Глава 38

ПОДГОТОВКА К ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ, ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД

Для гинекологических операций характерны некоторые специфические особенности.

Большинство больных имеют экстрагенитальную патологию различной степени выраженности. Она включает заболевания сердечно-сосудистой (гипертоническая болезнь, ИБС, гормональная кардиопатия, тромбофлебит), дыхательной (хронические и острые заболевания легких), пищеварительной (язвенная, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит), нервной (неврозы, депрессии) систем, а также болезни почек (мочекаменная болезнь, пиелонефрит) и эндокринной системы (сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз, ожирение). Указанная патология усугубляется в послеоперационный период развитием посткастрационного синдрома.

Нейроэндокринные нарушения, свойственные многим гинекологическим заболеваниям, а также гормонотерапия являются неблагоприятным фоном для развития послеоперационного стресса и постагрессивных реакций организма.

Значительную часть оперативных вмешательств производят в экстренном порядке (при маточных кровотечениях, внематочной беременности, разрывах кист яичников, нагноительных процессах) на фоне хронической анемии, острой гиповолемии, артериальной гипотензии. Отсутствие времени для коррекции этих состояний значительно осложняет проведение анестезии и операции.

Успех хирургического лечения во многом определяется адекватностью предоперационной подготовки. Она включает осмотр больной, клинические, лабораторные и функциональные исследования, коррекцию нарушенных функций жизненно важных органов, определение факторов и степени операционного риска, выбор метода премедикации и оптимального варианта анестезии.

При осмотре больной обращают внимание на проходимость носовых ходов, степень подвижности височно-нижнечелюстных суставов и шейного отдела позвоночника, наличие съемных зубных протезов, шатающихся зубов. При поражении зубов кариесом необходимо санировать полость рта, длина передних зубов и шеи может повлиять на выполнение интубации трахеи и масочной ИВЛ.

Перед операцией оценивают функциональное состояние жизненно важных органов и систем организма:

а) сердечно-сосудистой (АД, пульс, наличие аритмий, одышки в покое и при нагрузке, периферических отеков, изменений на ЭКГ);

б) дыхательной (наличие одышки, цианоза, кашля, обструкции дыхательных путей, ограничения экскурсии легких, участие вспомогательных мышц, увеличение энергозатрат на дыхание);

в) печени и почек (перенесенные заболевания, размеры органов, определение биохимических констант сыворотки крови, изменения в анализах мочи);

г) свертывающей (данные коагулограммы, анамнестические сведения о кровоточивости и тромбозах);

д) нервной (повышенная психоэмоциональная возбудимость, головная боль, парезы, судорожные припадки);

ж) пищеварительной ("язвенная" боль, запоры, непереносимость пищевых продуктов).

Необходимо также установить, имеются ли у больной тромбофлебит и варикозное расширение вен нижних конечностей.

Важными являются анамнестические данные о перенесенных ранее заболеваниях, операциях, видах анестезии, тяжелых осложнениях общей анестезии, аллергических реакциях, гемотрансфузиях, длительном приеме медикаментов, употреблении алкоголя и наркотиков, курении.

Обязательно проводят следующие исследования: 1) общий анализ крови и мочи; 2) определение групповой и резус-принадлежности крови; 3) определение основных биохимических констант плазмы крови (содержание белка, билирубина, мочевины, электролитов, глюкозы); 4) коагулографию; 5) рентгенографию органов грудной клетки; 6) ЭКГ больным в возрасте старше 50 лет и страдающим заболеваниями сердца. По показаниям в стационаре проводят повторные и дополнительные исследования (спирографию, реографию, фонокардиографию, тромбоэластографию, УЗИ, гастродуоденоскопию и др.).

При выполнении экстренной операции определяют групповую и резус-принадлежность крови, делают общие анализы крови и мочи.

Интерпретация данных клинико-биохимического и дополнительных методов обследования позволяет определить степень риска общей анестезии и операции.

Операционный риск - это совокупность специфических и неспецифических факторов, которые могут привести в течение операции к функциональным осложнениям вплоть до летального исхода. Его оценивают с учетом объема и срочности операции, характера хирургической и сопутствующей патологии, состояния физиологических систем организма и возраста больной. При высокой степени риска частота послеоперационных осложнений резко увеличивается (даже в условиях специализированных клиник с квалифицированной реанимационной службой). Выявление факторов риска позволяет предвидеть и, следовательно, предупредить возможные осложнения.

