Глава 24

АКУШЕРСКИЙ ТРАВМАТИЗМ

Травмы промежности и стенок влагалища. Несмотря на многочисленные меры профилактики травм промежности и стенок влагалища в родах, частота их велика и колеблется в пределах от 10,3 до 39% (М.Л.Рудюк и соавт., 1975; Т.В. Hyghes, I.D.Hamleti, 1975). По нашим данным, они имеют место в 6-7,5%, а с эпизио- и перинеотомиями - в 27,3% наблюдений.

Разрывы промежности могут быть самопроизвольными, возникающими без внешнего воздействия, и насильственными, возникающими при родоразрешающих операциях и неправильном оказании пособия при приеме родов ("защита промежности"). Травмы промежности чаще возникают у женщин с хорошо развитой мускулатурой; у пожилых первородящих с малоподатливыми тканями; при узком влагалище с воспалительными изменениями тканей; при отечности тканей; при рубцовых изменениях тканей после предыдущих родов. Большое значение имеют форма и размеры костного таза роженицы, величина головки плода и плотность ее костей, а также величина плечиков. Перерастяжение Бульварного кольца происходит при неправильном биомеханизме родов, когда головка прорезывается не наименьшим (малым косым) размером, а прямым, большим косым и т.д.

При оперативных родоразрешениях разрывы промежности и стенок влагалища наиболее часто возникают при наложении акушерских щипцов.

Разрывы промежности по клиническому течению делят на угрожающие, начавшиеся, свершившиеся.

Различают три степени разрыва промежности. Разрыв промежности I степени характеризуется нарушением целости кожи и подкожной основы промежности. При разрыве промежности II степени повреждается мышца промежности. При разрыве промежности III степени, кроме кожи и мышц промежности, разрывается m.sphincter ani (неполный разрыв III степени), а иногда и слизистая оболочка прямой кишки (полный разрыв III степени). Отдельно выделяют центральный разрыв промежности, когда разрывается влагалище, ткани промежности и кожа между сфинктером заднего прохода и задней спайкой. Роды происходят через этот искусственно образовавшийся канал.

Каждый разрыв промежности должен быть диагностирован и ушит сразу же после родов. Особого внимания требуют диагностика и зашивание разрывов III степени. Предварительно перед зашиванием разрыва необходимо иссечь размозженные и некротизированные ткани.

При зашивании разрыва промежности III степени особенно важно четко ориентироваться в топографии разрыва, для чего необходимо хорошо обнажить края раны зажимами Кохера, правильно совместить травмированные ткани, чтобы после зашивания они располагались так же, как до разрыва.

Разрыв промежности III степени зашивают, начиная с верхнего угла разрыва прямой кишки (рис. 5). Узловыми кетгутовыми швами соединяют края кишечной стенки без прокола слизистой оболочки прямой кишки. После восстановления целости кишки нужно отыскать и зашить оторванные участки сфинктера заднего прохода. Соединением обоих концов сфинктера по средней линии восстанавливают его целость. Затем восстанавливают целость мышц промежности и кожи.

При зашивании центрального разрыва промежности предварительно рассекают ножницами оставшиеся ткани задней спайки и, таким образом, превращают его в разрыв II степени, а затем рану зашивают послойной.

Мы придерживаемся тактики активного ведения послеоперационного периода. Через 10-12 ч после родов родильница может вставать и ходить. Гигиенический туалет наружных половых органов производят 2-3 раза в сутки. Швы обрабатывают 1% раствором йодопирона или 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Кожные швы с промежности снимают на 5-6-й день.

При разрыве промежности III степени назначают диету, которая не формирует каловые массы. Накануне снятия швов родильнице дают слабительное (магния сульфат, вазелиновое масло и т.п.).

При нагноении швов их следует удалить раньше, а раневую поверхность ежедневно очищать от гнойных и некротических масс промывая растворами перекиси водорода, риванола и фурацилина, проводить их ультрафиолетовое облучение. На рану накладывают марлевую повязку с гипертоническим раствором натрия хлорида до уменьшения гнойного отделяемого, затем с 1% раствором йодопирона на 4-5 ч, после чего накладывают мазевую прокладку с 0,25% метилурациловой мазью, солкосериловой мазью или желе, ируксолом, вулнузаном, левомиколем, гипозолем. После очищения раны производят повторное зашивание промежности.

По мнению Л.С.Персианинова (1964), правильно оказанные следующие пособия по защите промежности дают возможность преду предить разрыв промежности: 1) медленное прорезывание головки через вульварное кольцо; 2) прорезывание ее наименьшим размером; 3) медленное и равномерное растяжение тканей Бульварного кольца; 4) внимательное наблюдение за прорезывание плечиков и бережное их выведение.

Расслабление мышц тазового дна достигается проведением двусторонней пудендальной анестезии (100-150 мл 0,25-0,5% раствора новокаина).

При угрозе разрыва промежности показана перинео- или эпизиотомия. Перинеотомия значительно увеличивает размеры вульварного кольца. Хирургическая травма имеет преимущества: рана линейная, чистая, ткани не размозжены, заживление, как правило, происходит первичным натяжением. При необходимости эпизиотомия может быть выполнена с двух сторон.

Мы считаем более целесообразным проведение эпизиотомии, так как последняя безопасна с точки зрения повреждения сфинктера прямой кишки. При правильном проведении эпизиорафии заживление происходит первичным натяжением в 94,7% случаев.

