Критерии степени тяжести гемолитической болезни новорожденных

Клинический признак	Степень тяжести гемолитической болезни
	I	II	III
Анемия (содержание гемоглобина в крови пуповины, г/л)	150	150—100	100
Желтуха (содержание билирубина в крови пу повины, мкмо ль/л)	85,5	85,6—136,8	136,9
Отечный синдром	Пастозность подкожной основы	Пастозность и асцит	Универсальный отек

Авторы считают также необходимым учитывать степень недоношенности и функциональной незрелости ребенка, поскольку в исходе заболевания большую роль играет степень зрелости функциональных систем новорожденного. Для прогноза важно изучение состояния ферментных систем печени путем определения урокиназы, гексакиназы, исследование дыхательных ферментов, ОЦК, гематокритного числа, системы свертывания крови, выделительной функции почек и др.

Профилактика и своевременное успешное лечение гемолитической болезни плода в антенатальный период до настоящего времени являются сложной задачей. Разработано достаточно много методов, направленных на ограждение плода от патогенного влияния материнских антител и устранение последствий этого влияния, однако ни один из них не является достаточно эффективным. В этих целях используют иммунобиологические, медикаментозные и другие методы.

Для неспецифической десенсибилизирующей терапии беременных применяют? внутривенное введение 20 мл 40% раствора глюкозы с 300 мг аскорбиновой кислоть 2 мл_1% раствора сигетина 100 мг кокарбоксилазы гидрохлорида;метионин — по 0,5 г 3 раза в сутки для улучшения функции печени; рутин,— по 0,02 г 3 раза в сутки для снижения проницаемости сосудов оксигенотерапию;антианемическое лечение; диазолин. В целях улучшения микроциркуляции назначают ксантинола никотинат (теоникол) по 0,15 г 3 раза в сутки.

В.И.Калиничева и соавторы (1981) включали в комплекс вышеуказанных препаратов фенобарбитал по 150 мг в сутки (в 2 приема) за 1— 2 нед до родов, в среднем за (12,3±1,03) дня. Авторы отмечали снижение частоты гемолитической болезни новорожденных. Предполагают, что фенобарбитал способствует пренатальной индукции печеночных ферментов. В этих же целях может быть применен зиксорин — по 100 мг 2 раза в сутки (на курс лечения 1000 мг).

Для иммунодепрессии при особо тяжелых проявлениях изосенсибилизации применяют преднизолон по 0.005 г ежедневно, начиная с 28 нед беременности, который подавляет синтез антител и аллергические реакции, снижает проницаемость сосудов (В.М.Сидельникова, 1986).

А.М.Созанский (1984) сообщает об успешном применении следующего комплекса: контрикал и альбумин (связываются с непрямым билирубином плода, переводя его в жирорастворимый комплекс); аминокапроновая кислота (влияет на комплекс антиген — антитело, предупреждает образование кинин-гормонов), гемодез (способствует дезинтоксикации организмов матери и плода; кальция хлорид (укрепляет плацентарный барьер, способствуя уменьшению проникновения через плаценту гемолизинов). Автор считает нецелесообразным применение витаминов, поскольку они могут увеличить титр гемолизинов.

Весьма популярным методом десенсибилизирующего лечения является аллотрансплантация беременной кожного лоскута. В настоящее время имеются сообщения об усовершенствовании данного метода. С.В.Хмиль и соавторы (1985) воздействовали на пересаженный лоскут лучами гелиево-неонового лазера — ЛГ-75. Авторы отмечают, что данная методика способствует жизнедеятельности кожного лоскута, длительному его приживлению. Н.Чулиева, Г.Ходжаева (1982) считают целесообразным сочетание аллопластики лоскута кожи с вливанием гемодеза и неспецифической десенсибилизирующей терапией. Авторам удалось добиться снижения перинатальной смертности в 5,6 раза.

