Кровопотеря при различных акушерских ситуациях

(вмешательствах)

Акушерская ситуация, характер вмешательства	Объем кровопотери, мл
Физиологические роды	100-350
Операция наложения акушерских щипцов	150-450
Ушивание обширного разрыва влагалища	300-500
Ручное отделение плаценты	300-800
Кесарево сечение	600-1500
Разрыв маточной трубы при внематочной беременности	500-2000
Предлежание плаценты	1000-2000
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты	500-1500
Разрыв матки по рубцу	500-2000
Гипотония матки	800-2500
Криминальный аборт	750-1500
Нарушение свертывания крови	1500 и более
Позднее оперативное вмешательство в целях остановки кровотечения	3000-5000

Объем кровопотери можно определить по величине плотности крови и гематокритного числа (табл. 24).

Таблица 24

Определение объема кровопотери по величине плотности крови и

гематокритному числу (по В.Н.Серову, А.Д.Макацарии, 1987)

Плотность крови, мкг/мл	Гематокритное число	Объем кровопотери, мл
1057-1054	0,44-0,4	До 500
1053-1050	0,38-0,32	1000
1049-1044	0,3-0,22	1500
Менее 1044	Менее 0,22	Более 1500

В клинике геморрагического шока принято выделять четыре степени:

Шок I степени (компенсированный). Развивается при кровопотере объемом 20% (15-25%) ОЦК. Наблюдаются бледность кожи, снижение температуры тела. Сознание сохранено. Умеренная тахикардия (до 100 в 1 мин), пульс слабый, быстрый. Артериальная гипотензия слабо выражена (систолическое АД не падает ниже 100 мм рт.ст. (13,33 кПа). Шоковый индекс, который вычисляют по. формуле: ЧСС/АД сист., мм рт. ст., равен 1 (100/100).

Шок II степени (декомпенсированный обратимый) развивается при кровопотере объемом 25-30% ОЦК. Отмечаются выраженная бледность кожи, холодные на ощупь конечности, акроцианоз. Тахикардия до 120 в 1 мин, глухость сердечных тонов, одышка. Происходит нарушение кровообращения: наступает артериальная и венозная гипотензия, олигурия. Систолическое АД снижается до 70-85 мм рт.ст. (9,3-11,3 кПа), так как высокое ОПСС за счет спазма сосудов не компенсирует малый УОС. Шоковый индекс равен 1,5 (120/80). Нарушается кровоснабжение сердца, легких, мозга, органов брюшной полости, вследствие чего развивается тканевая гипоксия и смешанная форма ацидоза. Происходит снижение ЦВД (30-40 мм).

Шок III степени развивается при кровопотере 35-40% ОЦК. Отмечаются резкая бледность, холодная на ощупь кожа, анурия. Дыхание частое, поверхностное. Ступор, расширение зрачков. Систолическое АД падает ниже критического уровня - 60-70 мм рт.ст. (8,0-9,3 кПа), диастолическое АД не определяется. Пульс учащается до 140 в 1 мин, мягкий. Шоковый индекс равен 2 (140/70). Нарушение внешнего дыхания усиливается.

Шок IVстепени (необратимый геморрагический) развивается при кровопотере объемом больше 50% ОЦК. Наступает глубокая кома. Отмечаются резкая бледность кожи, холодные цианотичные конечности. Пульс свыше 140 в 1 мин, нитевидный, АД не определяется. О необратимости процессов свидетельствуют неуправляемая артериальная гипотензия и анурия. Признаками терминальной стадии шока являются снижение объема плазмы крови и увеличение гематокритного числа.

Следует отметить, что клиническая картина геморрагического шока в акушерской практике наряду с общими закономерностями, которые присущи данному виду шока, имеет характерные особенности в зависимости от патологии, которая вызвала кровотечение (М.А.Репина, 1979).

Диагностика геморрагического шока в большинстве случаев не вызывает затруднений, особенно при наличии массивной кровопотери. И все же стадия компенсированного шока из-за отсутствия или недооценки имеющихся симптомов не всегда диагностируется вовремя, что имеет большое значение для своевременного лечения шока и его исхода.

