Диагностика локального и генерализованного двс-синдрома у женщин с осложненными родами (в.Н.Серов и соавт., 1989)

Состояние свертывания крови	Стадия ДВС-синдрома
Кровь из матки сворачивается на 8-10-й минуте; свертывание венозной крови нормальное	Нарушения коагуляции нет
Кровь из матки сворачивается на 3-й минуте и быстрее; свертывание венозной крови нормальное	Подозрение на I стадию, особенно при неустраненной акушерской патологии
Кровь из матки не сворачивается или свертывание замедлено; свертывание венозной крови нормальное или несколько замедлено	Переход во II стадию; локальный ДВС-синдром

К органам-мишеням при ДВС-синдроме относится также и пищеварительный канал. Развиваются глубокая очаговая дистрофия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка, микротромбоз и стаз в сосудах этих органов, множественные геморрагии, превращающиеся в тяжелых случаях в сплошное геморрагическое пропитывание слизистой оболочки с образованием острых эрозий и язв. Они могут служить источником повторяющихся кровотечений. Большие дозы глюкокортикоидов и адреномиметических средств, используемых при шоковых состояниях, учащают и усугубляют ДВС-синдром. При ДВС-синдроме поражается и остальная часть кишечника, которая может служить источником не только тяжелых кровотечений, но и дополнительной интоксикации вследствие некроза и отторжения ворсинок кишечника. Поражение кишечника играет важную роль в необратимости интоксикации и шокового состояния.

Наряду с вышеописанной полиорганной симптоматикой ДВС-синдрома в течение определенного времени могут не наблюдаться клинические проявления. Это так называемые латентные варианты ДВС-синдрома, диагностика которых осуществляется на основании данных специальных лабораторных исследований.

Лабораторная диагностика ДВС-синдрома основана на выявлении ризнаков потребления тромбоцитов и плазменных факторов свертывания крови, участвующих в образовании сгустка крови, а также на наличии в крови промежуточных продуктов превращения фибриногена в фибрин. Эти процессы косвенно свидетельствуют об усиленном тромбиногенезе и активации фибринолиза. Диагностическое значение имеют признаки гемолиза, обусловленного разрушением ; эритроцитов, участвующих в образовании сгустков крови, и повреждением циркулирующих эритроцитов. Наибольшие сдвиги в системе гемостаза отмечаются при I-III стадии острой формы ДВС-синдрома.

В клинической практике для диагностики ДВС-синдрома применяются следующие методы: 1) тромбоэластрография (исследование целиной крови, цельной декальцинированной крови, плазмы цельной крови и смеси обоих видов плазмы - пробы переноса); 2) определение количества тромбоцитов (в плазме крови, богатой тромбоцитами); 3) исследование агрегации тромбоцитов (в плазме крови, богатой тромбоцитами); 4) определение концентрации фибриногена В (в плазме крови, богатой тромбоцитами); 5) определение активированного частичного тромбопластинового времени, которое отражает взаимодействие частичного тромбопластина со всеми плазменными факторами свертывания крови (в плазме крови, богатой тромбоцитами); 6) определение активированного времени рекальцификации, характеризующего активность всех плазменных факторов свертывания крови и фактора III тромбоцитов (в плазме крови, богатой тромбоцитами); 7) определение протромбинового времени или индекса, который отражает взаимодействие добавленного тромбопластина с факторами I, II, V, X (в плазме крови, богатой или бедной тромбоцитами); 8) определение тромбинОвого времени, которое свидетельствует о взаимодействии добавленного тромбина с антитромбинами и фибриногеном исследуемой плазмы (в плазме крови, бедной тромбоцитами); 9) определение концентрации антитромбина III, характеризующего содержание естественного ингибитора свертывания крови и кофактора гепарина; 10) определение содержания продуктов деградации фибриногена в сыворотке крови; 11) выявление растворимых комплексов мономеров фибрина - этаноловая и протамин-сульфатная пробы (в плазме крови, бедной тромбоцитами); 12) исследование фибринолитической активности и свободного гемоглобина (в плазме крови, бедной тромбоцитами) 13) определение фрагментированных эритроцитов.