Травмы варикозных узлов влагалища и вульвы - сравнительно редкая патология, представляющая, однако, большую опасность, так как она может сопровождаться обильным кровотечением.

Варикозное расширение венозных сосудов наружных половых органов и влагалища - это, как правило, проявление варикозной болезни, которой наиболее часто страдают повторнородящие женщины.

Разрывы узлов сопровождаются обильным кровотечением, опасным для жизни, так как его чрезвычайно трудно остановить. А С.Слепых (1978) считает, что лечение разрывов варикозных узлов доступно лишь квалифицированному врачу. Простое прошивание кровоточащей раны может только ухудшить положение, так как при этом прокалываются варикозные вены, что усиливает кровотечение или приводит к образованию гематомы. При повреждении варикозных узлов наружных половых органов необходимо осторожно широко раскрыть рану, выделить поврежденные сосуды и перевязать их кетгутом. После перевязки и ушивания раны прикладывают пузырь со льдом на 30-40 мин.

При разрыве варикозного узла, локализующегося на стенке влагалища, тактика должна быть следующей. Если не удается прошить и наложить лигатуры на кровоточащие сосуды, необходимо произвести тугую тампонаду влагалища марлей, пропитанной гемостатической губкой, на 24 ч и более. В случае возобновления кровотечения после удаления тампона делают повторную тампонаду. Мы в таких ситуациях производим тампонаду не только влагалища, но и прямой кишки, а также вводим во влагалище лед (для этого наполняем водой резиновое изделие №2 и замораживаем в холодильнике). Для тампонады используют марлевые бинты шириной до 20 см и длиной до 2-3 м. Тампоны предварительно следует смочить раствором аминокапроновой кислоты и изотоническим раствором натрия хлорида, так как сухой тампон хорошо впитывает кровь.

Разрывы варикозных узлов вульвы и влагалища могут произойти без повреждения слизистых покровов. В таких случаях применяют тампонаду влагалища с охлаждением тканей. Только после неудавшейся попытки консервативной остановки кровотечения прибегают к хирургическому вмешательству. За последние 3 года мы наблюдали 8 случаев кровотечения при разрывах варикозных сосудов стенок влагалища. В 2 из них кровотечение привело к развитию ДВС-синдрома. Все женщины выжили.

Наш опыт подтверждает целесообразность изложенной тактики при разрыве варикозных узлов влагалища. Мы также разделяем мнение других авторов о необходимости родоразрешения беременных с выраженным варикозным расширением вен вульвы, влагалища и шейки матки путем операции кесарева сечения.

Разрыв шейки матки. По мнению Л.С.Персианинова (1962), А.С.Слепых (1978), травма шейки матки происходит как у первородящих, так и у повторнородящих. Но не всякая травма шейки матки имеет клиническое значение и приводит к осложнениям в ближайшее время или в отдаленный период.

У первородящих незначительные травмы шейки матки приводят к изменению ее формы, у повторнородящих - заживают первичным натяжением, не оставляя следа. Большие разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением различной интенсивности.

Частота разрывов шейки матки, по данным различных авторов, колеблется в пределах от 5,2 (Н.П.Григорук, 1982) до 16,5% (Б.Л.Басин, А.Т.Туринцев, 1973).

По данным Н.С.Бакшеева (1976), частота травм шейки матки у первородящих составляла 22-28%, у повторнородящих - 6-12% и у многорожавших - 3-5%. Наши данные по материалам этой же клиники свидетельствуют о снижении количества травм шейки матки в среднем до 4,8-5%.

Разрывы шейки матки делятся на спонтанные и насильственные, одно- или двусторонние, линейные (соответственно продольной оси матки), размозженные, отрывы или некроз части или всей шейки матки.

Согласно классификации, предложенной И.Ф.Жордания (1958), патологическими считаются следующие разрывы шейки матки: протяженностью более 1 см, но менее 2 см с одной или с двух сторон (разрыв I степени); длиной более 2 см, который не доходит до свода влагалища на 1 см (разрыв II степени); доходит до свода (разрыв III степени). Более глубокие разрывы с переходом на нижний сегмент или околоматочную клетчатку с образованием гематомы трактуются как разрывы матки.

При спонтанных разрывах в механизме их возникновения определенную роль играет быстрое и чрезмерное растяжение тканей при продвижении плода, имеют значение и крупный плод, ограниченная конфигурация головки плода при переношенной беременности, разгибательное вставление головки плода, широкий плечевой пояс.

Р.Р.Калганова (1965) обращает внимание на то, что количество травм шейки матки увеличивается при узком тазе.

В этиологии разрывов шейки матки имеют значение аномалии сократительной деятельности матки.

При дистоции шейки матки наблюдались случаи кольцевого отрыва шейки матки (О.И.Лопатченко, 1958).

Дородовое излитие околоплодных вод влияет на частоту разрывов шейки матки, так как оно способствует усилению ретракции мышц и давлению предлежащей части плода на внутренний зев (Е.П.Бондаревская, 1956).

Значительное место в этиологии разрывов шейки матки принадлежит гистопатическим факторам, особенно у пожилых первородящих, при инфантилизме, у женщин, перенесших воспалительные заболевания шейки и тела матки, при оперативных вмешательствах на шейке матки по поводу старых разрывов, диатермокоагуляции, диатермоконизации. Легко возникают разрывы шейки матки при предлежании плаценты, так как шейка матки превращается в кавернозную ткань, легко рвущуюся даже при проведении пальцевого исследования.