В большинстве стран используют классификацию осложнений риска Американской ассоциации анестезиологов (ASA), учитывающей градации физического состояния больной:

1-я степень - практически здоровый пациент;

2-я степень - легкие заболевания без нарушений функций;

3-я степень - тяжелые заболевания без нарушений функций;

4-я степень - тяжелые заболевания, которые угрожают жизни больной, в сочетании с операцией или без нее;

5-я степень - можно ожидать смерти больной в течение 24 ч после операции или без нее.

При экстренных операциях больные 1-2-й категории формируют 6-ю степень, а 3-5-й - 7-ю степень риска.

В нашей стране широкое распространение получила классификация Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, предусматривающая оценку в баллах по трем критериям: объем и характер операции, характер анестезии, общее состояние больного.

Учитывая известные объем и характер операций и анестезии для гинекологических больных, классификация может иметь упрощенный вид:

I. Оценка общего состояния больного:

удовлетворительное - 0,5 балла - практически здоровые пациенты; средней степени тяжести - 1 балл - легкие или умеренные системные расстройства;

тяжелое - 2 балла - выраженные системные расстройства; крайне тяжелое - 4 балла - крайне тяжелые системные расстройства, представляющие опасность для жизни;

терминальное - 6 баллов - терминальные состояния, при которых можно ожидать смерти во время операции или влечение ближайших часов без операции.

II. Оценка и характер объема операции:

малые гинекологические операции - 0,5 балла;

небольшие полостные операции - 1 балл;

обширные или продолжительные полостные операции - 1,5 балла;

симультантные операции - 2 балла.

III. Оценка характера анестезии:

различные виды местной потенцированной анестезии - 0,5 балла;

регионарная, эпидуральная, спинномозговая и внутривенная анестезия -1 балл;

обычные стандартные варианты эндотрахеального наркоза - 1,5 балла;

сочетание эндотрахеального наркоза с методами регионарной анестезии и корригирующей интенсивной терапии - 2 балла.

Степень риска:

I - 1,5 балла - незначительная;

II - 2-3 балла - умеренная;

Ш - 3,5-5 баллов - значительная;

IV - 5,5-8 баллов - высокая;

V - 8,5-11 баллов - крайне высокая.

При экстренной анестезии степень риска повышают на 1 балл.

После оценки операционного риска выбирают вид анестезии и премедикации.

Фармакологическая подготовка (премедикация) создает наиболее оптимальный фон для общей анестезии. Она направлена на обеспечение психоэмоционального покоя, предупреждение нежелательных нейроэндокринных и вегетативно-сосудистых реакций, снижение уровня обменных процессов. Кроме того, премедикация позволяет уменьшить дозы анестетиков и анальгетиков, а также саливацию и бронхиальную секрецию.

Вечером накануне операции больной назначают снотворные (имован - по 1 г, нитразепам - по 0,005-0,01 г, ноксирон - по 0,25-0,5 г), транквилизаторы (сибазон - по 0,01 г, нозепам - по 0,01 г, элениум - по 0,005 г) и антигистаминные препараты (димедрол - по 0,01-0,02 г, супрастин - по 0,025 г, тавегил - по 0,001 г). Возбудимым больным транквилизаторы дают повторно за 2 ч до операции.

За 30-40 мин до операции внутримышечно вводят холинолитические средства (атропина сульфат, метацин - по 0,5-0,8 мг), наркотические анальгетики (промедол - по 20 мг, фентанил - по 0,1 мг, таламонал - по 2 мл, морфина гидрохлорид - по 10 мг), антигистаминные препараты (димедрол - по 20 мг), сибазон - по 10 мг. При выполнении экстренной операции вышеназванные препараты вводят внутривенно непосредственно в операционной. После премедикации больных привозят в операционную на каталке.

При наличии экстрагенитальной патологии предоперационная подготовка должна обеспечить: 1) стабилизацию АД и сердечного ритма; 2) уменьшение хронической недостаточности кровообращения и дыхания; 3) уменьшение частоты и выраженности приступов стенокардии; 4) увеличение легочных объемов; 5) улучшение дренирования мокроты; 6) улучшение функционального состояния печени и почек; 7) нормализацию реологических свойств крови и ее коагуляции; 8) коррекцию нарушенных обменных процессов и др.

