, меконий содержит желчные кислоты, которые, попадая в трахею и бронхи, способствуют развитию пневмонии. Сопутствующая этим изменениям гипоксия приводит к сужению сосудов легких, развитию синдрома персистирующих фетальных коммуникаций. Предупредить развитие этого порочного круга можно при своевременном удалении мекония го трахеи, лучше всего до первых вдохов новорожденного и поступления кислорода в кровь.

Поэтому важно до первого крика (вдоха) удалить меконий из полости рта, ротоглотки, трахеи.

Сразу после рождения головки (до рождения плечиков) рекомендуют отсосать катетером большого диаметра содержимое полости рта, глотки, носа. После рождения ребенка, как можно быстрее, не теряя времени на обсушивание кожи, кладут под лучистое тепло и под контролем ларингоскопа отсасывают меконий из ротоглотки, голосовой щели, начальной части трахеи. После этого интубируют трахею, подсоединяют эндотрахеальную трубку к отсосу и отсасывают содержимое трахеи через трубку, но не более 3 с. Если отсасывается много густого мекония, эндотрахеальную трубку извлекают, вставляют другую и через нее продолжают отсасывание. Эту процедуру можно повторять до 3 раз, однако она не должна длиться более 20 с.

Не рекомендуют отсасывать меконий катетером через эндотрахеальную трубку, так как малый диаметр катетера (2-3 мм) не дает возможности отсосать густой меконий из трахеи.

Более сложными являются случаи, когда при наличии густого мекония в околоплодных водах ребенок сразу после рождения громко кричит и активно дышит. Интубация трахеи и отсасывание мекония через эндотрахеальную трубку в значительной степени предупреждают развитие синдрома мекониальной аспирации и пневмонии. Однако травма голосовых связок при интубации активно дышащего ребенка, трудности проведения интубации и развивающаяся при этом гипоксия могут значительно осложнить ситуацию. Поэтому у активно дышащего ребенка с мекониальной аспирацией не всегда отсасывают меконий через эндотрахеальную трубку.

ИВЛ мешком у новорожденных рекомендуют проводить с частотой дыхательных циклов 40-60 в 1 мин. Наиболее рациональное давление на вдохе: после рождения - 30-40 см вод.ст., после установления дыхания - 15-20 см вод.ст., при заболеваниях легких - 20-40 см вод.ст: Если необходима ИВЛ под положительным давлением мешком на протяжении более 2 мин, рекомендуют вводить постоянный зонд в желудок. Для предупреждения его расширения отсасывают содержимое желудка и оставляют зонд открытым, что будет предупреждать расширение желудка при проведении ИВЛ маской. При атрезии хоан, синдроме Пьера Робена и в других случаях, когда необходимо держать рот открытым, используют воздуховоды различного "размера.

Дальнейший объем реанимационных мероприятий определяется реакцией ребенка на предшествующие мероприятия. Если новорожденный после отсасывания содержимого из полости рта и носа и двухразовой тактильной стимуляции не дышит, то ему проводят ИВЛ мешком и маской 100% кислородом. Через 15-30 с оценивают ЧСС. Для исследования сердечной деятельности прекращают ИВЛ и определяют ЧСС за 6 с. Полученную цифру умножают на ГО. Повторное или за более длительное время определение ЧСС не рекомендуют. Установлено, что гипоксия плода, особенно ее тяжелая форма, обусловливает глубокие метаболические изменения в миокарде, проводящей системе, что приводит к значительному снижению МОС. При ЧСС меньше 80 в 1 мин не обеспечивается поддержание адекватного ОЦК в сосудах (аорте, артериях и др.) и соответственно необходимое снабжение кислородом мозга, сердца, почек, кишечника.