Насильственные разрывы возникают обычно при форсированном или оперативном родоразрешении при неполном раскрытии шейки матки.

К акушерским травмам шейки матки следует отнести также рассечение шейки при патологических родах.

Для постановки диагноза у всех родильниц обязательно производят осмотр шейки матки в зеркалах.

Мы отдаем предпочтение методике ушивания разрыва однорядными швами сразу после родов с использованием простого или хромированного кетгута № 3-4. Первый шов накладывают выше верхнего угла раны в целях перевязки сосудов, остальные - на расстоянии 0,7-1 см от края разрыва через все слои. На 6-й день шейку матки осматривают в зеркалах и при наличии гнойных налетов, расхождения швов ежедневно обрабатывают растворами перекиси водорода, фурацилина (1:500); после очищения рану обрабатывают 5% спиртовым раствором йода или 3-5% раствором калия перманганата. Более быстрой очистке раны от гнойных налетов способствуют марлевые мазевые повязки (мазь Вишневского 10% раствор димексида в равных пропорциях, синтомициновая мазь), которые накладывают на 6-7 ч. На 10-12-й день после родов при отсутствии гнойных налетов можно произвести повторное зашивание раны шейки матки, для чего используют капрон, лавсан, шелк №4-5. Швы накладывают однорядные через все слои или двурядные с предварительным освежением краев раны. На следующий день при нормальной температуре тела родильница может быть выписана. Швы снимают на 10-й день в амбулаторных условиях.

Факторами риска возникновения травмы шейки матки в родах являются: воспалительный процесс в половых органах накануне и во время беременности, прерывания беременности, особенно первой, крупный плод, дородовое излитие околоплодных вод, плоский плодный пузырь, спастическое состояние шейки матки, быстрая динамика раскрытия шейки матки или быстрое продвижение плода по родовому каналу.

Травму шейки матки можно предупредить с помощью ряда профилактических мероприятий: 1) активное влияние на правильно! физическое формирование девочки, девушки; 2) своевременное вы явление и лечение воспалительных заболеваний шейки и тела мат ки; 3) рациональное и бережное ведение родов. Бурная родовая дея тельность должна быть ослаблена применением спазмолитически: средств и даже наркоза. При слабой родовой деятельности нельз: допускать длительного стояния головки в одной плоскости. При ригидности шейки матки и ее дистоции необходимо применять спаз молитические средства внутримышечно или внутривенно (атропин, сульфат, ганглерон, но-шпа, галидор, баралгин), вводить в шейки матки 60-80 мл 0,25% раствора новокаина и 64 ЕД лидазы.

Профилактикой насильственных травм шейки матки являете: соблюдение условий и техники родоразрешающих операций.

Акушерская травма костного таза представляет собой редкую и тяжелую патологию. Известно, что при беременности под влиянием эстрогенов, прогестерона и релаксина происходят растяжение разрыхление связочного аппарата таза, увеличивается подвижность его суставов, что создает условия для более легкого продвижение плода по родовому каналу.

Для диагностики различных изменений со стороны костного таз; во время беременности и в послеродовой период следует пользеваться классификацией Л.В.Ваниной (1954), согласно которой различают:

1) расширение лобкового симфиза и крестцово-подвздошного со членения - физиологическое изменение, протекающее без каких либо клинических и рентгенологических симптомов; 2) симфизиосакроилеопатию - чрезмерную подвижность и расслабление сочленений таза. Клинические симптомы - боль в области симфиза, крестца, иррадиирующая в паховые области и наружные половые органы, затруднения при ходьбе (утиная походка). Симптомы патологии проявляются чаще всего во второй половине беременности (20-30 нед), реже - в начале ее (12 нед). Рентгенологические изменения отсутствуют; 3) разрывы сочленений таза - нарушение целости суставов, связанное чаще всего с родами; 4) симфизио- и сакроилеит - изменения, обусловленные воспалительными процессами в сочленениях таза.

Разрывы симфиза по величине расхождения лобковых костей (сверх физиологических - 1,5 мм) могут быть: I степени - расхождение равно 5-9 мм, II степени - 10-20 мм, III степени - более 20 мм. Величину расхождения измеряют на рентгенограмме (на рентгеновских снимках все размеры увеличены на 1 см).

При травме лобкового симфиза боль появляется через 12-48 ч после родов при попытке изменить положение в постели или стать на ноги. Очень редко возникает резкая боль во второй период родов или тотчас после оперативного родоразрешения. При пальпации лобкового симфиза снаружи и при влагалищном исследовании отмечается выраженная болезненность и, кроме того, определяется расхождение костей. Родильница принимает вынужденное положение с развернутыми бедрами и слегка согнутыми коленями (симптом Волковича).

При повреждении крестцово-подвздошных сочленений боль локализуется в области поясницы, крестца, иррадиирует в нижние конечности, затруднено поднимание ног, появляется утиная походка. Женщина предъявляет жалобы на расстройства актов дефекации и мочеиспускания.

Симфизиты и сакроилеиты возникают чаще на 3-5-15-й день после родов, а иногда и позже. Родильница жалуется на боль в области лобкового симфиза, нарушается походка. При обследовании отмечается отек тканей в области лобка, пальпация болезненна. При поднимании одной или обеих нижних конечностей в положении на спине появляется разлитая боль в пояснице, бедрах (симптом Гурвича). Нередко повышается температура тела, появляется лейкоцитоз, повышается СОЭ.