Механизм десенсибилизирующего действия аллонтрансплантации кожного лоскута не вполне ясен. Предполагается, что пересаженный лоскут играет роль отвлекающего иммунологического фактора (гуморальные антитела фиксируются на антигенах трансплантата). Л.В.Тимошенко, С.В.Маркитанюк (1980) изучали обмен катехоламинов и серотонина у женщин с резус-конфликтной беременностью в процессе проведения терапии методом пересадки кожного лоскута. Авторами отмечено, что при резус-конфликте активируется биосинтез норадреналина и адреналина, повышается уровень диоксиминдальной кислоты, норметанефрина и метанефрина, серотонина. После аллопластики кожного лоскута уровень указанных соединений снижается.

З.Ф.Васильева, В.Н.Шабалин (1984) установили, что через 4—5 мес после подсадки кожного лоскута у сенсибилизированных женщин титр анти-Rh-антител значительно снижается. При этом значительно повышается активность антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител.

Для лечения иммунологического конфликта в антенатальный период может быть применен плазмафарез. Метод способствует элиминации из организма матери плазменных иммуноглобулинов, а также других гуморальных факторов, участвующих в антителогенезе, с помощью плазмаэксфузии. З.Ф.Васильева, В.Н.Шабалин (1984) считают метод плазмафереза весьма действенным и рекомендуют включать его в комплекс мероприятий по борьбе с гемолитической болезнью плода. Предполагается также применение в этих целях комбинированного метода лейкоцитофереза с сорбцией иммунных антител.

А.С.Герасимчук (1983) сообщает об успешной экстракорпоральной элиминации резус-антител из крови изосенсибилизированных беременных усовершенствованным методом плазмафереза с дополнительным отмыванием эритроцитов.

В последние годы для лечения заболеваний плода, связанных с иммунным конфликтом, применяют метод гемосорбции. Первая попытка проведения гемосорбции на неспецифических углеродных сорбентах в комплексном лечении гемолитической болезни плода предпринята Н.С.Сергиенко и соавторами (1989). Гемосорбцию включали в комплекс лечебных мероприятий, начиная с 12—31 нед (преимущественно с 24 нед) беременности. Основным критерием эффективности проводимого лечения являлось рождение живого ребенка без признаков отечной формы гемолитической болезни. По мнению авторов, гемосорбция является методом выбора у беременных с выраженной сенсибилизацией, имеющих в анамнезе мертворожденных детей, погибших от отечной формы гемолитической болезни. Ее необходимо начинать с 24—25 нед беременности при отсутствии на эхограммах выраженных признаков гемолитической болезни плода. Промежуток между процедурами гемосорбции не должен превышать 2 нед, за 1—2 нед до родоразрешения сорбционное лечение необходимо закончить.

В литературе имеются сообщения о применении у резус-сенсиби-лизированных женщин антилимфоцитарного иммуноглобулина, который широко применяют при аллотрансплантации органов и тканей. Об успешном использовании данного препарата сообщают З.Ф.Васильева, В.Н.Шабалин (1981). Антилимфоцитарный иммуноглобулин был применен у 56 резус-сенсибилизированных женщин с крайне отягощенным акушерским анамнезом (многократные выкидыши и внутриутробная смерть плода). После курса терапии у 33 женщин беременность закончилась рождением доношенных детей, 2 из них умерли.

В настоящее время разработаны методы лечения тяжелых форм гемолитической болезни плода в срок беременности до 32 нед путем внутриматочных переливаний плоду донорской крови. Гемотрансфузии внутриутробному плоду проводят внутрибрющинно (U.Chitkara и соавт., 1988) или в сосуды пуповины (K.Nicoloides и соавт., 1986; P.A.Grannum и соавт., 1988; А.В.Михайлов и соавт., 1990).