При диагностике ДВС-синдрома важное значение имеют положительные результаты этанолевого и протаминсульфатного тестов. При ДВС-синдроме в крови появляются промежуточные продукты превращения фибриногена в фибрин, которые в присутствии этих веществ образуют фибриноподобный гель. В норме концентрация этих продуктов настолько мала, что этанол и протамина сульфат не вызывают образования геля (отрицательный результат). Для быстрой диагностики вторичного гиперфибринолиза применяют тромбоэластографический метод определения спонтанной и активированной фибринолитической активности крови. Еще быстрее можно определить фибринолиз в крови больной, используя следующую пробу. К нативной крови здоровой женщины и смеси ее с нативной кровью больной добавляют тромбин и наблюдают за растворением уже образовавшихся сгустков. При наличии высокого фибринолиза сверток крови, образовавшийся в смеси крови больной и здорового человека, растворяется на глазах, тогда как сверток крови здорового не растворяется в течение многих часов (ВН.Серов, А.Д.Макацария, 1987).

Лабораторная диагностика ДВС-синдрома. В целом тесты лабораторной диагностики отражают стадии ДВС-синдрома.

Лабораторные тесты сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Подсчет тромбоцитов. В стадии гиперкоагуляции количество тромбоцитов остается в пределах нормы. Во II и III стадиях ДВС-синдрома количество тромбоцитов менее 100х10⁹/л. При снижении количества тромбоцитов меньше 50х10⁹/л кровоточивость резко возрастает. В том случае если ДВС-синдром развивается локально, количество тромбоцитов в периферической крови может не отражать эти изменения.

Ретракция кровяного сгустка. Характеризует количество и функциональное состояние тромбоцитов. На этот тест влияет гематокритное число, количество фибриногена, который может перейти в фибрин. Поэтому в ряде случаев тест может оказаться малоинформативным, поскольку уже в I стадии ДВС-синдрома количество фибриногена снижено за счет блокады продуктами деградации фибриногена. Наиболее информативен этот тест во II-III стадии.

Время кровотечения. В норме время кровотечения по Дьюке составляет 2-4 мин. Показатель довольно "грубый", и его изменение происходит при резко выраженной тромбоцитопении. В I стадии наблюдается укорочение времени кровотечения. Во II-III стадии этот показатель увеличивается, особенно в случаях резко выраженной тромбоцитопении.

Лабораторные тесты ферментативно-коагуляционного гемостаза. Тромбиновое время определяют как время свертывания крови, связанное с образованием тромбина. Этот тест предназначен для "выявления" способности фибриногена полимеризоваться и образовывать сгусток. Следовательно, в I стадии ДВС-синдрома существенного изменения тромбинового времени быть не может, тогда как во II, а тем более в III стадии, когда полимеризация фибриногена будет нарушена из-за накопления ПДФ, развивается гипофибриногенемия и наблюдается удлинение тромбинового времени (в норме 15 с). Удлинение тромбинового времени до полной несворачиваемости крови может наблюдаться при избыточном содержании гепарина в крови. Для исключения этого фактора в кровь можно добавить протамина сульфат; если тромбиновое время нормализуется, значит, имела место гипергепаринемия.

Фибриноген крови. Обычно его количество снижается при генерализованном ДВС-синдроме, особенно во II-III стадии, когда наблюдаются активное потребление фибриногена, активизация реактивного фибринолиза и нарушается переход фибриногена в фибрин. Следует помнить, что истинной афибриногенемии в крови при ДВС-синдроме не бывает, а фибриноген может не определяться используемыми тестами, и он всегда присутствует в крови в тех или иных количествах.

Лабораторные тесты внешнего коагуляционного гемостаза.

Протромбиновый индекс, протромбиновое время. Характеризует свертывание крови при добавлении тканевого тромбопластина извне.

Уменьшение протромбинового индекса и удлинение протромбинового времени при нормальном содержании в плазме крови фибриногена и нормальном тромбиновом времени свидетельствует о дефиците одного или нескольких факторов свертывания крови, принимающих участие во внешнем гемостазе.

Уменьшение индекса и удлинение протромбинового времени в сочетании с увеличением тромбинового времени наблюдается при гипофибриногенемии, избыточном содержании ПДФ и гипергепаринемии.

Описанные варианты характерны также для II и III стадий ДВС-синдрома.

Лабораторные тесты внутреннего коагуляционного гемостаза.