При оценке степени нарушения гемодинамики и диагностике гиповолемии следует учитывать следующие симптомы и, показатели:

1) цвет и температуру кожи; разницу между кожной и ректальной температурой;

2) характер пульса (частота, наполнение, напряжение);

3) систолическое и диастолическое АД;

4) наполнение подкожных вен конечностей и шеи;

5) шоковый индекс;

6) почасовой диурез;

7) уровень ЦВД;

8) показатель гемоглобина и гематокритного числа;

9) коагулограмму крови;

10) показатели КОС крови;

11) содержание электролитов в крови.

Анализ историй родов, сопровождавшихся массивной кровопотерей. показывает, что эффективность проводимой терапии в значительной степени зависит от времени начала интенсивной противошоковой терапии и организации мероприятий, направленных на окончательную остановку кровотечения, так как упущенное время, как известно, является одним из пусковых факторов, приводящих в действие весь комплекс па тофизиологических сдвигов, происходящих в организме при продолжающейся кровопотере. Поэтому во главу угла проблемы снижения материнской смертности от массивной кровопртери должны быть поставлены вопросы организации экстренной помощи этой категории женщин, которые должны базироваться на следующих принципах:

1. Каждый член дежурной бригады родильного блока и операционной, начиная от акушерки приемного покоя и заканчивая врачебной бригадой, должен четко знать порядок действий при оказании помощи женщине с кровотечением в зависимости от его причины, объема, скорости и исходной тяжести состояния больной.

2. Медперсонал лечебного учреждения должен находиться в состоянии постоянной готовности к оказанию помощи женщинам с любым объемом кровопотери.

3. В лечебном учреждении должен быть организован запас крови всех групп, средств для инфузионной терапии, в том числе коллоидных и белковых препаратов. Должны быть в наличии наборы для катетеризации центральных вен и артериосекции, системы для переливания крови и ее забора.

4. Должны быть подготовлены операционный инструментарий и анестезиологическое оборудование, включая наборы для проведения сердечно-легочной реанимации женщине и новорожденному.

5. Необходима круглосуточно функционирующая экспресс-лаборатория.

Лечение геморрагического шока должно быть комплексным. Его следует начинать как можно раньше и проводить с учетом причины кровотечения. Реанимационные мероприятия можно разделить на три основные группы:

1) акушерские пособия и операции, проводимые в целях остановки кровотечения;

2) анестезиологические мероприятия, направленные на адекватное обезболивание и обеспечение безопасности акушерских и хирургических вмешательств;

3) непосредственные мероприятия, направленные на выведение больной из шока (восполнение кровопотери, коррекция гемодинамики и метаболизма).

Методы местного гемостаза при отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты, гипотонических маточных кровотечениях изложены в предыдущих разделах.

При геморрагическом шоке равное значение имеют скорость возмещения кровопотери и срочность проведения оперативного вмешательства в целях остановки кровотечения. Именно поэтому считают, что геморрагический шок является следствием кровопотери, которую либо не успели возместить, либо возмещали с опозданием и тактическими ошибками. В связи с этим, если выявляются нестабильность АД и ЦВД и их снижение при замедлении или прекращении вливаний, ЧСС составляет более 130 в 1 мин, гематокритное число менее 0,28, коллоидно-осмотическое давление ниже 16 мм рт.ст. (2,13 кПа), почасовой диурез менее 25 мл, следует немедленно приступить к оперативной остановке кровотечения (В.Н.Серов, А.Д.Макацария, 1987).

Мы считаем, что в подобных случаях следует производить экстирпацию матки, так как массивная кровопотеря в большинстве случаев сопровождается развитием ДВС-синдрома. После надвлагалищной ампутации матки при развившемся ДВС-синдроме кровотечение продолжается из оставшейся культи шейки матки, которая является источником выработки тромбопластина. Это вынуждает выполнять релапаротомию.

Наряду с устранением причины, вызвавшей кровотечение, основным методом лечения геморрагического шока является инфузионно-трансфузионная терапия, которая должна обеспечить;

1) восстановление ОЦК и ликвидацию гиповолемии;

2) устранение нарушений микроциркуляции и восстановление перфузии тканей;

3) ликвидацию гипопротеинемии;

4) нормализацию уровня электролитов и КОС крови;

5) устранение гемокоагуляционных нарушений.

