Глава 12

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И

БЕРЕМЕННОСТЬ

Проблема сахарного диабета у беременных до настоящего времени остается одной из актуальных в современном акушерстве. Это обусловлено, с одной стороны, заметным ростом заболеваемости и увеличением числа родов у женщин с этой патологией (И.М.Грязнова, В.Г.Второва, 1985; Е.М.Лукьянова, Л.Б.Гутман, 1985; М.И.Бала-болкин, 1994, и др.), а с другой — значительным количеством осложнений беременности и высокими показателями перинатальной смертности (Н.И.Солонец, 1993; Т.К.Знаменская, 1994); И.И.Евсюкова, Н.Г.Кошелева, 1996; Gamer и соавт., 1990; Coustan и соавт., 1993; Botta, 1997; Согсоу и соавт., 1997, и др.).

По данным ВОЗ, сахарным диабетом болеют 0,3 % женщин детородного возраста. Частота родов при сахарном диабете составляет 0,1—0,3 % от общего числа родов, а гестационный диабет встречается в 2—12 % случаев. Перинатальная смертность даже в специализированных акушерских стационарах составляет около 100 %о.

Вопрос о возможности вынашивания беременности при этой патологии необходимо решать до зачатия, а при наличии ее — не позднее 12 нед гестации. При этом учитываются: характер течения сахарного диабета, выраженность ангиопатий, наличие инсулинорезистентности, диабета в семье и данные анамнеза.

Показаниями к прерыванию беременности в ранние сроки являются:

1) выраженная лабильность течения сахарного диабета;

2) значительные сосудистые осложнения (пролиферативная ретинопатия, диабетическая нефропатия с гипертензией и (или) почечной недостаточностью);

3) инсулинорезистентность;

4) сочетание сахарного диабета с резус-сенсибилизацией или туберкулезом легких;

5) прекома или кома в I триместре беременности;

6) наличие сахарного диабета у обоих супругов;

7) наличие в анамнезе нескольких случаев мертворождения или рождения ребенка с пороками развития, несмотря на хорошую компенсацию сахарного диабета на протяжении всего периода беременности.

Показаниями к прерыванию беременности в поздние сроки являются: пролиферативная ретинопатия, ретинопатия, сопровождающаяся свежими обширными кровоизлияниями в сетчатку, диабетическая нефропатия с>ипертензией и (или) почечной недостаточностью.

Больные сахарным диабетом нуждаются в трех плановых госпитализациях в стационар — в I триместре беременности, в 22—24 нед и в 32—33 нед беременности.

Показаниями к немедленной госпитализации в любом сроке беременности являются: декомпенсация сахарного диабета, прогрессирование ангаопатий (свежие кровоизлияния в сетчатку, снижение остроты зрения и т.п.), присоединение осложнений беременности (гестоз, гипоксия плода, угроза прерывания беременности, бактериурия и т.п.), появление признаков формирования диабетической фетопатии, впервые выявленный (во время беременности) сахарный диабет.

Родоразрешение больных сахарным диабетом является сложной задачей для врача, так как изменение показателей углеводного обмена в процессе родов бывает непредсказуемым. Кроме того, у таких больных имеется высокий риск развития акушерской патологии в родах (несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, прогрессирование гипоксии у плода, функционально узкий таз, травмы родовых путей и др.).

Оптимальный срок для родов — 36—38 нед беременности. Родоразрешение в 34—35 нед беременности по показаниям со стороны плода допустимо только при наличии надлежащих условий для выхаживания новорожденного с диабетической фетопатией. Родоразрешение в срок менее 34 нед беременности проводят по жизненным показаниям со стороны матери.

Роды через естественные родовые пути могут быть проведены при: стабильном течении сахарного диабета, отсутствии акушерских осложнений (поздний гестоз, гипоксия плода и т.п.), массе плода менее 4000 г, отсутствии дистресса плода в родах, нормальных размерах таза, наличии соответствующего оборудования для мониторного наблюдения за состоянием плода и контроля гликемии у матери (каждые 2 ч).