Для внутриматочных переливаний используют отмытые эритроциты крови О (I) группы резус-отрицательной принадлежности. Операцию осуществляют под контролем ультразвуковой аппаратуры с линейным пункционным датчиком. Иглу вводят в брюшную полость плода между нижним краем печени и мочевым пузырем. При наличии асцитической жидкости ее медленно аспирируют, после чего вводят донорскую кровь. А.В.Михайлов и соавторы (1990) предлагают для введения донорской крови применять устройство для инфузий ПК-3, соединенное с пункционной иглой, шприцем объемом 5 мл, флаконом с донорской кровью и одноразовым шприцем объемом 50 мл, закрепленным в автоматическом перфузоре "Broun-VI". Необходимый объем вводимых эритроцитов рассчитывают по формуле J.M.Bowman (1978), согласно которой объем (мл)= (срок беременности, нед, — 20) х 10. В процессе операции проводят постоянное кардиомониторное наблюдение за состоянием плода.

Для проведения внутрисосудистых внутриматочных переливаний может быть использована та же аппаратура. Пупочную вену пунктируют под ультразвуковым контролем в месте ее выхода из плаценты (R.L.Berkowitz и соавт,, 1988). При этом получают 2—3 мл крови плода для исследования. Уровень гематокритного числа в крови плода менее 0,25 является показанием к внутриматочному переливанию ему донорской крови (K.H.Nicoloides и соавт., 1986). В процессе проведения операции также периодически определяют гематокритное число крови, полученной через ту же систему, промытую изотоническим растворам натрия хлорида. Внутриматочное переливание считается эффективным при повышении гематокритного числа до 0,35—0,45 (R.L.Berkowitz и соавт., 1987). В дальнейшем за плодом необходимо регулярное кардиомониторное наблюдение, проведение УЗИ для оценки регресса признаков гемолитической болезни плода (количества асцитической жидкости в брюшной полости плода, размеров живота, печени, селезенки плода, толщины плаценты). По наблюдениям А.В Михайлова и соавторов (1990), после внутриматочного переливания донорской крови у плода отмечается относительное уменьшение объема печени, селезенки и в большинстве случаев толщины плаценты. Тактика ведения беременности после внутриматочного переливания плоду донорской крови зависела от срока беременности и динамики показателей тяжести течения гемолитической болезни. При сохранении данных, свидетельствующих о тяжелой форме заболевания, внутриматочные переливания плоду донорской крови производили каждые 7 дней. При положительной динамике течения заболевания повторное внутриматочное переливание откладывали на 2—3 нед либо производили досрочное родоразрешение при наличии жизнеспособного плода.

Нельзя не согласиться с мнением P.W.Soothill и соавторов (1987) о том, что проведение внутриматочных переливаний лишь при тяжелых осложнениях беременности затрудняет объективную оценку их эффективности. Совершенствование данной операции позволит шире использовать внутриматочные переливания крови плоду при лечении гемолитической болезни.

Таким образом, для лечения гемолитической болезни плода реко мендуют множество способов, однако ни один из них не дает полной гарантии профилактики и излечения данной патологии. Отсутствие высокоэффективных методов антенатального лечения заставляет в ряде случаев вызывать преждевременные роды в целях укорочения времени воздействия антител матери на плод. Однако при этом следует учитывать тот факт, что вследствие недоношенности большое число детей умирает. Выбор срока родоразрешения при наличии гемолитической болезни плода имеет очень большое значение, и в каждом конкретном случае вопрос должен решаться индивидуально. Для определения степени тяжести гемолитической болезни плода необходим учет результатов комплекса исследований. Для этого резус-сенсибилизированные женщины должны находиться на учете с ранних сроков беременности и быть под наблюдением акушера и иммунолога. В I и II триместрах беременности (в 10, 24, 32 нед) показано десенсибилизирующее лечение в условиях отделения патологии беременных. При сроке беременности более 24 нед показано динамическое изучение состояния плода, включающее ультразвуковые, кардиотокографические исследования, исследование околоплодных вод с помощью описанных выше методик. Если при этом получены данные о тяжелой форме гемолитической болезни плода, беременность следует прерывать, но не ранее, чем при сроке 30 нед. Особенно тщательно необходимо обследовать повторнобеременных резус-сенсибилизированных женщин при наличии в анамнезе антенатальной гибели плода.

