Оценка "биофизического профиля плода" (f.Manning и соавт., 1981)

Параметр	Баллы
	2	0
Нестрессовый тест	Наличие 2 и более акцеле-раций с амплитудой не менее 1 5 ударов и продолжительностью не менее 15 с в течение 30 мин исследования	Наличие менее 2 акцеле-раций с амплитудой не менее 15 ударов и продолжительностью не менее 15 с в течение 30 мин
Двигательная активность плода	Наличие не менее 3 отдельных движений туловища плода на протяжении 30 мин наблюдения	Наличие 2 и менее отдельных движений туловища плода на протяжении 30 мин наблюдения
Дыхательные движения плода	Регистрация за 30 мин не менее 1 эпизода дыхательных движений плода продолжительностью 30 с и более	Отсутствие дыхательных движений плода или регистрация эпизода дыхательных движений продолжительностью менее 30 с на протяжении 30 мин
Мышечный тонус плода	Конечности плода находятся в состоянии флексии, туловище несколько согнуто, головка прижата к груди. После совершения движения плод возвращается в исходное положение	Конечности и туловище плода частично или полностью разогнуты, кисть раскрыта. После совершения движения плод не возвращается к состоянию флексии
Количество околоплодных вод	Околоплодные воды визуализируются в большей части полости матки. Наибольший вертикальный размер свободного участка вод превышает 1 см в двух взаимно перпендикулярных сечениях	Околоплодные воды не визуализируются в большей части полости матки. Наибольший вертикальный размер свободного участка вод не превышает 1 см в двух взаимно перпендикулярных сечениях

Для исследования состава околоплодных вод производят их забор методом амниоцентеза. Операцию выполняют под ультразвуковым контролем. В зависимости от места пункции различают трансвагинальный (влагалищный) и трансабдоминальный амниоцентез. При сроке беременности более 16 нед обычно используют трансабдоминальную технику забора околоплодных вод. Операция может приводить к осложнениям (повреждение органов матери или плода, плаценты, пуповины, преждевременное излитие околоплодных вод, индукция родовой деятельности). Полученная амниотическая жидкость может быть подвергнута биохимическому, эндокринологическому, иммунологическому, цитологическому, генетическому исследованиям.

Чаще других проводят биохимическое исследование околоплодных вод. При этом определяют КОС, а также концентрацию лактата, пирувата, мочевины, глюкозы, имеющих важное значение в диагностике гипоксии плода. Определение в околоплодных водах количества креатинина, а также соотношения содержания фосфолипидов (лецитина и сфингомиелина) позволяет установить степень зрелости легких плода.

Количество креатинина в околоплодных водах повышается по мере прогрессирования беременности и увеличения массы тела плода. Концентрация креатинина 1,5—1,7 мг/100 мл свидетельствует о том, что масса плода составляет не менее 2500 г, при его содержании более 2 мг/100 мл масса плода составляет не менее 3000 г (Н.В.Стрижова и соавт., 1987).

Содержание фосфолипидов в околоплодных водах на протяжении беременности также изменяется, при этом концентрация лецитина нарастает в большей степени, чем сфингомиелина. В связи с этим коэффициент лецитин/сфингомиелин постоянно увеличивается — с 0,5 в первой половине беременности до 2 к 36-й неделе.

Перед родами соотношение лецитин/сфингомиелин может достигать 5. Коэффициент лецитин/сфингомиелин, равный 2 и более, свидетельствует о созревании легких плода и малом риске развития респираторного дистресс-синдрома. Напротив, при величине его менее 2 риск развития этого заболевания как у доношенных, так и у недоношенных детей резко возрастает.

Более простым и доступным, но менее достоверным, является пенный тест Клементса, основанный на качественном определении вязкости околоплодных вод. Для проведения теста в пробирку с околоплодными водами добавляют равное количество этилового спирта, затем пробирку энергично встряхивают. Если в околоплодных водах достаточно высокое содержание лецитина, то на границе жидкости с воздухом при встряхивании образуется пена, что свидетельствует о достаточно зрелых легких плода.

Цитологическое исследование околоплодных вод позволяет определить пол, степень зрелости, а также генетические нарушения в развитии плода.

Исследование околоплодных вод имеет большое значение в диагностике гемолитической болезни плода (см. главу 5).