Время свертывания крови. Для I стадии ДВС-синдрома характерно укорочение времени свертывания, что отражает гиперкоагуляцию. Во II-III стадии возможно удлинение времени свертывания крови, что является отражением уменьшения содержания факторов внутреннего механизма гемостаза, тромбина, фибриногена, а также накопления в крови ПДФ. Тест малочувствителен, поэтому при нерезко выраженном ДВС-синдроме изменения этого теста могут и не наблюдаться.

Активированное частичное тромботастиновое время и частичное тромботастиновое время. Эти тесты более чувствительны, чем время свертывания крови, а интерпретация их аналогична.

Лабораторная оценка системы антитромбинов.

Толерантностъ плазмы крови к гепарину. Этим тестом исследуют влияние определенного количества гепарина на свертывание крови.

Уменьшение количества антитромбина-3, а следовательно, повышение толерантности плазмы крови к гепарину возможно уже в I стадии, а тем более во II и III стадиях.

Лечение ДВС-синдрома должно быть направлено на: устранение главной причины, вызвавшей эту патологию, нормализацию системы свертывания крови и гемодинамики. Тактика врача зависит от характера акушерской патологии. При острой форме ДВС-синдрома на фоне массивных кровопотерь, обусловленных гипотоническим состоянием матки, отслойкой нормально прикрепленной плаценты, предлежанием плаценты, тяжелыми гестозами, показана экстирпация матки. Этим устраняется источник кровотечения. В дальнейшем нужно прекратить внутрисосудистое свертывание, снизить фибринолитическую активность и восстановить коагуляционные свойства крови (Э.К.Айламазян и соавт., 1985).

На ранних этапах развития ДВС-синдрома показаны альфа-адреноблокаторы. Они улучшают микроциркуляцию в органах, препятствуют тромбированию сосудов, ослабляют агрегацию тромбоцитов. Такими свойствами обладают триопроперазин, мажептил, фентоламин, которые вводят в виде 1% раствора по 5 мг внутривенно.

На микроциркуляцию и сохранение в кровотоке функционально активных тромбоцитов благоприятно влияет комплексное применение трентала и курантила. Эти препараты применяют как в ранней стадии, так и при развитии острой легочной и почечной недостаточности: Положительное действие оказывает и реополиглюкин в дозе до 600 мл в сутки.

Появились данные о более эффективном профилактическом и лечебном действии при тромбозах и ДВС-синдроме тиклопидина (тиклид), который назначают внутрь по 250 мг 3-4 раза в сутки, а также дефибротида. Это высокоактивные антиагреганты и ингибиторы тромбообразования, предотвращающие и купирующие ряд разновидностей ДВС-синдрома и тромбозов.

До настоящего времени продолжается дискуссия о целесообразности применения гепарина при ДВС-синдроме. В стадии гиперкоагуляции начальная доза препарата составляет 10 000 ЕД (внутривенно), а затем назначают по 5000 ЕД каждые 4 ч или длительную капельную инфузию по 2000-3000 ЕД в час. Показателем эффективности проводимой гепаринотерапии является удлинение времени свертывания крови более чем в 2 раза. Вместе с тем, нельзя игнорировать и негативные стороны гепаринотерапии. Они сводятся в основном к тому, что гепарин усиливает метаболизацию и снижает уровень антитромбина-3, который при ДВС-синдроме и без того усиленно потребляется. Это создает угрозу вторичного (рикошетного) тромбообразования. Гепарин может также вызвать тромбоцитопению.

Часто гепарин оказывается неэффективным при позднем назначении в период, когда образование фибрина и агрегация тромбоцитов и их отложение в микроциркуляторном русле в основном уже завершились, а также вследствие значительного дефицита антитромбина-3.

Во II стадии ДВС-синдрома гепарин рекомендуют применять в дозах, не превышающих 20000 ЕД в сутки. В этот период гепарин используют для прикрытия базисной терапии свежезамороженной плазмой (по 2500 ЕД перед инфузией крови или плазмы). В несколько больших дозах его можно применять в сочетании с ингибиторами протеолиза.

Если ДВС-синдром вызван профузным кровотечением, то гепарин вообще не назначают, а применяют большие дозы антиферментных препаратов (контрикал, гордокс и др.).