При более легкой степени гемолитической болезни плода беременность может быть пролонгирована на фоне соответствующей десенсибилизирующей терапии. При этом необходимо динамическое наблюдение за состоянием плода, поскольку заболевание может быстро прогрессировать.

Как указывалось, несмотря на разработку большого количества , методов профилактики и лечения гемолитической болезни плода, новорожденный нередко нуждается в специальном лечении. Разработка эффективных методов терапии гемолитической болезни новорожденного актуальна до настоящего времени.

До последних лет ведущим методом лечения гемолитической болезни новорожденного является метод заменного переливания крови, который способствует выведению гемолизированных эритроцитов и билирубина из организма новорожденного. Показанием к первому заменному переливанию крови является уровень билирубина более 68,42 мкмоль/л (4 мг%), наличие резус-положительного типа крови у ребенка, низкий уровень гемоглобина (менее 150 г/л) и гематокритного числа (0,4 и менее). При этом необходим контроль почасового прироста уровня билирубина. Прирост за 1 ч, превышающий 6,8 мкмоль/л (0,4 мг%), указывает на усиленный гемолиз и понижение дезинтоксикационной функции печени и является одним из показаний к заменному переливанию крови у доношенного новорожденного.

У недоношенных и незрелых новорожденных показанием к заменному переливанию крови является содержание непрямого билирубина в пуповинной крови, равное 59,9 ммоль/л (3,5 мг%) и более, и почасовой прирост билирубина, равный 5,1 ммоль/л (0,3 мг%) и более.

Показаниями к повторному заменному переливанию крови в 1— 2-е сутки жизни доношенного новорожденного является почасовой прирост билирубина, равный 6,8 ммоль/л (0,4 мг%) и более, и величина этого показателя после первого заменного переливания крови у недоношенного — 5,1 ммоль/л (0,3 мг%) и более.

На 3-й, 4-е, 5-е сутки жизни заменное переливание крови производят при повышении абсолютного уровня непрямого билирубина до 300,7 ммоль/л (18 мг%) у доношенного и до 273,6 ммоль/л (16 мг%) у недоношенного новорожденного. Для решения вопроса о выборе вида терапии при гемолитической болезни новорожденных и показаний к заменному переливанию крови может быть использована шкала Полачека.

Независимо от уровня билирубина появление признаков билирубиновой интоксикации (нарастающая вялость, снижение рефлексов, приступ апноэ) является показанием к заменному переливанию крови.

При гемолитической болезни новорожденного, вызванной резус-конфликтом, используют одногруппную резус-отрицательную кровь в количестве 150 мг/кг, заготовленную по рецепту 7 или 7 б, со сроком хранения не более 3 сут. При тяжелой форме гемолитической болезни новорожденного, наличии отечного синдрома целесообразно уменьшить количество переливаемой крови до 70—80 мл/кг, поскольку переливание большого количества крови может ухудшить состояние ребенка. При выраженной анемии у новорожденных с желтушной формой гемолитической болезни более целесообразно переливать эритроцитарную массу в том же количестве.

При групповой несовместимости вводят эритроцитарную массу О (I) группы и одногруппную с кровью ребенка плазму или плазму АВ (IV) группы в соотношении 2:1. Резус-принадлежность ее должна совпадать с таковой крови ребенка.

Наиболее часто для заменного переливания крови новорожденному используют пупочный метод. В пупочную вену на глубину 5—7 см вводят полиэтиленовый пупочный катетер, через который сразу вытекает кровь. Если этого не происходит, то необходимо через него ввести 2 мл 0,25 % раствора новокаина для снятия спазма сосудистой стенки. При повышенном свертывании крови ребенка через катетер вводят гепарин в дозе 0,1 мл/кг.