Непрямой массаж сердца начинают в тех случаях, если после проведения ИВЛ в течение 15-30 с под положительным давлением 100% кислородом ЧСС составляет меньше 60 в 1 мин или находится в пределах между 60 и 80 в 1 мин и не увеличивается. Непрямой массаж сердца показан также при отсутствии сердечных сокращений. Многие исследователи рекомендуют перед началом непрямого массажа сердца произвести интубацию трахеи и проводить ИВЛ мешком через эндотрахеатьную трубку. Существует два способа проведения непрямого массажа сердца у новорожденных: с использованием больших пальцев обеих рук (ладони под лопатками) и с использованием двух пальцев (II и III) одной руки (ладонь другой руки подкладывают под спинку новорожденного). Нажимают на нижнюю треть грудины (ниже линии, соединяющей соски) с силой, обеспечивающей прогибание грудины на 1-2 см, с частотой 90 раз в 1 мин. В соответствии с современными рекомендациями соотношение количества нажатий на грудную клетку и вдохов при ИВЛ (маской) должно составлять 3:1 (90 нажатий на грудную клетку и 30 вдохов на 1 мин). При проведении непрямого массажа сердца кончики пальцев во время паузы не отрывают от грудной клетки. Если во время проведения непрямого массажа сердца для ИВЛ используют мешок и маску, то для предупреждения острого расширения желудка в него вставляют зонд с открытым дистальным концом. Проводя вышеперечисленные мероприятия, необходимо через каждые 30 с проверять ЧСС. Если ЧСС остается меньше 80 за 1 мин и не имеет тенденции к увеличению, то это свидетельствует о неэффективности проводимых мероприятий и требует проведения следующих шагов: интубация трахеи и подача 100% кислорода мешком через эндотрахеальную трубку, продолжение непрямого массажа сердца и введение медикаментов.

Если же в результате ИВЛ и непрямого массажа сердца ЧСС достигла 80 в 1 мин и имеет тенденцию к увеличению, то рекомендуют прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ 100% кислородом, пока ребенок не станет дышать самостоятельно, периодически контролируя ЧСС и цвет кожи.

Показанием к интубации трахеи в родзале является: необходимость длительной вентиляции легких при отсутствии эффекта от ИВЛ мешком через маску, при аспирации корпускулярных частиц (мекония, крови) и при наличии диафрагмальной грыжи у,ребенка. Если первые 3 показания не вызывают сомнения, то вопрос о необходимости интубации трахеи при диафрагмальной грыже не является однозначным и во многом определяется размерами грыжи, положением органов в брюшной и грудной полостях и др. Дискутабельным остается вопрос о необходимости срочной интубации в родзале новорожденных с очень низкой массой тела - 500-700 г. Некоторые неонатологи считают, что для предупреждения развития нарушений газообмена и связанных с ними осложнений таких новорожденных рационально интубировать и переводить на ИВЛ сразу после рождения.

Для интубации трахеи используют эндотрахеальные стерильные трубки, которые не вызывают раздражения, имеют одинаковый диаметр на всем протяжении (трубки Коула с суженным концом у новорожденных не применяют) и черную метку на конце - "метка голосовой щели". Общая длина эндотрахеальной трубки не должна превышать 13 см. В трахею вводят 1,5-2 см (конец черной метки должен быть на уровне голосовых связок). Чтобы уменьшить мертвое пространство над уровнем губ, длину уменьшают до 4 см. Диаметр эндотрахеальной трубки подбирают в зависимости от массы тела ребенка: для новорожденных с массой тела 1000 г (гестационный возраст менее 28 нед) подходит эндотрахеальная трубка диаметром 2,5 мм, с массой тела 1000-2000 г (гестационный возраст 28- 34 нед) - диаметром 3 мм, с массой тела 2000-3000 г - диаметром 3,5 мм и с массой тела больше 3000 г (гестационный возраст больше 38 нед) - диаметром 4 мм. Данные величины весьма приблизительны, поэтому при интубации трахеи необходимо иметь не менее 2 стерильных эндотрахеальных трубок различного диаметра.