Вышеперечисленные мероприятия конкретизируются терапевтами, невропатологами, анестезиологами во время консультаций. В экстренных случаях предоперационная подготовка непродолжительна или ее проводят одновременно с анестезиологическим пособием; она направлена на коррекцию грубых расстройств гемодинамики, водно-электролитных нарушений и ликвидацию гиповолемии и гипоксии.

Перед плановой операцией необходимо провести следующие подготовительные мероприятия. Прием пищи надо прекратить не менее чем за 5-6 ч до начала операции. Вечером накануне операции назначают слабительные средства, очищают кишечник. При экстренных оперативных вмешательствах содержимое желудка удаляют зондом. Обязательно проводят санитарную обработку (гигиенический душ, удаление волос с лобка). В день операции влагалище обрабатывают спиртом и вводят в него стерильный тампон. Катетеризацию мочевого пузыря производят перед затяжным вмешательством.

Небольшие по объему гинекологические операции сопровождаются потоком афферентной болевой импульсации в результате раздражения высокочувствительных рефлексогенных зон матки. Поэтому адекватное обезболивание является непременным условием их выполнения. Краткосрочные гинекологические операции нередко осуществляют в экстренном порядке. В этом случае к обезболивающим средствам предъявляются следующие требования: быстрое наступление анестезии и хорошая элиминация анестезирующего вещества из организма, широкий терапевтический диапазон, малая токсичность, отсутствие выраженного отрицательного воздействия на жизненно важные органы и системы, а также на сократительную деятельность матки. Этим требованиям наиболее полно отвечает внутривенная анестезия тиопентал-натрием (по 6-8 мг/кг), диприваном (по 2 мг/кг), пропанидидом (по 8-10 мг/кг), кетамином (по 1,5 мг/кг) или комбинацией этих препаратов. В некоторых случаях анестезирующие средства можно сочетать с наркотическими анальгетиками (фентанил - по 0,1 мг, промедол - по 20 мг), диазепамом (по 5-10 мг) или дроперидолом (по 5 мг). Значительно реже в этих целях применяют масочный наркоз закисью азота или в сочетании с фторотаном, так как при этом требуется специальная аппаратура, увеличивается время введения и выведения из наркоза, возможен период возбуждения.

Местную (парацервикальную) анестезий) применяют только при наличии противопоказаний к общей (полный желудок, острые инфекционно-воспалительные заболевания верхних дыхательных путей) или отсутствии условий к ее проведению, а также при отказе больной от общего обезболивания.

При гинекологических полостных операциях чаще всего применяют комбинированный эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами и ИВЛ. К его преимуществам относят: 1) поддержание идеальной проходимости дыхательных путей и создание оптимальных условий для ИВЛ при любом положении больной; 2) достижение максимального расслабления мышц при поверхностных уровнях наркоза, минимальная токсичность анестезирующих средств.

Современная общая анестезия состоит из нескольких компонентов (Ф.Ф.Белоярцев, 1977): 1) торможение психического восприятия (сон); 2) блокада болевых импульсов (аналгезия); 3) торможение вегетативных реакций (нейролепсия); 4) выключение двигательной активности (мышечная релаксация); 5) управление газообменом, кровообращением и метаболизмом (интенсивная терапия).

Схема проведения зндотрахеального наркоза предусматривает следующие этапы:

I. Премедикация.

II. Вводный наркоз и интубация трахеи:

A. Внутривенное введение тиопентал-натрия или гексенала по 6-8 мг/кг, а при кровопотере, гипотензии, бронхиальной астме, аллергиях - кетамина по 2 мг/кг и сибазона по 0,15-0,2 мг/кг.

Б. Деполяризующие мышечные релаксанты (дитилин, миорелаксин, листенон по 2 мг/кг).

B. Масочная ИВ Л и интубация трахеи.

III. Поддержание основного наркоза:

A. ИВЛ закисью азота и кислородом (2:1 или 3:1) или их сочетанием с фторотаном, этраном, изофлюраном.

Б. Внутривенное введение наркотических анальгетиков (фентанил по 0,1 мг каждые 40-60 мин, дипидолор по 15-30 мг каждые 2-3 ч, норфин по 0,3-0,6 мг каждые 2-3 ч).