В III стадии при профузных кровотечениях и выраженной гипокоагуляции и особенно при профузных маточных кровотечениях гепарин противопоказан. Следует учитывать, что маточное кровотечение и кровопотерю всегда обнаруживают вовремя, в связи с чем показанием к отмене гепарина служат признаки быстро развивающегося геморрагического шока. Вторым противопоказанием к отмене гепаринотерапии является быстро прогрессирующая тромбоцитопения.

В стадии глубокой гипокоагуляций, кровотечений и тромбоцитопении целесообразно применять не гепарин, а большие дозы ингибиторов протеолиза. Механизм действия ингибиторов протеолиза сходен с таковым аминокапроновой кислоты, однако, если последние клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о нецелесообразности применения аминокапроновой кислоты при ДВС-синдроме, поскольку это способствует дальнейшему его прогрессированию и тромбообразованию, то в отношении ингибиторов протеолиза даются самые положительные оценки. Например, контрикал целесообразно назначать внутривенно капельно в дозе 50000 - 100000 ЕД. Большие дозы контрикала следует применять как можно раньше, особенно при развитии профузного маточного кровотечения. Это ингибирует продукцию тканевого тромбопластина моноцитами и активацию внутрисосудистого свертывания протеазами. Хороший терапевтический эффект дает комплексное применение контрикала и гепарина.

Ингибитором гепарина является протамина сульфат (0,1 мл 1% раствора его нейтрализует 100 ЕД гепарина). При введении гепарина необходимо дополнительное назначение препаратов, содержащих антитромбин-3 (криопреципитата, нативной и замороженной плазмы). Только в этом случае действие гепарина эффективно.

Ингибиторы протеолиза показаны только при патологическом фибринолизе - III стадии ДВС-синдрома, согласно классификации 3 Д.Федоровой и соавторов (1979). Наиболее эффективными препаратами этой группы являются тсалол, трасилол, гордокс, контрикал. Разовая доза трасилола - 25000 ЕД, суточная - 100000 ЕД, контрикала - соответственно 20000 ЕД и 60000 ЕД.

Свежецитратная кровь, различные виды плазмы крови, включая свежезамороженную, являются препаратами, способствующими восстановлению ОЦК. Прямое переливание крови при острых формах ДВС-синдрома является, пожалуй, единственно эффективным средством лечения коагулопатий.

Трансфузионная терапия составляет основу терапевтической помощи при ДВС-синдроме и обеспечивает коррекцию нарушений гемостаза, в первую очередь, возмещение компонентов, поддерживающих антитромботический потенциал крови и нормализующих процесс свертывания крови, восстановление антипротеазной активности плазмы, возмещение ОЦК, замещение эритроцитов и тромбоцитов.

Свежезамороженная плазма содержит все компоненты системы свертывания крови и других плазменных ферментативных систем, обладает антипротеазной активностью, в том числе большим количеством антитромбина-3. Лечение свежезамороженной плазмой следует начинать как можно раньше, на стадии гиперкоагуляции, и продолжать до ликвидации всех проявлений ДВС-синдрома. Накопленный опыт показывает, что она способствует купированию не только ДВС-синдрома, но и деструктивных процессов в органах, интоксикации, нарушений иммунитета. После согревания плазмы крови до 37°С ее вводят внутривенно струйно в первоначальной дозе 600-800 мл, затем повторяют инфузии по 300-400 мл каждые 3- 6 ч. В начале каждой трансфузии внутривенно вводят 2500-5000 ЕД гепарина (в фазе гиперкоагуляции по 5000-7500 ЕД) в целях активации вводимого с плазмой антитромбина-3 и предупреждения свертывания циркулирующим тромбином. В последующие дни суточная доза свежезамороженной плазмы зависит от особенностей клинического течения ДВС-синдрома и обычно составляет 400-800 мл. Инфузию плазмы крови следует проводить быстро, по возможности струйно (особенно первые 200 мл), поскольку медленное капельное введение малоэффективно.

Кроме плазмы, для возмещения ОЦК можно применять солевые растворы, растворы альбумина, стабизола, рефортана и отчасти реополиглюкина. Последний применяют в фазе гиперкоагуляции в объеме не более 400 мл. В этой фазе реополиглюкин функционирует не только как кровезаменитель, но и как ингибитор агрегации тромбоцитов и эритроцитов. Во II и III стадиях, а также при выраженной тромбоцитопении его назначать не следует.