Заменное переливание крови надо производить медленно со скоростью 100—150 мл/кг в 1 ч. Учитывая наличие гиперволемии у таких новорожденных, особенно при отечном синдроме, объем выведенной крови должен быть на 40—50 мл больше» чем введенной. При быстром введении и выведении крови может наступить перегрузка правых отделов сердца с развитием острой сердечной недостаточности, для профилактики которой целесообразно ввести 0,2 мл 0,06 % раствора коргликона внутримышечно и постоянно проводить ингаляцию кислорода.

Начинать заменное переливание крови следует с выведения ее, которое чередуется с вливанием по 20 мл крови. На каждые 100 мл донорской крови вводят по 2 мл 10 % раствора кальция глюконата и 8 мл 20 % раствора глюкозы. В первой и последней порциях удаляемой крови следует определить уровень билирубина. Контроль за степенью обмена крови плода во время заменного переливания может быть осуществлен с помощью определения количества фетальных эритроцитов.

Г.М.Савельева и соавторы (1987) рекомендуют начинать операцию с выведения крови ребенка и введения плазмы в дозе 5—8 мл/кг или 10 % раствора альбумина в том же количестве за 20—30 мин до введения донорской крови для мобилизации билирубина из тканей в сосудистое русло и заканчивать операцию также введением 20—25 мл плазмы или 20—25 мл 10 % раствора альбумина.

После операции необходим тщательный контроль уровня билирубина, гемоглобина, эритроцитов, гематокритного числа и при наличии показаний повторные заменные переливания крови.

В комплекс лечебных мероприятий обязательно включают терапию, направленную на снижение интоксикации, обусловленной непрямым билирубином. До стойкого снижения уровня последнего проводят инфузионную терапию. В этих целях применяют 10 % раствор глюкозы в дозе 8—10 мл/кг, 10—20 % раствор альбумина в дозе 5—8 мл/кг, плазму крови в дозе 8—10 мл/кг. Общий объем жидкости не должен превышать 60—70 мл/кг. Для улучшения микроциркуляции А.Г.Тлеу, Е.В.Рахимбердиева (1983) рекомендуют использовать гепарин.

При отечной форме гемолитической болезни новорожденного обязательно проводят дегидратационную терапию: 15 % раствор маннита по 10 мл/кг, фуросемид по 0,1 мг/кг.

После заменного переливания крови проводят антибактериальную терапию в течение 5—7 дней с применением антибиотиков широкого спектра действия.

В комплексе с заменным переливанием крови, особенно при тяжелой форме гемолитической болезни новорожденного, могут быть использованы другие виды терапии.

Общепринятым, эффективным и безопасным методом лечения гипербилирубинемии у новорожденных является фототерапия с помощью ламп дневного или синего (длина волны 460 нм) света. Светолечение проводят в непрерывном или импульсном режиме по инструкции для имеющегося типа лампы до исчезновения желтухи. I.Jamanchi (1988) установил, что световая энергия снижает количество билирубина не только в коже, но и в сыворотке крови. Под действием фототерапии разрушается непрямой билирубин в поверхностных слоях кожи новорожденного.

Для повышения дезинтоксикационнои функции печени назначают: метионин (по 0,15 г 2 раза в сутки внутрь в течение 2—3 нед), витамины группы В (по 0,01 г в сутки тиамина хлорида, по 0,025 г никотиновой кислоты 2 раза в сутки внутрь, по 0,5 мл 2,5 % раствора пиридоксина гидрохлорида внутримышечно через день; по 0,005 мг цианокобаламина внутрь) или 250 мкг кобамида внутримышечно. В качестве антиоксидантной терапии вводят по 0,2 мл 30 % раствора токоферола ацетата (витамина Е) внутримышечно.