B. Внутривенное введение нейролептических препаратов (дроперидол по 5-10 мг) и (или) транквилизаторов - сибазон по 5-10 мг.

Г. Тотальная мышечная релаксация (тубарин по 0,4-0,5 мг/кг или ардуан по 0,04-0,06 мг/кг, дитилин, листерон, миорелаксин по 1 мг/кг каждые 5-8 мин).

Д. Поддержание адекватного газообмена и гемодинамики с коррекцией ОЦК.

IV. Выведение из наркоза:

A. Прекращение подачи ингаляционных анестетиков, вдыхание кислорода.

Б. Введение антидотов мышечных релаксантов (прозерин, неостигм по 0,03-0,05 мг/кг).

B. Контроль за восстановлением сознания, появлением защитных рефлексов, мышечного тонуса (активный кашель, выполнение команд, способность поднимать и удерживать голову).

Г. Экстубация с аспирацией мокроты.

Д. Поддержание стабильного дыхания и кровообращения (ритмичное, глубокое дыхание без участия вспомогательных мышц, отсутствие цианоза, нормальные показатели АД и пульса).

В экстренных случаях для профилактики аспирации кислого желудочного содержимого (синдром Мендельсона) выполняют рад мероприятий:

1) до операции - промывание желудка, назначение антацидов (циметидин, гистан, маалокс), церукала, мотилиума;

2) во время вводного наркоза создают положение Фовлера, мышечные релаксанты вводят дробно, медленно (для выключения фибрилляций мышц) или используют метод прекураризации (ардуан по 0,5 мг), применяют прием Селлика (надавливание на перстневидный хрящ). На весь период до интубации включают электроотсос.

По окончании операции больных переводят в послеоперационную палату только после восстановления адекватного дыхания, мышечного тонуса, рефлекторной активности, сознания и нормализации гемодинамики. Если после длительных и травматических операций основные жизненные функции не стабилизируются, то больных переводят в отделение реанимации, в котором продолжают проводить интенсивную терапию.

У больных пожилого возраста и ослабленных с легочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, поражением печени и почек, а также при невозможности интубации трахеи и наличии противопоказаний к общей анестезии и применению мышечных релаксантов методом выбора является эпидуральная или спинномозговая анестезия.

Спинномозговой канал пунктируют на уровне L₂-L₃, а эпидуральное пространство – Th₁₀- Th₁₁. Для спинномозговой анестезии используют растворы: лидокаина 5% - 2 мл или бупивакаина 0,75% - 2 мл, а для эпидуральной - лидокаина 2% - 20-25 мл или бупивакаина 0,5% - 15-20 мл.

Данные методы обезболивания противопоказаны при: 1) наличии воспалительных процессов в области пункции или генерализованной инфекции; 2) гиповолемии, гипотензии, шоке; 3) повышенной чувствительности к местным анестетикам; 4) заболеваниях позвоночника, периферической и центральной нервной системы.

Возможные осложнения: 1) коллапс; 2) угнетение дыхания, судороги; 3) рвота; 4) головная боль; 5) травматический радикулит; 6) инфицирование с развитием менингита или эпидурита.

При возникновении первых двух осложнений необходимы проведение ИВЛ, быстрое внутривенное вливание 1 л кристаллоидов, фракционное введение 1-2 мл 5% раствора эфедрина гидрохлорида и противосудорожных средств (сибазон - 10 мл).

Применение регионарных методов обезболивания ограничено при ургентных состояниях, так как omf часто сопровождаются выраженной дегидратацией и гиповолемией. В этих случаях методом выбора служит эндотрахеальный наркоз.

Ведение раннего послеоперационного периода включает: 1) адекватное обезболивание; 2) поддержание нормального дыхания и газообмена; 3) инфузионную терапию; 4) профилактику и лечение осложнений; 5) профилактику тромбоэмболии и кровотечения. Регулярно определяют ЧСС, АД, частоту дыхания, температуру тела, диурез. Осматривают отделяемое из дренажей и катетеров. Делают общий анализ крови и мочи, биохимический анализ плазмы крови, коагулограмму, ЭКГ. При острой дыхательной недостаточности определяют парциальное давление газов в крови, КОС, проводят рентгенологическое исследование органов грудной полости. При септических осложнениях необходим бактериальный посев крови, раневого отделяемого для идентификации микрофлоры и определения чувствительности к ней антибиотиков.