Для правильной постановки диагноза обязательно рентгенографическое исследование в положении на спине или на животе.

При симфизио- и сакроилеопатиях рентгенологически обнаруживается остеопороз лобковых костей, размытость костных краев, деструкция в костях. При травме наблюдаются расширение лобкового симфиза, смещение костей, деформация сочленяющихся поверхностей.

Разрывы сочленений таза иногда сопровождаются такими осложнениями, как повреждение мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, клитора, могут образовываться гематомы в области лобка и половых губ.

При травме тазовых сочленений производят фиксацию таза с помощью "гамака" не менее чем на 3-4 нед, затем больная в течение не менее чем 6 мес должна носить корсет.

Лечение гематом при повреждении сочленений консервативное. В случаях инфицирования назначают антибиотики и другую противовоспалительную терапию. При нагноении гематомы требуется ее вскрытие.

При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения применяют хирургические вмешательства.

Профилактика травм костного таза должна начинаться в женской консультации, где среди беременных выделяют группу риска акушерских травм костного таза. Это беременные, страдающие ожирением, дистрофией, с инфантилизмом, суженным тазом, крупным плодом, перенашиванием, с поздним гестозом, страдающие симфизио- или сакроилеопатией во время беременности, перенесшие заболевания костной системы - остеомиелит, туберкулез, рахит (Н.Н.Глебова и соавт., 1983).

Таким беременным назначают диету, богатую кальцием, фосфором, микроэлементами и витаминами. Обязательно ношение дородового бандажа.

При возникновении у беременных из группы риска симфизио- и сакроилеопатии необходимо лечение в условиях стационара. Этим беременным рекомендуют строгий постельный режим (кровать с деревянным щитом и жестким матрацем).

Медикаментозное лечение включает назначение эргокальциферола по 5000 ME 3 раза в сутки, кальция глицерофосфата - по 0,5 г 3 раза в сутки, ультрафиолетовое облучение области лобкового симфиза.

Госпитализация на роды осуществляется за 2 нед до предполагаемого срока для проведения обследования и составления плана ведения родов.

Разрывы матки относятся к самым тяжелым повреждениям родовых путей. Происходят они чаще всего в родах, реже во время беременности. Тяжесть патологии обусловливает высокую материнскую и перинатальную смертность.

В последние годы отмечается стабильное снижение количества травм тела матки, уменьшается удельный вес их в структуре материнской смертности.

В вопросах этиологии и патогенеза разрывов матки на протяжении десятилетий формировались научно обоснованные точки зрения, которые нашли свое детальное отражение в монографиях Л.С.Персианинова (1952), И.Л.Рембеза (1971), М.А.Репиной (1984).

Придерживаясь принципиальной точки зрения данных авторов, мы считаем, что в последние годы среди причин разрывов матки доминирует сочетание патологических изменений маточной стенки и механического препятствия в родах. Даже незначительное препятствие в родах вызывает перерастяжение неполноценной маточной стенки, что и приводит к разрыву.

Анализ историй родов в случаях разрывов матки с благополучным исходом и с материнской смертностью обнаруживает некоторую закономерность ошибок в оценке клинической ситуации течения родов. В ряде случаев имели место слабость родовой деятельности или дискоорд инированная родовая деятельность при дородовом излитии околоплодных вод с развитием эндометрита. При подобной ситуации разрывы протекали атипично, со стертой симптоматикой. Н.С.Бакшеев (1976) на основании клинических, биохимических и морфологических исследований высказал мнение о биохимической травме миометрия, что может быть причиной разрывов матки. При затяжных родах и утомлении матки возникает нарушение энергетического метаболизма, одним из проявлений которого является угнетение окислительных процессов. Развивается клеточный и органный ацидоз, накапливается жидкость в межклеточном пространстве, ухудшается кровообращение в сети капилляров. Вследствие этого снижается эластичность миометрия. Мышца теряет свою обычную окраску и свойства, становится сероватоматовой, легко рвется. Разрыв происходит на фоне ослабления сокращений или дискоординированной деятельности, как при самопроизвольно протекающих родах, так и при влагалищных родоразрешениях. При таких ситуациях разрыв матки может возникнуть при усилении сократительной деятельности матки, которое возникает в случае назначения окситоцина, простагландинов.

Особый риск представляет длительная многократная активация сократительной деятельности матки, особенно при развившемся инфицировании.

М.А.Репина (1984) считает, что имеет значение не только инфицирование в родах, но и развитие беременности на фоне хронической инфекции. По данным автора, уже через 6-12 ч безводного промежутка в воспалительный процесс вовлекаются не только плодные оболочки и децидуальная ткань, но и миометрий. Сочетание этого осложнения с другими факторами в родах, несомненно, играет роль в возникновении травмы матки.

Таким образом, следует помнить, что причины, приводящие к разрыву матки, многообразны, механизм его неоднотипен.