Вспомогательным методом диагностики гипоксии плода является определение показателей КОС, активности лактатдегидрогеназы в околоплодных водах. По нашим данным, снижение рН околоплодных вод ниже 7,0 и увеличение показателей BE до 15 моль/л и выше, а активности лактатдегидрогеназы до 350 ME и более свидетельствует о начавшейся гипоксии плода, что требует срочного родоразрешения.

Определенное диагностическое значение имеет определение содержания альфа-фетопротеина в околоплодных водах и в крови матери.

Алъфа-фетопротеин — гликопротеин, синтезирующийся в желточном мешке и печени плода. Синтез альфа-фетопротеина в организме плода начинается с 6-й недели беременности, максимальный уровень его в крови плода определяется в 14 нед беременности, затем он снижается. Из организма плода альфа-фетопротеин попадает в околоплодные воды и в кровь беременной.

Динамика концентрации альфа-фетопротеина в околоплодных водах такая же, как и в крови плода.

Изменение содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери имеет иной характер. В I триместре беременности в кровь его проникает меньше, чем в околоплодные воды. По мере увеличения срока беременности и формирования тканей плода проникание альфа-фетопротеина в околоплодные воды снижается, а трансплацентарный переход его в кровь беременной женщины увеличивается. Содержание альфа-фетопротеина в крови беременной увеличивается, начиная с 10-й недели беременности, максимальная концентрация его определяется на 32—34-й неделе, затем содержание его в крови снижается.

Изучение различных параметров крови внутриутробного плода дает возможность достоверно диагностировать различные его заболевания. После разрыва плодного пузыря кровь для анализа берут из кожи головки. Обычно при этом определяют показатели КОС в крови для диагностики гипоксии плода. В настоящее время такую методику применяют редко.

Для определения гипоксии плода на протяжении первого и второго периодов родов рекомендуют чрескожное определение в тканях головки плода РСО2 и РО2. Метод чрескожного определения РСО2 и Р02 является высокоинформативным, позволяет контролировать эффективность лечебных мероприятий при гипоксии плода.

Заслуживает внимания используемый в настоящее время новый метод оценки состояния плода путем исследования крови, полученной с помощью кордоцентеза. Кордоцентез — пункция сосудов пуповины под контролем ультразвукового сканирования. Основным показанием к получению крови плода из пуповины является диагностика наследственных заболеваний, болезней крови, инфекций плода, обменных нарушений, гипоксии, гемолитической болезни плода (K.Nicolaides, 1988).

Фетоскопия — перкутанная трансабдоминальная эндоскопия — позволяет выявлять структурные аномалии, не диагностированные при эхографии, а также осуществлять визуальный контроль при биопсии тканей плода. Оптимальный срок беременности для проведения фетоскопии — 15—18 нед, так как в этот период плод имеет малые размеры, а околоплодные воды прозрачны.

УЗИ позволяет определить наиболее безопасное место для введения фетоскопа. Под местным обезболиванием через брюшную стенку в амниотическую полость вводят троакар и канюлю, а затем троакар заменяют жестким фетоскопом с оптико-волоконной системой иллюминации. При необходимости забора крови или кожи плода вводят иглу или биоптический пинцет. Риск осложнения зависит от квалификации оператора.

Существуют и такие методы исследования, как биопсия ворсин хориона, которую проводят под ультразвуковым контролем на 8-й неделе беременности для выявления генетической патологии плода на ранних этапах развития беременности, и более эффективный и безопасный метод — трансцервикалъная и трансабдоминальная биопсия плаценты.

В целом следует отметить, что инвазивные методы исследования состояния внутриутробного плода не получили широкого применения в акушерской практике, так как, несмотря на их информативность, они представляют опасность для плода. В настоящее время, с развитием и внедрением ультразвуковых методов диагностики, инвазивные методы используют все реже.

Перечисленные методы наблюдения во время беременности и родов позволяют своевременно прогнозировать перинатальную патологию, вырабатывать наиболее рациональный план ведения беременности и родов. При отклонении в динамике родов тех или иных параметров состояния организмов матери и плода их своевременная регистрация и устранение вызвавших их нарушений позволяют уменьшить количество перинатальных осложнений.