Проводят интубацию с помощью детского ларингоскопа с клинком № 0 для недоношенных и № 1 - для доношенных новорожденных. Некоторые врачи для облегчения вставления эндотрахеальной трубки используют проводник (стилет), хотя при этом увеличивается опасность травмирования голосовых связок и трахеи.

Перед интубацией трахеи проводят ИВ Л маской со 100% кислородом (за исключением случаев мекониальной аспирации), с помощью ларингоскопа открывают вход в трахею (при наличии большого количества секрета его отсасывают), вставляют эндотрахеальную трубку до черной метки, извлекают проводник, ларингоскоп и подключают эндотрахеальную трубку через переходник к мешку со 100% кислородом. Длительность данной процедуры не должна превышать 20 с. Навыки интубации трахеи врачи осваивают на специальных манекенах, животных или трупах. После фиксации эндотрахеальной трубки лейкопластырем проверяют, правильно ли расположена трубка в трахее. Эндотрахеальная трубка должна занимать 2/3 верхней части трахеи. Об этом свидетельствует наличие дыхания одинаковой интенсивности над поверхностью обоих легких, равномерное расширение грудной клетки на вдохе, отсутствие дыхательных шумов в надчревной области (в области желудка).

Наиболее частыми осложнениями интубации трахеи являются гипоксия (если интубация длится более 20 с), брадикардия, интубация правого бронха, пищевода, травматическое повреждение десен, языка, надгортанника, голосовых связок, трахеи, инфицирование верхних дыхательных путей. Предупредить их можно постоянной тренировкой методики интубации на манекене, четким контролем за длительностью процедуры, местом нахождения интубационной трубки, строгим соблюдением асептики и антиасептики. Если же проводимые мероприятия, а именно ИВ Л 100% кислородом, непрямой массаж сердца на протяжении 30 с не дают положительного эффекта и ЧСС составляет меньше 80 в 1 мин, то следующим реанимационным мероприятием в родзале является введение медикаментов.

В том случае, если у новорожденного отсутствует сердечная деятельность, сразу же после отсасывания содержимого из полости рта и носа начинают ИВ Л 100% кислородом, непрямой массаж сердца и введение медикаментов.

В родзале при первичной реанимации вводят адреналина гидрохлорид, натрия гидрокарбонат, кровезаменители, а при отсутствии эффекта - допамин. При подозрении на медикаментозное угнетение дыхательного центра у новорожденного вследствие применения медикаментов у матери вводят антагонисты наркотиков - налоксона гидрохлорид или бемегрид.

В нашей стране применяют 0,1% раствор адреналина гидрохлорида или 0,18% раствор адреналина гидротартрата, которые выпускают в ампулах по 1 мл. Рекомендуемая доза для новорожденных - 0,1-0,3 мг / кг. Чтобы приготовить раствор для инъекции, 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида разводят 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (тогда в 1 мл приготовленного раствора будет содержаться 10 мг адреналина гидрохлорида 1:10 000); 0,18% раствор адреналина гидротартрата разводят 18 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл этого раствора также будет содержаться 10 мг адреналина гидротартрата 1:10 000).

В дозе 0,1-0,3 мг/кг адреналина гидрохлорид дает выраженный кардиостимулирующий эффект. При этом увеличиваются сила и частота сердечных сокращений (воздействие на ₁-адренорецепторы миокарда) и умеренно повышается АД (стимуляция -адренорецепторов).

Вводят адреналина гидрохлорид внутривенно или эндотрахеально быстро и через 30 с определяют ЧСС. Если она меньше 100 в 1 мин, то повторяют введение препарата каждые 5 мин, одновременно применяя кровезаменители при гиповолемии, натрия гидрокарбонат при тяжелом метаболическом ацидозе.

Тяжелая асфиксия очень часто сопровождается уменьшением ОЦК - гиповолемией. Причиной ее развития у новорожденного может быть острая кровопотеря различной этиологии, возникшая во время родов (разрыв сосудов пуповины, фето-фетальная трансфузия близнецов, разрыв внутренних органов плода и др.), перемещение крови в систему микроциркуляции при тяжелом декомпенсированном асфиксическом шоке.