Показаниями к плановому кесареву сечению являются: значительная лабильность течения сахарного диабета, выраженная диабетическая ретинопатия и (или) нефропатия, поздний гестоз II и выше степени, гипоксия плода, гипотрофия плода, тазовое предлежание плода, масса плода более 4000 г, многоплодная беременность, анатомически узкий таз, рубец на матке.

Оперативное родоразрешение показано после неэффективного родовозбуждения или родостимуляции. Из-за высокого риска инфицирования родовых путей пролонгирование беременности после излитая околоплодных вод у больных сахарным диабетом недопустимо.

Если больная сахарным диабетом находится в состоянии прекомы или комы, то только жизненные показания (например, кровотечение, отслойка плаценты и т.п.) являются оправданием для немедленной операции, которую проводят на фоне внутривенного капельного введения инсулина. В других ситуациях операцию откладывают до выведения больной из этого состояния.

К острым осложнениям сахарного диабета, которые могут возникнуть в любом сроке беременности, в родах и в послеродовой (послеоперационный) период, относят коматозные состояния.

У беременных при сахарном диабете возможны 3 разновидности ком: 1) кетоацидотическая (диабетическая, кетонемическая); 2) лактатацидотическая (лактацидемическая); 3) гипогликемическая.

Кетоацидотическая кома чаще встречается при первом типе сахарного диабета (инсулинзависимого), особенно при лабильном течении заболевания. Иногда это проявление не диагностированного ранее сахарного диабета.

Диабетический кетоацидоз не возникает спонтанно, а развивается под влиянием многих факторов — пропуск инъекции инсулина, уменьшение дозы или замена инсулина без учета чувствительности к нему, обострение сопутствующих заболеваний (например, пиелонефрита), присоединение позднего гестоза, роды, операция, кровотечение и др. В конечном итоге эти факторы приводят к возникновению инсулиновой недостаточности, которая инициирует в организме развитие широкого спектра метаболических нарушений. По мере развития кетоацидоза инсулиновая недостаточность прогрессирующе увеличивается.

Основными звеньями в патогенезе диабетического кетоацидоза являются: инсулиновая недостаточность, избыточная секреция контринсулиновых гормонов, клеточное г олодание и дегидратация организма. Уменьшение утилизации глюкозы периферическими тканями при недостаточности инсулина стимулирует гликогенолиз, глюконеогенез и липолиз, в результате чего возникает неконтролируемая гипергликемия. Последняя способствует развитию клеточной дегидратации с потерей клеткам» ионов калия, глюкозурии с осмотическим диурезом, в результате которого в организме возникает дефицит ионов калия, натрия, кальция, фосфора и др. Увеличение скорости кетогенеза в гепатоцитах приводит к возникновению гиперкетонемии, способствующей развитию метаболического ацидоза.

Диабетическая кома обычно развивается медленно (1—2 дня и более). Однако при некоторых состояниях (например, при септических осложнениях, после кровотечения и т.п.) диабетический кетоацидоз может возникнуть в течение нескольких часов.

Выделяют 3 стадии развития диабетического кетоацидоза: 1) стадня умеренного кетоацидоза; 2) стадия декомпенсированного кетоацидоза, или прекомы и 3) стадия комы. При отсутствии надлежащего лечения эти стадии последовательно возникают и переходят одна в другую.

В начальной стадии развития кетоацидоза наблюдаются общая слабость, вялость, быстрая утомляемость, сонливость, жажда,сухость губ и полости рта, боль в животе неопределенного характера, полиурия, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Лабораторные данные: гипергликемия, гиперкетонемия, глюкозурия, кетонурия. Водно-электролитный баланс не нарушен, рН крови не ниже 7,3.

