Глава 15

КЛИНИЧЕСКОЕ ВЕДЕНИЕ

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ

Современные условия жизни, экология, урбанизация, процессы акцелерации женского организма и плода выдвигают перед акушерами необходимость пересмотра ряда вопросов тактики ведения родов.

Достижения мировой науки, внедрение в акушерскую практику современных методов науки и техники позволили расшифровать физиологические этапы родов, состояние плода и пересмотреть тактику ведения родов. Развитие фармакологической науки также изменило отношение к медикаментозной регуляции родового акта.

Для прогнозирования возможных осложнений в родах нужно выделять у беременных факторы риска на этапе наблюдения в женской консультации.

План ведения родов необходимо составлять в процессе наблюдения за беременной с учетом пре- и антенатальных факторов риска, а в процессе развития родов он может меняться в зависимости от той или иной акушерской ситуации.

Следует учитывать, что начало родов устанавливают при возникновении двух схваток в течение 10 мин. Известно, что роды являются процессом неравномерным. В первые 4—5 ч происходят сложные структурные изменения в шейке матки: укорочение, сглаживание и слияние с нижним сегментом матки.

При нормальных родах и полностью координированной родовой деятельности процесс раскрытия шейки матки и продвижение предлежащей части плода совпадают. В первый период родов скорость продвижения предлежащей головки плода за 8 ч составляет 1 см/ч, а после полного раскрытия — до 4 см/ч.

Первая — латентная — фаза начинается от начала родов и заканчивается сглаживанием маточного зева и раскрытием его на 4 см. Она продолжается в среднем 5 ч. Схватки в это время малоболезненны и при физиологических родах медикаментозная терапия не показана.

Вторая — активная — фаза характеризуется интенсивной родовой деятельностью в результате сокращения продольной мускулатуры дна и тела матки при активном расслаблении циркулярно расположенных мышечных пучков нижнего сегмента матки и ее шейки и продолжается 3—4 ч при скорости раскрытия шейки матки 1,5—2 см/ч. Число сокращений от 4 до 5 за 10 мин. В этой фазе из-за болезненных ощущений показаны анальгетики и спазмолитические средства для поддержания реципрокности сокращения дна, тела и активного расслабления нижнего сегмента н шейки матки (но-шпа — 4 мл, аскорбиновая кислота — 5% раствора 6 мл, сигетин — 1. % раствора 2—4 мл, глюкоза — 40 % раствора 20—40 мл внутривенно и др.).

Для управления первым периодом физиологических родов показаны обоснованная и своевременная амниотомия и четкое проведение профилактических мероприятий в отношении плода. Выраженный спазмолитический и обезболивающий эффект дают виадрил (500 мг), ГОМК (20 % — 20 мл), болеутоляющий эффект достигается аутоаналгезией (80 % закиси азота и 20 % кислорода) либо применением апрофена (1—2 мл 1—2 % раствора) с седуксеном и димедролом или дроперидола (1—2 мл 0,25 % раствора) с фентаншюм (1—2 мл 0,005 % раствора).

Одним из рациональных способов регуляции родов и профилактики вторичной слабости родовых сил при условии хорошего состояния плода является своевременное предоставление дозированного сна отдыха на 2—3 ч для восстановления энергетических ресурсов миометрия.

Третья фаза первого периода родов — фаза замедления. Она начинается после раскрытия маточного зева на 8 см и завершается полным раскрытием шейки матки. Бе длительность у первородящих составляет в среднем 40 мин — 2ч, при повторных родах — до 1 ч. В этой фазе по показаниям можно повторно вводить спазмолитические препараты.

Итак, общая продолжительность первого периода родов у первородящих обычно составляет 10—12 ч, у повторнородящих — 6—8 ч.

Во второй период родов, когда головка плода проходит через широкую и узкую полости малого таза и быстро опускается на тазовое дно, происходит не только механическое изгнание плода, но и подготовка его к внеутробному состоянию. Очень опасно преждевременное наступление потуг при ущемлении передней губы шейки матки. Для предупреждения этого состояния показано применение спазмолитических препаратов. Продолжительность второго периода физиологических родов составляет у первородящих 30—60 мин, повторнородящих — 15—20 мин.

При более продолжительных потугах наступает ухудшение маточно-плацентарного кровообращения, что может отрицательно повлиять на состояние шейного отдела позвоночника плода.

Кроме того, нельзя допускать искусственного усиления потуг, так как головка может родиться, но не происходег внутреннего поворота плечиков и наружного поворота головки, т.е. нарушается биомеханизм родов. При этом возникает большая опасность родовой травмы.

Исход родов в значительной мере определяется состоянием плода, своевременной диагностикой его гипоксии и правильной тактикой ведения родов.

Известно, что даже при физиологических родах сердечная деятельность плода варьирует и реагирует на схватку появлением ранних децелераций при головном предлежании до 80 уд/мин или кратковременными акцелерациями — до 180 уд/мин.