М.А.Репина (1984), точку зрения которой мы разделяем, считает, что не существует отдельного симптомокомплекса начавшегося разрыва матки, а можно оценивать угрожающий и свершившийся разрыв. Разрывы матки могут сочетаться с повреждениями прямой кишки, лобкового симфиза, мочевого пузыря. Н.С.Бакшеев (1976) предлагал делить разрывы матки на "чистые", когда повреждается только матка, и "сочетанные", когда повреждаются и смежные органы. Кроме разрывов матки различной локализации (нижний сегмент, тело, дно матки), различают разрыв полный (распространяется на все три слоя) и неполный (с повреждением слизистой оболочки и мышцы при сохранившейся серозной оболочке).

Симптоматика типичного угрожающего разрыва матки достаточно ясна. Схватки учащаются, становятся резко болезненными, иногда приобретают судорожный или потугообразный характер, боль между схватками не утихает. Изменяется поведение роженицы: она беспокойна, мечется, кричит, держит руками низ живота, на лице выражение страха, в постели все время садится. Пульс учащен, язык сухой, лицо гиперемировано, повышается температура тела.

При обследовании обнаруживается ретракционное кольцо на уровне пупка или выше, оно располагается косо (матка имеет форму песочных часов), круглые связки матки напряжены и болезненны, нижний сегмент перерастянут и болезнен. Над лобком появляется припухлость за счет отека клетчатки и переполнения мочевого пузыря. В моче, полученной катетером, примесь крови. От сдавления тканей головкой появляется отек шейки матки, стенок влагалища и промежности. Развивается внутриутробная гипоксия плода, затем наступает его гибель.

Дополняют диагностику данные влагалищного исследования: при полном раскрытии шейки матки отмечаются отсутствие продвижения предлежащей части, большая родовая опухоль на головке плода, при поперечном положении плода пальпируется вколоченное плечико или другая часть туловища, а если выпадает ручка, она имеет багровосиний цвет. Можно обнаружить ущемление передней и задней губ между головкой плода и тазом матери.

Если подобная картина останется незамеченной, наступает разрыв матки.

Признаки атипичного угрожающего разрыва матки немногочисленны и не ярко выражены, во многом отличаются от клиники типичного угрожающего разрыва. Для правильной постановки диагноза в этих случаях необходим тщательный сбор анамнестических данных. При этом может быть отягощен гинекологический и акушерский анамнез: операции на теле матки - консервативная миомэктомия, тубэктомия с иссечением угла матки, перевязка маточных труб; воспалительные заболевания - метроэндометрит после аборта или каких-либо других внутриматочных вмешательств, аднексит; нарушения менструального цикла; аномалии развития матки; рубцы на матке после кесарева сечения, перфорации матки, разрывы матки, осложненные беременности и роды в прошлом (слабость или дискоординация родовой деятельности, инфекция в родах и в послеродовой период).

Принципиальное значение при наличии рубца на матке имеет решение вопроса о его состоятельности. О неполноценности рубца свидетельствуют такие признаки, как нагноение послеоперационного шва передней брюшной стенки после оперативного вмешательства, наличие метроэндометрита после кесарева сечения или других оперативных вмешательств на матке. Неполноценность рубца на матке может быть установлена вне беременности по данным гистерографии. Мы широко применяем УЗИ рубца на матке во время беременности за 3-4 нед до предполагаемого срока родов, а при необходимости и раньше. При подтверждении его несостоятельности проводим родоразрешение с помощью операции кесарева сечения в плановом порядке.

При обследовании беременной с наличием рубца на матке имеет значение установление сочетания его с такой патологией, как анатомически узкий таз, клинически узкий таз, неправильное положение плода или неправильное вставление головки. Увеличивает угрозу разрыва матки по рубцу небольшой промежуток времени (до 2 лет) между перенесенной операцией и настоящей беременностью.

К признакам угрозы атипичного разрыва матки относятся: боль в животе в области рубца в последние недели беременности или появление прелиминарной боли. Боль усиливается с началом родов и не исчезает вне схваток, иногда прекращается или ослабевает родовая деятельность (что иногда трактуют как слабость родовых сил), и предлежащая часть плода не продвигается. Пальпация рубца на матке болезненна. Появляются тошнота, рвота, головокружение, иногда вынужденное положение, учащение пульса. Изменяется сердцебиение плода, может наступить его гибель.

Варьирование клиники значительно, и правильной постановке диагноза способствует тщательный анализ всех клинических данных.

Беременной или роженице с признаками угрожающего разрыва матки должна быть оказана незамедлительная помощь на месте, где установлен диагноз, так как пациентка не транспортабельна. Следует немедленно прекратить родовую деятельность с помощью глубокого наркоза, при этом необходим не обезболивающий эффект, а релаксирующее воздействие на сокращенную мускулатуру матки. Лучшим видом наркоза является трахейльный с миорелаксантами и аппаратной ИВЛ. Только в состоянии глубокого наркоза и с расслабленной полностью маткой роженицу переводят в операционную.

Анализ историй родов в случаях разрывов матки показывает, что на этом этапе нередко угрожающий разрыв матки становится свершившимся.

Выбор метода родоразрешения при угрожающем разрыве матки зависит от ряда клинических данных. При живом плоде роженице производят только кесарево сечение. Если безводный период длился более 8 ч, производят кесарево сечение с герметической изоляцией брюшной полости, последующим дренированием брюшной полости и малого таза для введения антибиотиков. При мертвом плоде производят плодоразрушающую операцию: краниотомию с эксцеребрацией и краниоклазией при головном вставлении, декапитацию или эмбриотомию - при поперечных и косых положениях.