Для улучшения билирубинсвязывающей функции печени назначают фенобарбитал или зиксорин по 10 мг 3 раза в сутки.

В.М.Сидельникова (1989) рекомендует при тяжелой форме гемолитической болезни новорожденного назначать гидрокортизон по 0,001 г/кг внутримышечно в течение 5—6 дней или преднизолон по 0,0005—0,001 г/кг. Затем в течение 3 дней применяют половинную дозу препаратов. В целях улучшения проходимости желчи по желчевыводящим путям автор рекомендует применять 25 % раствор магния сульфата по 1 чайной ложке 2 раза в сутки в течение 4—6 дней и грелку на область печени.

Имеются сообщения об успешном применении гемосорбции, которая уменьшает концентрацию билирубина в крови при гемолитической болезни новорожденного (ГМСавельева, Н.С.Сергиенко, 1982). Авторами применен метод карбогемоперфузии. -Установлено, что те-мосорбция успешно устраняет ацидоз, гипербилирубинемию при гемолитической болезни новорожденного (В.Ф.Серков и соавт., 1982).

В целях реабилитации функций ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной и кроветворной систем с 4—-5-го дня жизни рекомендуют проводить гипербарическую оксигенацию (Л.С.Персианинов и соавт., 1981).

Учитывая отрицательное влияние гемолитической болезни на плод и новорожденного, целесообразна разработка мер профилактики изосенсибилизации беременных. В настоящее время подобную профилактику успешно проводят путем введения анти-Rh-антител в ближайшие 22—24 ч после родов. Поскольку при первой беременности при нормально функционирующей плаценте возможности сенсибилизации к резус-фактору минимальны, а наибольшая вероятность попадания эритроцитов плода в кровоток матери создается в родах, то своевременное введение антисенсибилизирующей сыворотки препятствует развитию изосенсибилизации. В этих целях вводят 300 мг (1,5 мл) анти-В-иммуноглобулина всем родильницам с резус-отрицательной принадлежностью крови, родившим детей с резус-положительной принадлежностью крови (рекомендации ВОЗ). Такого количества антител достаточно для подавления сенсибилизации к резус-фактору при проникновении в кровоток женщины с резус-отрицательной принадлежностью крови 10 мл резус-положительных эритроцитов плода. Однако следует иметь в виду, что трансплацентарное кровотечение может быть большим после кесарева сечения, ручного отделения плаценты, оперативного родоразрешения. Учитывая трудности в определении трансплацентарного кровотечения, в таких ситуациях целесообразно вводить заведомо большие дозы анти-В-иммуноглобулина, так как введение недостаточной дозы может даже усилить сенсибилизацию. Считается также целесообразным введение анти-В-иммуноглобулина всем женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови после искусственных и самопроизвольных абортов, преждевременных родов, внематочной беременности.

На практике акушеры-гинекологи и педиатры чаще всего наблюдают изосенсибилизацию беременных и гемолитическую болезнь новорожденных, связанную с несовместимостью по эритроцитарным антигенам систем АВО и Rh—Hr. Однако возможны и другие варианты несовместимости организмов матери и плода, например, по лейкоцитарным и тромбоцитарным антигенам.

Как указывалось выше, антигенная структура лейкоцитов весьма сложна, соответственно обширна группа антилейкоцитарных антител.

Практически во всех случаях беременности организмы матери и плода отличаются друг от друга по антигенам лейкоцитов и тромбоцитов, поэтому возможность изосенсибилизации имеется всегда. Основную роль при этом играет система HLA. Многие авторы считают, что лейкоцитарная изосенсибилизация является естественным процессом, наблюдающимся при каждой беременности.

Вместе с тем, в ряде случаев указанная сенсибилизация может вызывать различную патологию. Высказывалось мнение (В.И.Говалло, 1977; И.И.Головистиков, 1979) о том, что патологическое влияние на плод возможно только при высокой степени изосенсибилизации лейкоцитарными антигенами.