Послеоперационное обезболивание достигается внутримышечным или внутривенным введением наркотических (промедол, морфина гидрохлорид, морфилонг) и ненаркотических (анальгин, кетанов, трамал) анальгетиков в индивидуальных дозах.

После эпидуральной анестезии вводят местноанестезирующие средства или их сочетание с малыми дозами наркотических анальгетиков (1% раствор морфина гидрохлорида - 0,2-0,4 мл).

В последние годы шире применяют противовоспалительные средства per os (солпафлекс, солпадеин, парацетамол), что исключает возникновение побочных явлений, характерных для наркотических анальгетиков (сонливость, угнетение дыхания, моторики кишечника, тошнота, рвота и др.).

Почти после каждой полостной операции наблюдается дыхательная недостаточность, выраженная в той или иной степени. Она проявляется гипоксией и гиперкапнией, метаболическим ацидозом. Основными причинами развития острой дыхательной недостаточности в послеоперационный период являются остаточное действие мышечных релаксантов, анестезирующих средств и наркотических анальгетиков, отрицательное влияние ИВЛ, кровопотеря, парез кишечника и др. Они вызывают угнетение дыхательного центра, нарушают нейромышечную проводимость, затрудняют эвакуацию мокроты. В результате развивается обструкция дыхательных путей, ухудшается диффузия кислорода, нарушается соотношение вентиляции и перфузии.

Объем лечебно-профилактических мероприятий определяется характером осложнения и степенью острой дыхательной недостаточности. Эти мероприятия включают: 1) кислородотерагшю в первые часы после операции, а также при выраженной гипоксемии; 2) адекватное обезболивание, которое позволяет глубоко дышать и активно откашливать мокроту; 3) перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, создание постурального дренажа, стимуляция кашля; 4) использование муко- и бронхолитических средств (бронхолитин, бромгексин, ацетилцистеин, натрия гидрокарбонат, химотрипсин, террилитин, препараты йода, эуфиллин, глюкокортикоиды); 5) паровые ингаляции; 6) антибиотикотерапию; 7) аспирацию мокроты и трахеальные инсталляции; 8) специальные режимы дыхания, сеансы вспомогательной вентиляции легких; 9) ИВЛ - при апноэ, тяжелой гипоксии (РСО менее 60 мм рт.ст.) и гиперкапнии (РСО₂ более 60 мм рт.ст.), а также при выраженной обструкции дыхательных путей мокротой.

Одной из причин нарушений газообмена и микроциркуляции, приводящей к резкому повышению потребления кислорода, является спонтанная гипотермия. Она может быть обусловлена низкой температурой воздуха в операционной, переливанием холодных растворов на фоне блокады терморегуляции. Лечение включает согревание больного, ингаляцию кислорода, переливание подогретых растворов, коррекцию ацидоза, купирование озноба введением промедола, магния сульфата.

Инфузионная терапия, проводимая после операции, должна быть направлена на восполнение дефицита эритроцитов, плазмы крови и ее компонентов, коррекцию нарушений обмена электролитов, КОС, реологических свойств крови.

Инфузионную терапию назначают индивидуально с учетом объема операции, течения послеоперационного периода и изменения биохимических показателей. Критериями ее адекватности являются такие показатели, как почасовой диурез (не менее 30-50 мл/ч), ЦВД (80-120 мм вод.ст.), степень наполнения подкожных вен, отсутствие жажды и сухости слизистых оболочек.

Во время операции вводят растворы глюкозы и электролитов (со скоростью 500 мл/ч), а при кровопотере 750-1000 мл - рефортан, стабизол, декстраны, плазму крови, альбумин. При наличии анемии, кровопотери более 20% ОЦК восполняют глобулярный компонент крови. Объем вводимых растворов должен превышать потери на 500- 1000 мл. Коррекция метаболического ацидоза обязательна.

Для поддержания водно-солевого баланса в послеоперационный период целесообразно вводить инфузионные растворы со сбалансированным электролитным составом - ацесоль, раствор Рингера (1,5 л на 1 м² поверхности тела, или 30-40 мл/кг). Необходимость в восполнении глобулярного компонента крови возникает при уровне гемоглобина менее 80 г/л и наличии анизо- и пойкилоцитоза. Для поддержания адекватной микроциркуляции и улучшения реологических свойств крови вводят рефортан, реополиглюкин, реоглюман, трентал, курантил, дроперидол, ксантинола никотинат. Поляризующие солевые коктейли назначают на 2-е сутки после операции под контролем ионограммы плазмы.