Другие родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, поворот плода на ножку с последующим извлечением) противопоказаны.

После проведения плодоразрушающей операции обязательно производят ручное отделение плаценты и выделение последа с последующей ревизией целости стенок матки.

Беременных с наличием рубца на матке необходимо госпитализировать в акушерский стационар за 2-3 нед до срочных родов, и при неполноценном рубце целесообразно родоразрешение путем планового кесарева сечения.

Клиника свершившегося разрыва матки, полного и неполного, самопроизвольного и насильственного не идентична.

При полном типичном разрыве матки общее состояние роженицы резко изменяется. Выражена эректильная фаза шока. Сам разрыв часто сопровождается ощущением кинжальной боли. Кожа бледнеет, покрывается холодным потом. Родовая деятельность прекращается. Беспокойное поведение сменяется вялостью, угнетением. Пульс учащен, плохого наполнения. Снижается АД. Наблюдаются тошнота, рвота, икота, липкий пот на лице и теле, нарастающая одышка, боль в надчревной области, которая чаще характерна для разрыва у дна или углов матки.

При осмотре живота отмечаются изменения его формы: четкие контуры матки исчезают, матка сокращается и смещается в сторону, видна бугристость, как следствие выхода плода целиком или частично в брюшную полость.

Пальпация живота болезненна, на всем протяжении положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При пальпации через брюшную стенку определяются части плода и рядом с ними тело матки. Быстро нарастает вздутие живота.

В случае внутрибрюшного кровотечения при перкуссии в отлогих местах определяется притупление. Появляется френикус-симптом. Может наблюдаться кровотечение из половых путей различной интенсивности, но оно может и отсутствовать. Интенсивность кровотечения определяется калибром поврежденных сосудов.

Плод при разрыве матки обычно погибает. Интенсивность кровотечения может ослабевать, если место разрыва тампонируется той или иной частью плода.

При влагалищном исследовании обнаруживают, что предлежащая часть плода, которая была фиксирована во входе в малый таз, исчезла или стала подвижной и высоко поднялась. При кольпорексисе можно обнаружить отверстие, сообщающееся с брюшной полостью.

При полных атипичных разрывах матки клиника может быть не столь выраженной. Разрыв совершается на фоне слабости родовой деятельности или ее дискоординированного характера. Нередко имеет место инфицирование.

Боль при этом может возникнуть на фоне непродуктивных потуг, при перемене положения тела, на фоне применения родостимулирующей смеси. При пальпации боль усиливается. Кожа бледная, покрыта липким потом. Пульс учащен, снижается АД. Сократительная деятельность матки прекращается. Страдает сердцебиение плода или наступает его гибель.

Менее выражена клиника полного разрыва матки. Плод при этих разрывах находится в полости матки, а иногда даже самопроизвольно рождается, так как родовая деятельность не всегда прекращается. В правой или левой подвздошной области рядом с маткой появляется и нарастает забрюшинная гематома в виде мягкой, без четких контуров опухоли. На стороне гематомы появляется боль в нижней конечности. Выражена боль внизу живота, в крестце за счет сдавления нервных сплетений. Нарастает клиника внутреннего кровотечения - геморрагического шока.

Через разрыв в околоматочную клетчатку может попадать воздух и распространяться в клетчатку передней брюшной стенки. При пальпации живота ощущается "хруст снега" - симптом, описанный Г.Г.Гентером.

Кровянистые выделения из половых путей могут быть различной интенсивности и усиливаются при влагалищном исследовании и смещении предлежащей головки плода. В отличие от острой картины геморрагического шока, изменения гемодинамики при неполных разрывах матки могут нарастать медленно. Поэтому в практике даже встречаются случаи запоздалой диагностики неполного разрыва, когда нарастает картина перитонита на фоне анемии.

При насильственном разрыве матки клиника может быть не сразу правильно оценена, так как при родоразрешающих операциях применяют наркоз, а при стимуляции сократительной деятельности матки, длительных родах используют в большом количестве спазмолитические препараты.

При проведении таких операций, как внутренний поворот плода на ножку, декапитация, о свершившемся разрыве надо думать, если операция сначала не удается, несмотря на прилагаемые усилия, а затем легко совершается. В этих случаях необходимо тотчас после операции отделить рукой послед и тщательно проверить целость стенок матки.

Лечение свершившихся разрывов матки должно быть предельно срочным при одновременном проведении реанимационных мероприятий, инфузионно-трансфузионной терапии адекватно кровопотере и тяжести состояния больной; оперативного вмешательства и полноценного обезболивания.

На первом этапе, параллельно с проведением реанимационных мероприятий, производят чревосечение.

Вопрос об объеме оперативного вмешательства при травме матки в течение многих лет подвергался дискуссии. Например, Л.С.Персианинов (1952), L.Spaniding, D.Gallup (1979) отстаивали преимущества ушивания разрыва матки, особенно при тяжелом состоянии больной. Н.А.Сперанская (1971) также считала, что у женщин молодого возраста нужно отдавать предпочтение органосохраняющей операции для сохранения менструальной и генеративной функций.