Частота выявления антилейкоцитарных антител у женщин во время беременности, по данным различных авторов, составляет от 1,7 До 90 % и в значительной мере зависит от числа предшествовавших беременностей. Титр лейкоагглютинирующих антител колеблется от 1:2 до 1:512 (И.И. Грищенко, В.В.Коваленко, 1978).

З.Ф.Васильева, В.Н.Шабалин (1984) установили, что с увеличением числа беременностей частота сенсибилизации возрастает. Так, в группе женщин с 1—2 беременностями анти-НLА-антитела выявлены у 18 % обследованных, а в группе с многократными беременностями — у 53,7 %. Авторами также установлено, что степень иммуногенности антигенов системы HLA различна. Наиболее высокую иммуногенность имеют некоторые антигены локуса HLA-В (В 7, В 35, В 27), у обладательниц которым показатель ее более чем в 2 раза выше, чем у остальных обследованных женщин. Авторы объясняют этот факт тем, что локус В более тесно связан с локусом D и, следовательно, антигены В не только стимулируют гуморальную иммунологическую активность реципиента, но и являются маркерами клеточной сенсибилизации.

Процент выявления антилейкоцитарных антител зависит от точности воспроизводимого теста и количества используемых лейкоцитарных взвесей, поскольку при небольшом количестве серий лейкоцитов меньше шансов выявить специфические антитела (В.И.Говалло и соавт., 1973).

Вопрос о течении беременности и родов у женщин с лейкоцитарной иммунизацией до настоящего времени окончательно не изучен. Большинство авторов отмечают, что при изосенсибилизации лейкоцитарными антигенами чаще наблюдаются невынашивание беременности, гестозы беременных, патологическое течение родов.

Роль антилейкоцитарных антител в патологии беременности и родов прослеживается менее четко, чем роль антиэритроцитарных антител. Вместе с тем, присутствие подобных антител в крови беременных приводит к тем или иным осложнениям. З.Ф.Васильева и соавторы (1978) считают, что при этом имеет значение, каким типом антигенов — "сильным" или "слабым" — иммунизирована беременная. В первом случае влияние иммунизации на течение беременности более выражено. Авторами также установлено, что при высокой сенсибилизации антилейкоцитарные антитела вызывают определенные патологические изменения в организме плода и новорожденного в виде выраженной лейкопении. Это может приводить к ранним инфекционным осложнениям, а также служить причиной врожден-ного агранулоцитоза.

Вопрос о частоте изосенсибилизации антигенами тромбоцитов, а также о течении беременности и родов при данном осложнении остается малоизученным. З.Ф.Васильева, Т.А.Бушмарина (1984) обнаружили антитромбоцитарные комплементсвязывающие антитела у 5,4 % рожавших женщин, при этом лишь у 0,4 % выявлены специфические анти-тромбоцитарные антитела. Наиболее часто вырабатывались антитела к антигенам HLA-A2. Частота сенсибилизации к тромбоцитам находилась в прямой зависимости от числа предыдущих беременностей: 1—2 беременности имели 3,2 % женщин, 3—8 — 8,6 %, более 8 — 15,2 % обследованных.

Авторы изучали также влияние антитромбоцитарных антител на течение и исход беременности. Лишь у 20,4 % женщин, у которых выявлена сенсибилизация к тромбоцитам, беременность протекала нормально. У 41,69 % наблюдался самопроизвольный выкидыш, у 24,7 % — угрожающий выкидыш, у 7,5 % — неразвивающаяся беременность, у 5,4 % — мертворождения.