Для гиповолемии характерны бледность кожи на фоне гипоксемии, слабый пульс при достаточной ЧСС, низкое АД.

При гиповолемии, обусловленной перераспределением крови вследствие декомпенсированного асфиксического шока между емкостными, резистивными сосудами и микроциркуляторным руслом, отмечаются синюшность, "мраморность" кожи, не поддающиеся коррекции оксигенотерапией, низкое артериальное и венозное давление, олиго-, анурия, тромбоцитопения.

Для нормализации ОЦК рекомендуют вводить: кровь, совместимую по группе и резус-принадлежности при кровопотере, превышающей 20% ОЦК новорожденного, 5% раствор альбумина в изотоническом растворе натрия хлорида или другой белковый препарат плазмы крови, 0,85% раствор натрия хлорида. Как правило, объем вводимого раствора составляет 10 мл/кг и вводят его достаточно быстро - на протяжении 5-10 мин, лучше капельно внутривенно. После введения раствора увеличивается АД, улучшается наполнение пульса, уменьшается бледность кожи. При отсутствии эффекта вводят натрия гидрокарбонат, а при продолжающемся низком АД и брадикардии начинают внутривенное введение допамина. Следует отметить, что при кровопотере, значительно превышающей 20% ОЦК, объем вводимой крови и плазмозаменителей может быть увеличен до 15-20 мл/кг.

Проведенные исследования (Л.С.Персианинов, 1970; Г.К.Степан-ковская, 1972; Г.М.Савельева, 1973; Н.С.Бакшеев, 1973) показали, что асфиксия новорожденных сопровождается метаболическим ацидозом, степень которого определяется тяжестью и длительностью гипоксии. При легкой степени гипоксии плода метаболический ацидоз нерезко выражен, чаще компенсированный, и обеспечения организма кислородом с помощью ИВЛ и адекватной тканевой перфузией бывает достаточно для его коррекции. Однако при тяжелой асфиксии с развитием декомпенсированного метаболического ацидоза для успеха проводимых реанимационных мероприятий необходимо внутривенное введение натрия гидрокарбоната, который корригирует метаболический ацидоз, увеличивая щелочной запас и рН крови, обеспечивает увеличение ОЦК благодаря повышенной осмолярности раствора натрия гидрокарбоната. Рекомендуют вводить 4,2% ра створ натрия гидрокарбоната, который содержит 0,5 ммоль/мл натрия хлорида, в дозе 4 мл/кг (2 ммоль/кг), со скоростью 2 мл/кг в 1 мин (1 ммоль/кг в 1 мин). Предполагается, что через 30 с после внутривенного введения натрия гидрокарбоната ЧСС увеличится до 100 в 1 мин и больше. Необходимо помнить, что натрия гидрокарбонат можно вводить только при длительном проведении реанимационных мероприятий и обязательно при адекватной ИВЛ, когда есть уверенность в достаточном выведении углекислоты из организма Для предупреждения внутрижелудочковых кровоизлияний, особенно у новорожденных с малой массой тела, следует не превышать концентрацию раствора (4,2%) и вводить натрия гидрокарбонат со скоростью не более 2 мл/кг в 1 мин. Если же после введения натрия гидрокарбоната ЧСС меньше 100 в 1 мин, то допускается повторное введение адреналина гидрохлорида. Продолжают непрямой массаж сердца, ИВЛ 100% кислородом, внутривенное введение кровезаменителя. При отсутствии эффекта, низком АД, нарушении микроциркуляции, явлениях шока следует начать введение допамина. Допамин в дозе 5 мкг/кг в 1 мин усиливает сердечные сокращения (стимулируя -адренорецелторы), увеличивает МОС, умеренно повышает систолическое АД в результате стимуляции -адренорецепторов. В более высоких дозах (15- 20 мкг/кг в 1 мин) может проявиться его выраженное -адрености-мулирующее действие с увеличением сопротивления периферических сосудов. Для предупреждения этого осложнения при введении допамина необходимо постоянно контролировать ЧСС и величину АД. Следует помнить, что действие допамина реализуется только при его постоянном поступлении в вену. Начинают введение допамина с дозы 5 мкг/кг в 1 мин. При отсутствии эффекта дозу можно увеличить до 15-20 мкг/кг в 1 мин. При отсутствии эффекта от введения допамина в дозе 20 мкг/кг в 1 мин увеличивать дозу препарата не рекомендуют, а переходят на постоянное внутривенное введение адреналина гидрохлорида в дозе 0,1 мкг/кг в 1 мин.