Опыт ведения беременных с разрывами матки и анализ историй родов, при которых имела место травма матки с удовлетворительным или плохим исходом для беременной, позволяет сделать вывод, что летальность при разрыве матки определяется обширностью травмы, массивностью кровотечения, развитием геморрагического шока, а затем перитонита и сепсиса. Поэтому выбор объема оперативного вмешательства зависит от тяжести состояния больной, характера и степени повреждения матки, наличия инфекции. Оценивать необходимо каждый конкретный случай. При отрыве матки от свода влагалища, разрыве по ребру с образованием параметральной и забрюшинной гематом, повреждении сосудистого пучка требуется радикальное вмешательство. При разрыве матки у дна, тела матки по рубцу можно ограничиться ушиванием стенки с предварительным удалением размозженных тканей.

При разрыве матки, распространяющемся на шейку матки и стенку влагалища, даже надвлагалищная ампутация матки не может обеспечить гемостаз, поэтому необходимо производить экстирпацию матки. Если после ушивания разрыва тело матки находится в атоническом состоянии, также показано удаление матки.

В случаях инфицирования выполняют экстирпацию матки с маточными трубами и дренирование малого таза через влагалище и переднюю брюшную стенку.

Успех лечения при разрыве матки во многом зависит от того, как быстро начато чревосечение, и от техники его выполнения.

Наличие обширных гематом, имбибиция тканей кровью, повреждение смежных органов - петель кишок, мочевого пузыря - затрудняют и удлиняют время проведения оперативного вмешательства.

При тяжелом состоянии больной (геморрагический шок III степени) целесообразно производить операцию в несколько этапов: параллельно с реанимацией необходимо произвести чревосечение и осуществить гемостаз, затем продолжить мероприятия по выведению из шока и терминального состояния и только после этого выполнить показанный объем оперативного вмешательства.

Анализ историй родов свидетельствует о том, что еще встречаются случаи, когда при поставленном диагнозе свершившегося разрыва матки производят родоразрешение через влагалище, а затем выполняют чревосечение, что приводит к увеличению травмы матки, дополнительной кровопотере и усугублению тяжести состояния больной. Поэтому в тех случаях, когда головка плода находится в полости таза или в выходе из него, допустимо только выполнение перфорации головки и извлечение плода. Во всех других случаях при диагностированном разрыве матки показано немедленное введение больной в интубационный наркоз с ИВЛ для борьбы с шоком и последующей лапаротомии. При отсутствии анестезиолога в стационаре необходимо обеспечить ингаляционный эфирно-кислородный или закисно-кислородный наркоз. Трансфузионно-инфузионная терапия зависит от кровопотери и степени нарушения гемодинамики.

Ведение послеоперационного периода - очень сложная и ответственная задача. В этот период больная должна находиться в палате интенсивной терапии, оборудованной централизованной подводкой кислорода, аппаратурой для проведения ИВЛ, инфузионной-терапии. Осуществляется постоянный контроль за состоянием гемодинамики, дыхательной и выделительной функций.

В случае органосохраняющей операции необходим контроль за состоянием тонуса матки и количеством выделяющейся из влагалища крови, окраской кожи, пульсом, АД, что позволяет своевременно выявить такое осложнение, как внутреннее кровотечение.

При развитии перитонита показано повторное оперативное вмешательство, которое целесообразно проводить совместно с хирургом. Во время повторной операции производят экстирпацию матки с маточными трубами, трансназальную интубацию тонкой кишки и дренирование малого таза и брюшной полости.

Антибактериальную терапию проводят с учетом данных антибиотикограммы.

При анализе случаев разрывов матки нами выявлены ошибки, которые можно сгруппировать следующим образом: 1) недостаточно внимательное наблюдение за беременной в условиях женской консультации или фельдшерско-акушерского пункта, недооценка факторов риска возникновения разрыва матки; 2) транспортировка беременных с угрозой разрыва матки и даже со свершившимся разрывом; 3) недооценка состояния рубца на матке и функционально узкого таза; 4) недооценка таких симптомов угрожающего разрыва матки, как неясная боль в животе, в области матки при отягощенном гинекологическом и акушерском анамнезе; 5) форсированное влагалищное родоразрешение при отсутствии условий для выполнения родоразрешающих операций; 6) интенсивное введение родостимулирующих смесей; 7) отсутствие грамотного динамического наблюдения за роженицей.

Достичь успеха при лечении разрывов матки, снижения летальности можно только при четкой организации мероприятий по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала, совершенствованию оперативной техники акушеров-гинекологов, реанимационно-анестезиологической службы, четкой работе службы переливания крови.

Профилактика разрывов матки в родах состоит в тщательном учете и анализе данных, полученных во время наблюдения беременной в женской консультации и тщательном изучении динамики родов. На особый учет должны быть взяты:

1. Беременные, перенесшие кесарево сечение во время предыдущих родов. Необходимо выяснить, по поводу чего и когда проведено кесарево сечение, каковы были длительность безводного периода, масса тела плода, отмечались ли осложнения в послеоперационный период, имели ли место гнойные осложнения, какой оперативный метод применяли (классическое кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным или продольным разрезом ее стенки, внебрюшинное кесарево сечение).

2. Беременные, перенесшие другие оперативные вмешательства на матке: удаление миоматозных узлов, пересадку яичника или культи маточной трубы в матку при оперативном лечении бесплодия, перфорацию матки во время аборта или диагностического выскабливания слизистой оболочки тела матки.

3. Многорожавшие женщины.

4. Беременные с анатомически узким тазом (любая степень сужения).

5. Беременные, перенесшие воспалительные заболевания матки вне беременности или в послеродовой период, особенно тяжелые септические инфекции.