Свежезамороженную плазму можно заменять теплой донорской кровью. К переливанию теплой донорской крови необходимо прибегать только в крайних случаях, при продолжающемся кровотечении и выраженной анемизации больной.

При ДВС-синдроме, особенно в фазе гиперкоагуляции, следует избегать введения фибриногена, так как он легко сворачивается в кровеносном русле, усиливая блокаду микроциркуляции. Необходимое количество фибриногена и других факторов свертывания содержится в препаратах крови.

Параллельно с проводимой специфической терапией ДВС-синдрома постоянно проводится интенсивная терапия, направленная на профилактику развития шокового легкого и острой дыхательной недостаточности, коррекцию КОС, водно-электролитного обмена и др.

Все препараты нужно вводить под тщательным лабораторным контролем. Несмотря на дефицит фибриногена при коагулопатии потребления, экзогенное введение фибриногена при продолжающемся ДВС-синдроме мы не применяем в связи с тем, что дополнительное его введение усугубляет ДВС-синдром, о чем свидетельствует повышение концентрации в крови продуктов деградации фибриногена.

Геморрагический шок, как правило, сочетается с ДВС-синдромом. В связи с этим при данной патологии необходимо проводить лечебные мероприятия, описанные выше (переливание свежей донорской крови, плазмозаменителей типа стабизола, рефортана, полидеза, полиглюкина, кристаллоидов и др.).

Для предотвращения агрегации форменных элементов крови необходимо использовать антиагреганты (компламин, эуфиллин), трентал, курантил, спазмолитические (но-шпа, папаверина гидрохлорид), а также аналептические средства, действующие на ЦНС (кордиамин), камфора, сульфокамфокаин и сердечные гликозиды (коргликон, строфантин).

В целях устранения явлений почечной недостаточности на фоне восполнения кровопотери следует вводить осмотические диуретики (сорбитол, маннит из расчета 1 г/кг, салуретики - фуросемид (лазикс) в дозе 10-20 мг, антиагреганты - рефортан, низкомолекулярные декстраны, спазмолитические препараты.

В период реабилитации таких больных нужно продолжать лечение, способствующее восстановлению белкового и электролитного состава крови, устранению дыхательной, печеночной и почечной недостаточности, провести терапию, направленную на профилактику септической инфекции.

Основными врачебными ошибками при лечении акушерских маточных кровотечений являются: 1) потеря времени на применение неэффективных методов остановки кровотечения; 2) неправильный учет кровопотери; 3) недостаточное возмещение ОЦК; 4) медленный темп инфузионной терапии; 5) неправильное соотношение количества переливаемой крови и кровезаменителей; 6) переливание "старой" крови; 7) раннее прекращение инфузионной терапии и ИВЛ; 8) позднее выполнение хирургического вмешательства (удаление матки); 9) неправильное определение объема операции (надвлагалищная ампутация матки при ДВС-синдроме).

Мероприятия по профилактике геморрагического шока и ДВС-синдрома начинают проводить в условиях женской консультации. Выделяют группы риска беременных с угрозой возникновения кровотечения, проводят тщательное динамическое наблюдение за ними, а при необходимости своевременно госпитализируют в отделение патологии беременных.

Сложность проблемы маточных кровотечений во время беременности, в родах и снижение материнской смертности при этой патологии обусловлены наличием большого количества факторов риска. К ним относятся поздние гестозы, анемия, иммунологические конфликты, аборты, гинекологические заболевания в анамнезе, экстрагенитальные заболевания. Большинство беременных подвергаются влиянию целого ряда неблагоприятных экологических и стрессовых факторов. В связи с этим практически все беременные требуют интенсивного наблюдения и оздоровления. Им показаны рациональное питание, продукты лечебного питания "Антигипоксин", "Полисол", "Гемосол", витамины, ЛФК, бальнеотерапия. В целях оздоровления следует шире использовать санатории для беременных и санатории-профилактории промышленных предприятий (Г.К.Степанковская, 1994).

По нашим данным, правильное ведение беременности и родов, адекватное обезболивание в родах, правильное и бережное ведение последового периода, профилактика кровотечений в третий период родов у женщин из группы высокого риска значительно снижают частоту патологической кровопотери. Предотвращение массивных кровопотерь во время беременности и особенно в родах является важным фактором снижения материнской и перинатальной смертности.