При проведении заместительной терапии нужно соблюдать следующие условия: раннее начало лечения, достаточные объем и скорость введения ингредиентов, правильный выбор препарата. На этапах подготовки к гемотрансфузии следует использовать естественные коллоиды (плазма крови, альбумин, протеин), которые поддерживают ОЦК, а также кристаллоиды и синтетические коллоиды (гидроксиэтилкрахмал, декстраны). При острой кровопотере применяют противошоковые растворы волемического (стабизол, рефортан, полиглюкин, полиглюсоль, полифер, плазма, раствор альбумина) и реологического действия (рефортан, реополиглюкин, реоглюман, полиоксидин, поливисолин, желатиноль).

Рекомендуют также дезинтоксикационные кровезаменители - гемодез (неогемодез), гемодез Н; кристаллоидные растворы - мафусол, лактасол, раствор Гартманна, дисоль, трисоль, изотонический раствор натрия хлорида, 5-10% раствор глюкозы. Лучшими кристаллоидными растворами являются многокомпонентные солевые растворы с добавлением ощелачивающих сред (лактасол) или антигипоксанты биоэнергетической направленности (мафусол).

Применяют средства парентерального питания - инфезол, полиамин, растворы глюкозы, компоненты крови - эритроцитную массу, эритроцитную взвесь, размороженные эритроциты, свежезамороженную и гипериммунную плазму крови, тромбоцитную массу.

Оптимальным является использование эритроцитной массы в сочетании с коллоидными кровезаменителями и кристаллоидными растворами. Кровезамещающая терапия должна быть адекватной, т.е. объем вводимых средств должен составлять не менее 170-180% от величины кровопотери, а объем эритроцитной массы - 50% (П.Г.Брюсов, 1997).

До сих пор существует мнение о необходимости восполнения кровопотери по принципу "капля за каплю", поэтому переливают значительные объемы цельной крови, что в свою очередь приводит к развитию ряда тяжелых осложнений, нередко заканчивающихся летальным исходом (В.М.Городецкий, 1994).

Коррекцию микроциркуляции и реологических свойств крови целесообразно проводить только после полной остановки кровотечения.

В целях обеспечения необходимой объемной скорости инфузионной терапии необходимо мобилизовать не менее двух магистральных вен.

Вначале трансфузию следует проводить струйно, а затем определять скорость введения ингредиентов по показателям ЦВД, гематокритного числа, почасового диуреза.

Для восстановления и стабилизации показателей гемодинамики при выведении больной из состояния геморрагического шока с признаками декомпенсации объем инфузионно-трансфузионной жидкости должен превышать величину кровопотери. Исходя из того, что при массивной кровопотере происходят депонирование и секвестрация крови, при выведении больной из состояния шока рекомендуют вводить следующие объемы жидкостей в зависимости от объема кровопотери: при кровопотере объемом 1л -в 1,5 раза больше потерянного объема крови; при кровопотере объемом 1,5 л и 2 л - соответственно в 2 и 2,5 раза. Наиболее благоприятный эффект от проводимого лечения мы наблюдали при восстановлении 75% потерянного объема крови в первые 1,5-2 ч от начала кровотечения.

При восполнении кровопотери рекомендуют следующее соотношение вводимых сред: донорская кровь - 60% общего объема инфузионной терапии, нативные белки и растворы коллоидов - 20%, растворы глюкозы и сбалансированные растворы электролитов - 20%. .

В табл. 25 приведены объем и характер заместительной терапий в зависимости от объема кровопотери (Н.Л.Капелюшник, Т.П.Зефирова, 1995).

Восполнение острого уменьшения ОЦК может быть представлено как трехфазный процесс. Первая фаза заключается в восстановлении и поддержании ОЦК, вторая - в восстановлении массы циркулирующих эритроцитов до уровня, обеспечивающего необходимое потребление кислорода, третья - в восполнении потребленных или "смытых" факторов свертывания (тромбоцитов и плазменных факторов, так как их снижение способствует развитию гипокоагуляционной стадии ДВС-синдрома (В.М.Городецкий, 1994). Необходимое количество вводимых сред определяют по показателям центрального и периферического кровообращения (пульс, АД, шоковый индекс, ЦВД, цвет кожи).

Таблица 25