6. Беременные, имеющие в анамнезе большое количество абортов, особенно инфицированных или криминальных.

7. Беременные с неправильным положением плода.

8. Беременные крупным плодом.

9. Повторнородящие женщины, у которых при предыдущих родах имели место слабость родовой деятельности, родоактивация утеротоническими препаратами, маточное кровотечение в последовый или ранний послеродовой период с ручной ревизией матки в связи с аномалиями прикрепления плаценты и нарушением механизма отделения плаценты и выделения последа.

Беременные всех указанных групп должны быть госпитализированы в акушерское отделение не позже чем за 2 нед до предполагаемого срока родов.

Роды у таких беременных проводят в специализированных акушерских стационарах с круглосуточной анестезиологической службой. За эти 2 нед в стационаре проводят дополнительные клинические и лабораторные исследования, беременных консультируют терапевт и анестезиолог в расчете на то, что может возникнуть необходимость оперативного вмешательства. Беременным проводят дородовую подготовку. Для улучшения маточно-плацентарной циркуляции крови назначают, наряду с препаратами эстрогенных гормонов, АТФ, компламин, эуфиллин, сигетин. При наличии гипоксии плода, установленной кардиомониторным исследованием, проводят ее лечение. Подобная тактика ведения беременной в последние 14-10 дней беременности позволяет добиться к моменту появления схваткообразных сокращений более высокой степени функциональной достаточности матки. К моменту окончания клинического обследования следует выработать тактику наиболее рационального ведения родов. Но эта тактика не должна быть догмой, и при необходимости в зависимости от акушерской ситуации ее нужно своевременно менять.

Выворот матки - довольно редкий вид травмы матки. За последние годы мы наблюдали 4 случая выворота матки.

По клиническому течению различают вывороты матки: острые (быстрые) и хронические (медленно совершающиеся); неполные, или частичные, и полные; самопроизвольные и насильственные. Острые вывороты матки чаще всего акушерского происхождения и совершаются в последовый или ранний послеродовой период.

Хронические вывороты развиваются постепенно при наличии субмукозного миоматозного узла, находящегося у дна. При его рождении во влагалище может произойти выворот матки. Насильственные вывороты матки возникают при потягивании за пуповину неотделившейся плаценты или при применении приемов по выделению последа (Креде-Лазаревича, Гентера).

Основной этиопатогенетический фактор это потеря тонуса всех отделов миометрия. При таком расслаблении матки к вывороту ее может привести любое повышение внутрибрюшного давления или воздействие на матку извне. При этом дно матки со стороны брюшного покрова вдавливается в полость все больше и больше, пока матка не вывернется и не расположится во влагалище или за его пределами эндометрием наружу; со стороны брюшной полости стенки матки образуют воронку, выстланную брюшиной, в которую втянуты маточные трубы, яичники, круглые маточные связки.

Клиника острого выворота матки достаточно определенная. Возникает острая боль внизу живота, и у больной развивается шоковое состояние: кожа бледная, повышенной влажности, сознание заторможено, зрачки широкие, пульс частый, слабого наполнения, АД снижено. Вследствие гипо- или атонического состояния матки еще до выворота начинается маточное кровотечение, которое продолжается и после возникновения выворота.

При полном вывороте матки с вовлечением стенок влагалища при осмотре между бедрами роженицы обнаруживают опухолевидное образование ярко-красного цвета, мягкое, кровоточащее, свисающее из влагалища. На этой "опухоли" может быть расположена плацента, плодовой поверхностью наружу. Если вывернутая матка расположена во влагалище, то ее обнаруживают при осмотре с помощью зеркал. При пальпации над лобком тело матки отсутствует.

При остром вывороте смерть роженицы может наступить от шока и кровопотери, от сепсиса и перитонита. Самопроизвольного вправления выворота не бывает.

Лечение выворота матки требует от врача последовательных действий, которые должны быть направлены на борьбу с шоком, кровопотерей и на вправление матки, если это возможно.

Репозицию матки производят обязательно под наркозом. Если плацента не отделилась, предварительно производят ее отделение. Затем вывернутое тело матки захватывают рукой таким образом, чтобы ладонь находилась на дне матки, и вправляют ее в полость таза.

После репозиции назначают утеротонические препараты,, стенки матки обрабатывают спиртовым раствором йода. Некоторые авторы (А.С.Слепых, 1978) не рекомендуют проводить массаж матки на кулаке, так как это способствует выдавливанию из матки в общий кровоток тромбопластических веществ, что может привести к нарушению свертывания крови и усугублению маточного кровотечения. Другие авторы считают необходимым проведение легкого массажа матки на кулаке через переднюю брюшную стенку для улучшения ее сокращения.

При отсутствии кровотечения из матки после репозиции назначают антибиотики для борьбы с инфекцией и утеротонические препараты в течение нескольких дней.

При гипотонии матки и наличии кровотечения, а также при некрозе мышцы матки, возникающем в связи с нарушением кровоснабжения органа, инфицированием, показаны срочная лапаротомия и экстирпация матки с маточными трубами.

Профилактика заключается в правильном ведении последового периода. Недопустимо применение приемов Креде-Лазаревича и Гентера при неотделившейся плаценте в целях выделения последа. При гипотонических и атонических состояниях матки в ранний послеродовой период категорически противопоказан грубый массаж матки через переднюю брюшную стенку.