Адекватная инфузионная терапия позволяет предупредить нарушения функции почек в послеоперационный период. Основными признаками этих нарушений являются олигурия (суточное количество мочи менее 400-500 мл), ухудшение азотовыделительной и концентрационной функций, электролитные сдвиги и изменение КОС. Олигурия, анурия могут быть преренальными (при гиповолемии), ренальными (при поражении паренхимы почек на фоне сепсиса, перитонита, токсикоаллергических реакций, переливания несовместимой крови и др.) и постренальными (при закупорке или перевязке мочеточников). Почасовое наблюдение за диурезом, ЦВД, реакцией на инфузионную терапию, концентрационной функцией почек позволяет дифференцировать эти состояния и проводить адекватную терапию.

При отсутствии эффекта от инфузионной терапии и нормальном ЦВД назначают пробные дозы мочегонных препаратов - маннит по 0,5 г/кг или фуросемид по 2 мг/кг и эуфиллин по 120-140 мг.

Функциональные нарушения мочеотделения в послеоперационный период развиваются вследствие механических или фармакологических воздействий на нервные структуры мочевого пузыря. В этом случае применяют тепловые процедуры (на лобковую область), анальгетики, но-шпу или баралгин, прозерин, аминазин. Если эти мероприятия не дают эффекта, то производят катетеризацию мочевого пузыря.

При напичии стойкой постренальной анурии, связанной с нарушением проходимости мочеточников, следует как можно раньше выявить и устранить ее причину. В этих целях проводят УЗИ и рентгенологическое исследование.

Практически любая полостная операция и наркоз в той или иной степени нарушают моторику пищеварительного канала. Ведущее значение в этом имеет повышение тонуса симпатической части вегетативной нервной системы, как проявление постагрессивной реакции. Даже после небольших по объему гинекологических операций кишечный пассаж может приостанавливаться более чем на 48 ч. При обширных, симультантных вмешательствах, а также при наличии спаек и перитонита может наблюдаться длительный парез кишечника. Основными мероприятиями, направленными на его устранение,.являются:

1) интубация кишечника (на фоне перитонита);

2) устранение болевого синдрома;

3) коррекция ОЦК, уровня калия и реологических свойств крови;

4) угнетение симпатического тонуса (бензогексоний по 0,2 мг/кг внутримышечно 4 раза в сутки, дроперидол или аминазин по 0,5 мл внутримышечно 4 раза в сутки, обзидан по 2 мг внутримышечно 3- 4 раза в сутки; 5) стимуляция парасимпатического тонуса (прозерина 0,05% раствор - 1 мл 4 раза в сутки; убретид по 500 мг в сутки);

6) нормаза по 50 мл 2 раза в сутки per os, клизмы по Огневу;

7) длительная эпидуральная блокада, электростимуляция кишечника.

Нередкими осложнениями послеоперационного периода являются тромбофлебит и тромбоэмболия. Чаще всего они возникают у больных с хронической анемией, варикозным расширением вен, тромбоэмболическими заболеваниями в анамнезе, злокачественными новообразованиями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, ожирением. Имеют значение также возраст больных и объем операции. Профилактика тромбоэмболии включает следующие мероприятия: 1) бинтование нижних конечностей и придание им возвышенного положения; 2) раннее вставание с постели и лечебная гимнастика, направленная на повышение тонуса икроножных мышц, а также их электростимуляцию; 3) введение реополиглюкина (200 мл) в сочетании с курантилом (2-4 мл), ксантинола никотинатом (2-4 мл) или тренталом (5-10 мл); 4) гегаринотералия - по 5000 ЕД гепарина за 2 ч до операции в кожную складку боковой поверхности живота, затем введение каждые 12 ч (лучше использовать низкомолекулярный гепарин, фраксипарин, клексан); 5) за 2 дня до отмены гепарина переходят на введение антикоагулянтов непрямого действия (пелентан, фенилин); 6) введение ацетилсалициловой кислоты по 125 мг ежедневно или по 250 мг через день.