К выраженным признакам гипоксии плода относят брадикардию при головном предлежании до 90 в 1 мин, при тазовом — до 80 в 1 мин или тахикардию — соответственно 180 и 190 в 1 мин. В ответ на потугу при любом предлежании плода на кардиотокограмме регистрируются длительные поздние децелераций до 50 уд/мин и часто регистрируются V-образные волны до 40 уд/мин вне схватки (Г.М.Савелъева, 1984; ВЛСеров, 1989; И.С.Сидорова, 1987, и др.).

Для улучшения маточно-плацентарного кровотока при гипоксии плода во время родов рекомендуют следующие мероприятия: спазмолитические и сосудорасширяющие (сигетин, эуфиллин, бета-адреномиметики) средства, для расширения и регуляции сосудистого кровотока — теоникол, компламин; дезагреганты — трентал и курантил; реокорректоры — рефортан, реополиглюкин, реоглюман; стабилизаторы капиллярной проницаемости — аскорутин, продектин и др. Кроме того, показаны средства для нормализации метаболических процессов в организме матери и плода. В этих целях применяют витамины группы В, аскорбиновую кислоту, кокарбоксилазу, метионин, фолиевую кислоту; антигипоксанты — натрия сукцинат, цитохром С, глюкозу, как энергетический материал, для нормализации функции плацентарной мембраны — эссенциале. Для снижения чрезмерного ацидоза в крови плода, особенно при длительных родах внутривенно вводят роженице 5 % раствор натрия гидрокарбоната (при возможности определения у нее показателей КОС). Наряду с этим показана ингаляция воздушно-кислородной смеси.

В последнее время обсуждается вопрос о применении бета-адреномиметиков для борьбы с гипоксией плода, связанной с чрезмерной родовой деятельностью (В.И.Кулаков, 1987; Г.М.Савельева, 1984; Е.А.Чернуха, 1994).

Следует, однако, помнить, что ни одно средство полностью не устраняет гипоксию плода, оно лишь временно улучшает условия его жизнедеятельности. Поэтому, если имеются условия для оперативного родоразрешения при наступившей упорной гипоксии плода, целесообразнее завершить роды оперативным путем с учетом акушерской ситуации.

Хотя последовый период является самым коротким (10—15 мин), он наиболее ответственный в связи с возможной кровопотерей. Физиологическая кровопотеря в последовый период соответствует количеству крови, находящейся в межворсинчатом пространстве, и не должна превышать 250 мл, или 0,5 % массы тела роженицы.

Выжидательная тактика в третий период родов до 2 ч не оправдана, так как длительное пребывание даже неотделившейся плаценты в полости матки может быть источником ДВС-синдрома, Поэтому необходимо проводить профилактику кровотечения у всех рожениц.

При угрозе развития кровотечения уже с момента прорезывания головки плода следует перейти к мобилизации вены и капельному введению окситоцина в 5 % растворе глюкозы, которое на любом этапе может быть дополнено введением метилэргометрина и других веществ.

От выжидательной тактики к активным действиям необходимо переходить, когда объем кровопотери составляет 250 мл. Выжидание спонтанного отделения плаценты оправдано в течение 30 мин. При отсутствии признаков ее отделения в течение этого времени показано ручное вмешательство и выделение плаценты.

Ведение родов при преждевременном излитии околоплодных вод в значительной степени зависит от силы родовой деятельности, готовности организма к родам и расположения предлежащей части плода.

Если воды отошли при сроке беременности до 34—35 нед, особенно при боковом разрыве оболочек, допустима терапия, направленная на пролонгацию беременности, но под контролем температуры тела, цитоза влагалища и картины крови, в целях профилактики дистресс-синдрома у плода. При сроке беременности 36 нед тактика должна быть индивидуальной. При готовности родовых путей обычно регулярная родовая деятельность развивается через 4—6 ч и роды завершаются самостоятельно. При неподготовленных родовых путях следует тотчас создать экстрогенно-глюкозо-кальциевый фон, желательно с эндоцервикальным введением простагландинов, и при необходимости ввести окситоцин. Показана профилактика гипоксии плода, а для предупреждения хориоамнионита и инфицирования плода — введение антибиотиков (лучше полусинтетических пенициллинов). При развившемся хориоамнионите надо форсировать родоразрешение.

Беременным с патологическим прелиминарным периодом при "зрелой" шейке матки целесообразно провести родовызывание, а при отсутствии "зрелости" шейки матки назначить на 4—5 дней эстрогенно-глюкозо- кальциевый фон с последующим введением простагландинов (лучше эндоцервикально).

Большое значение в ведении родов имеет обезболивание. Метод психопрофилактики является эффективным, однако отсутствие ясности его механизмов, а подчас нежелание его применять порождают неоправданно ироническое к нему отношение. Большие перспективы для оптимального исхода родов имеет перидуральная анестезия как высокоэффективный болеутоляющий метод, нормализующий родовую деятельность, предупреждающий развитие ее аномалий и не оказывающий вредного воздействия на плод.