Для приготовления раствора допамина определяют вводимую дозу препарата, массу тела новорожденного, желаемый или безопасный объем раствора по формуле:

Введение допамина отменяют после нормализации сердечной деятельности и АД.

Одной из причин нарушения дыхания в первые минуты после рождения ребенка может быть наркозная депрессия, обусловленная введением матери наркотических препаратов на протяжении последних 4 ч перед рождением ребенка. Если имеет место чистая наркозная депрессия без выраженной гипоксии плода, то у ребенка после рождения отсутствуют глубокие вдохи, дыхание поверхностное, развивается апноэ без выраженных нарушений сердечно-сосудистой деятельности, отмечаются угнетение физиологических рефлексов, мышечная гипотония.

ИВЛ с использованием 40% кислорода бывает достаточно для нормализации состояния новорожденного, однако для стимуляции дыхательного центра и быстрейшего восстановления самостоятельного дыхания рекомендуют введение антагонистов наркотических препаратов: налоксона гидрохлорид (налорфина гидрохлорид), бемегрид. Рекомендуемая доза налоксона гидрохлорида 0,1 мг/кг. Налоксона гидрохлорид выпускают в различной концентрации. При концентрации 0,4 мг/мл его следует вводить внутривенно по 0,25 мл/кг, при концентрации 1 мг/мл - в дозе 0,1 мл/кг.

В отечественной литературе (М.Д.Машковский, 1985) имеются рекомендации об использовании при наркозной депрессии новорожденных 0,05% раствора налорфина гидрохлорида в дозе 0,1 мг/кг (0,2 мл/кг). При отсутствии эффекта введение препарата можно повторить, однако общая доза не должна превышать 0,8 мг.

Антагонистом снотворных средств является также бемегрид. Препарат оказывает стимулирующее действие на ЦНС и эффективен при угнетении дыхания и кровообращения (М.Д.Машковский, 1985). При наркозной депрессии у новорожденных 0,5% раствор бемегрида вводят внутривенно медленно в дозе 0,1 мл/кг. При необходимости препарат можно ввести повторно в той же дозе.

В родильном зале реанимационные мероприятия ограничиваются ИВЛ, непрямым массажем сердца, внутривенным введением адреналина гидрохлорида, кровезаменителей в дозе 10 мл/кг, натрия гидрокарбоната. Для последующей интенсивной терапии новорожденного транспортируют в кувезе, не прекращая проведения лечебных мероприятий, в отделение (палату) интенсивной терапии, где неонатолог продолжает проведение интенсивной терапии, а при необходимости и реанимационных мероприятий уже с учетом этиологии развившегося патологического процесса и степени его выраженности, используя длительную ИВЛ, введение сурфактанта, полное или частичное парентеральное, питание, современные методы детоксикации (заменное переливание крови, плазмаферез, энтеросорбция, форсированный диурез), антибиотики, иммунные препараты и др.

При отсутствии круглосуточного дежурства неонатолога в акушерском стационаре новорожденных необходимо консультативной неонатологической бригадой транспортировать в регионарное отделение интенсивной терапии детской больницы для дальнейшего лечения.

Следует помнить, что в трехступенчатой системе организации интенсивной терапии новорожденных первая ступень - первичная реанимация в родзале - является определяющей в плане прогноза.