При возникновении тромбофлебита конечность иммобилизуют и придают ей возвышенное положение. Применяют гемодилютанты и антиагреганты, переходят к применению антикоагулянтов в терапевтических дозах (гепарин до 20 000 - 25 000 ЕД в сутки, лучше внутривенно дозатором 1000 ЕД/ч). Необходимо увеличение времени свертывания крови в 2-2,5 раза. Местно применяют мази троксевазин или индовазин, а также компрессы со смесью: 50 мл'димексида, 50 мл 2% раствора лидокаина или новокаина, 10 000 ЕД гепарина, 2 мл димедрола, 1-2 мл преднизолона, антибиотик.

Послеоперационные нарушения гемодинамики чаще всего обусловлены кровотечениями. О развитии кровотечения свидетельствуют снижение АД и ЦВД, учащение пульса, нарастающая бледность кожи и слизистых оболочек, уменьшение уровня гемоглобина, выделение крови из дренажей. В диагностических целях иногда проводят УЗИ или лапароцентез.

При кровотечении рекомендуют следующие лечебные мероприятия.

1. Срочная остановка кровотечения оперативным путем.

2. Инфузионная терапия (стабизол, рефортан, полиглюкин, желатиноль, плазма крови, раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида). Объем вводимых растворов должен превышать кровопотерю на 25-30 .%. При кровопотере более 30% ОЦК кровь должна составлять 50% вводимого объема, а при кровопотере более Зл - 75%. Скорость введения при систолическом АД менее 60 мм рт.ст. - 100 мл/мин, при стабилизации АД (100 мм рт.ст.) - 10-20 мл/мин. Инфузии производят в две или три вены.

3. Стабилизация АД. В этих целях вводят большие дозы глюкокортикоидов (гидрокортизон - по 1000-1200 мг, преднизолон - по 200 мг, дексазон - по 30-40 мг), дофамин - по 2-5 мкг/кг в 1 мин. Глюкокортикоиды уменьшают ОПСС, увеличивают МОК, стабилизируют мембраны лизосом. Дофамин увеличивает сократимость миокарда, расширяет сосуды мозга и почек, стимулирует диурез. Для повышения диуреза назначают также фуросемид - по 1 мг/кг. Восстановление диуреза до 30-50 мл/ч свидетельствует о восстановлении органного кровотока.

4. Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови применяют рефортан или реополиглюкин. На фоне восполнения ОЦК вводят сосудорасширяющие препараты: трентал, дроперидол, аминазин. Микроциркуляция улучшается при поддержании уровня белка более 60 г/л.

5. С учетом показателей КОС корригируют метаболический ацидоз. В этих целях вводят натрия гидрокарбонат. Вначале вводят половину расчетной дозы и повторно определяют КОС.

6. Всем больным назначают ингаляции кислорода (6-7 л/мин) через носовой катетер или лицевую маску.

7. Во время операции и после нее восполняют дефицит факторов свертывающей и противосвертывающей систем крови, для чего вливают нативную свежезамороженную или сухую плазму крови (по 500-1000 мл), фибриноген (3-6 г в сутки). Последний назначают только на фоне введения гепарина (по 2500 ЕД 4 раза в сутки) или (лучше) фраксипарина. При усилении фибринолиза применяют контрикал (по 50 000 - 100 000 ЕД).

Для профилактики септических послеоперационных осложнений назначают антибиотики. Разовую дозу антибиотика вводят за 2-3 ч до операции (цефтриаксон - 2 г, цефобид - 1 г, ципрофлоксацин - 200 мг). В начале операции препарат вводят еще раз внутривенно. В первые Сутки после операции дополнительно делают 2-3 инъекции антибиотика. При операциях по поводу воспалительных заболеваний и при гнойных осложнениях дозы антибиотиков подбирают индивидуально.

В целях усиления эффективности антибиотикотерапии используют эндолимфатический путь введения, проводят мероприятия, направленные на повышение неспецифической резистентности организма (переливания плазмы крови, иммунокоррекция), дискретное облучение крови (УФОК), "непрямое" электрохимическое окисление крови натрия гипохлоритом.

ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЧАСТЬ I. НЕОТЛОЖНОЕ АКУШЕРСТВО	3 4 5
ГЛАВА1
ОСНОВНЫЕ ПРОЦЕССЫ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ ФИЗИОЛО-ГИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ (В.Г.Жегулович)
	5
ГЛАВА 2. ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ РОДОВ (Г.К.Степанковская)
	25
ГЛАВА 3
МЕТОДЫ ИНТЕНСИВНОГО ПРЕ- И ИНТРАНАТАЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (Г.Д.Гордеева, В.Ф.Бандик)	39
ГЛАВА 4
ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (В.Г.Жегулович)	54
ГЛАВА 5 ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (Г.К. Степанковская, Г.Д.Гордеева)	79
ГЛАВА 6 НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
(Г.К. Степанковская, В.А.Товстановская, А.А.Зелинский)	97
ГЛАВА7
ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ (Г.К. Степанковская)	112
ГЛАВА 8
ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ
(Б.М.Венцковский, АЛ.Ходак)	129
ГЛАВА 9
СИНДРОМ ЗАДЕРЖКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА
(В.А.Товстановская, С.Н.Янюта)	160
ГЛАВА 10
ВЛИЯНИЕ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ НА СОСТОЯНИЕ ПЛОДА
И НОВОРОЖДЕННОГО (Я.П.Сольский)	170
ГЛАВА 11
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ
(Л.Б.Гутман, В.И.Медведь, И.М.Мешшна)	177
ГЛАВА 12
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ
(Н.И.Солонец)	199
ГЛАВА 13
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И БЕРЕМЕННОСТЬ (К.Е.Дашкевич)	207
ГЛАВА 14
ПИЕЛОНЕФРИТ БЕРЕМЕННЫХ (Л.Е.Туманова, Л.В.Тимошенко)	214
ГЛАВА 15
КЛИНИЧЕСКОЕ ВЕДЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ
(Г.К.Степанковская)	218
ГЛАВА 16
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ (Л П.Чепкий, Р.А.Ткаченко)	221
ГЛАВА 17
ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА (Е.А.Чернуха)	231
ГЛАВА 18
АНАТОМИЧЕСКИ И КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ (Е.А.Чернуха)	243
ГЛАВА 19
АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (Г.К.Степанковская)	256
ГЛАВА 20
ТРОМБОЭМБОЛИЯ И ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ
(Б.М.Венцковский, В.Ф.Бандик)	275
ГЛАВА 21
ОПЕРАЦИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ (Г.К.Степанковская, В.Ф.Бандик)	292
ГЛАВА 22
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (Б.М.Венцковский, А.П.Яковенко)	310
ГЛАВА 23
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК. ДВС-СИНДРОМ
(Б.М.Венцковский, Л.П.Чепкий, А.П.Яковенко, Р.А.Ткаченко)	321
ГЛАВА 24
АКУШЕРСКИЙ ТРАВМАТИЗМ (Л.П.Даниленко)	350
ГЛАВА 25
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕРОДОВОЙ ИНФЕКЦИИ
(А.П.Мельник, Г.Д.Гордеева)	365
ГЛАВА 26
СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК (ЛПЧепкий, РА.Ткаченко)	393
ГЛАВА 27
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ АКУШЕРСКИХ
ОПЕРАЦИЙ (Л.П.Чепкий, РА.Ткаченко)	401
ГЛАВА 28
РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
НОВОРОЖДЕННЫХ (Е.Г.Сулима)	418
ГЛАВА 29
ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У
НОВОРОЖДЕННЫХ (Е.Г.Сулима)	429
ГЛАВА 30
МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ СЛУЖБА В УКРАИНЕ (К.Р.Бариляк)	433
ЧАСТЬ II
НЕОТЛОЖНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ (Г. К Степанковская, Б.М. Венцковский, В.Ф. Бандак, А.Н. Борода, Я.М Виговский, Г.Д.Гордеева, А.И. Кожан)	442
ГЛАВА 31
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ	442
ГЛАВА 32
ОСТРЫЙ ЖИВОТ	462
ГЛАВА 33
ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ
ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ	479
ГЛАВА 34
СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК	490
ГЛАВА 35
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ	501
ГЛАВА 36
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК. ДВС-СИНДРОМ	526
ГЛАВА 37
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ГЕМОТРАНСФУЗИИ И
ПРИМЕНЕНИЯ КРОВЕЗАМЕШАЮЩИХ РАСТВОРОВ	532
ГЛАВА 38
ПОДГОТОВКА К ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ,
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД	539

ДОВ1ДКОВЕ ВИДАННЯ

Степанювська Галина Костянтатвна

Венцк1вський Борис Михайлович

Тимошенко Лев Васильевич та ш.