Установлено, что сенсибилизация к тромбоцитам в некоторых случаях ведет к развитию у новорожденных неонатальной тромбоцитотоксической пурпуры. Данное заболевание характеризуется тем, что в течение нескольких часов после родов у ребенка, внешне здорового, появляется кровоточивость слизистых оболочек или пурпура, количество тромбоцитов снижается до 200 х 10⁹/л. В отличие от врожденной мегакариоцитарной гипоплазии содержание мегакариоцитов остается нормальным. В крови матери, а нередко и ребенка обнаруживаются антитела к тромбоцитам (R.Beck и соавт., 1988). Обычно признаки заболевания через некоторое время исчезают, в ряде случаев требуется переливание отмытых тромбоцитов. Несовместимость по тромбоцитарным антигенам может также явиться причиной смерти новорожденного.

Кроме описанных выше вариантов изосенсибилизации беременных антигенами эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, возможна также "сочетанная" изоиммунизация. В таких случаях беременность протекает особенно неблагоприятно, гемолитическая болезнь новорожденного имеет крайне тяжелое течение. Частота сочетанной сенсибилизации возрастает с увеличением числа беременностей. При этом величины титров антител различной специфичности не зависят друг от друга. Так, при высоком титре анти-Rh-антител может наблюдаться низкий титр антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител и наоборот (G.Malinwond, W.Guolole, 1985).

Для лечения как лейкоцитарной, так и сочетанной изоммунизации применяют практически те же методы, которые используют при сенсибилизации антигенами эритроцитов, с той поправкой, что перерывы между курсами десенсибилизирующей терапии должны быть сокращены до 2 нед, поскольку титр антилейкоцитарных антител восстанавливается быстрее, чем титр анти-Rh-антител (В.И.Грищенко, В.В.Коваленко, 1978).

Учитывая, что иммунная система активно участвует в патогенезе различных нарушений беременности, является ведущей причиной целого ряда заболеваний новорожденного, предупреждение аллосенсибилизации беременных и оказание им квалифицированной помощи является важной задачей. Одним из ведущих моментов в системе мероприятий по профилактике и лечению указанной патологии является организация работы женских консультаций по выявлению контингента женщин с потенциальной вероятностью изосенсибилизации.

В полной мере этим задачам отвечает система иммунологического диспансерного наблюдения за определенным контингентом беременных, предложенная З.Ф.Васильевой и В.Н.Шабалиным (1984). В основу этой системы авторы предлагают положить деление наблюдаемых на группы и подгруппы.

В диспансерную группу А должны быть включены женщины, сенсибилизированные к фактору Rh (D), к эритроцитарным антигенам (А,В или прочим), к лейкоцитарным и тромбоцитарным антигенам, а также к антигенам сывороточных белков.

В группу В должны быть отнесены несенсибилизированные женщины с потенциальной вероятностью изосенсибилизации в процессе беременности. Это женщины с резус-отрицательной принадлежностью крови, мужья которых имеют резус-положительную принадлежность крови, а также женщины, кровь которых несовместима с кровью мужа по системе АВО.

Женщины первой группы должны наблюдаться в условиях лаборатории иммуногематологии квалифицированного родовспомогательного учреждения, второй — могут находиться под наблюдением женской консультации, при обнаружении сенсибилизации у женщин этой группы они должны быть переведены в группу А.

Работа с беременными группы А включает проведение генетической консультации, десенсибилизирующей терапии, методику которой следует подбирать индивидуально. У них необходимо постоянно контролировать титр антител в сыворотке крови. За 1 мес до срока родов беременные данной диспансерной группы должны быть направлены в стационар. После родов как можно раньше решается вопрос о необходимости и способе лечения гемолитической болезни новорожденного.

Важной задачей диспансеризации беременных группы В является направление их в квалифицированное родовспомогательное учреждение с рекомендацией о необходимости бережного родоразрешения в целях предупреждения повреждения маточно-плацентарного барьера и ограничения массивного перехода элементов крови плода в организм матери. Необходимо также своевременное введение профилактической дозы анти-Rh-иммуноглобулина.