Декомпенсированный кетоацидоз (прекома) проявляется значительной общей слабостью, апатией, анорексией, постоянной тошнотой, часто рвотой (иногда с кровью), снижением остроты зрения, неутолимой жаждой, полиурией. Появляются одышка, боль в области сердца и живота. Сознание при этом сохранено, однако больная заторможена. Кожа на ощупь сухая и холодная. Губы сухие, покрыты корками. Язык малинового цвета, сухой, с отпечатками зубов по краям. Такое состояние больной может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней.

При отсутствии адекватного лечения развивается полный симптомокомплекс комы. При этом нарастает заморможенность больной, переходя в ступор, а затем и в кому. Дыхание становится глубоким, частым и шумным (типа Куссмауля). В палате, где находится больная, ощущается резкий запах ацетона. Черты лица заострены. Кожа и слизистые оболочки сухие, бледные, с цианотичным оттенком. Глаза запавшие, тонус глазных яблок снижен. Язык сухой, обложен грязным налетом. Пульс ритмичный, частый, слабого наполнения. АД (больше диастолическое) снижено. ОЦК резко снижен. Живот немного вздут, не участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации. Печень увеличена, плотная, болезненная. Передняя брюшная стенка напряжена, нередко имеются симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника ослаблена. Температура тела снижена (даже на фоне септических осложнений она повышается незначительно). Часто наблюдается олигурия, которую сменяет анурия.

С учетом преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют несколько форм клинического течения прекомы и комы: абдоминальную, коллаптоидную, нефротическую, дегидратационную и энцефалопатическую. В чистом виде та или иная форма комы встречается редко, чаще наблюдается переход одной формы в другую.

Для диагностики и выбора тактики лечения большое значение имеют данные лабораторных исследований. Развитие диабетического кетоацидоза при беременности возможно даже при умеренной гипергликемии (особенно при лабильном течении сахарного диабета). Обычно же наблюдается значительная гипергликемия (более 20 ммоль/л), которая достигает максимальных величин при развитии комы. Начальные стадии кетоацидоза сопровождаются выраженной глюкозурией, а в стадии глубокой комы глюкозурия может быть умеренной. В крови всегда нерезко увеличено содержание лактата и пирувата. Содержание липидов достигает 6 г/л, а холестерина — более 10,3 ммодь/л. Количество кетоновых тел в крови значительно повышено (до 17 ммоль/л). Выражена кетонурия. Уровень остаточного азота и мочевины нормальный или значительно повышен. Всегда наблюдается протеинурия. Дефицит воды может достигать 10 % от общей массы тела. Практически всегда имеется гипонатриемия. В начальной стадии кетоацидоза уровень калия в крови нормальный или даже повышен, а по мере развития комы гиперкалиемия и гиперкалиурия быстро сменяются гипокалиемией и гипокапиурией. Щелочной резерв крови снижен. рН крови снижается до 7,0 и более Осмолярность плазмы повышена В общем анализе крови нередко выявляется нейтрофильный лейкоцитоз (иногда значительный). Летальность при кетоацидотической коме превышает 10 %.

Диабетический кетоацидоз — состояние, требующее немедленной госпитализации для проведения интенсивной терапии. Объем лечебных мероприятий определяется стадией кетоацидоза. Прежде всего (при возможности) необходимо выяснить причину, которая привела к его развитию, и исключить ее. Лечебные мероприятия при кетоацидозе должны быть направлены на: 1) ликвидацию инсулиновой недостаточности и нормализацию углеводного обмена; 2) относительно быструю регидратацию организма; 3) нормализацию внеклеточного и внутриклеточного составов электролитов; 4) восстановление запаса глюкозы в организме; 5) восстановление нормального КОС и 6) поддержание функции жизнеобеспечивающих систем и органов (сердца, легких, почек, мозга и др.).

Инсулинотерапию проводят одновременно с регидратацией. В стадии умеренного кетоацидоза сначала необходимо увеличить дозу инсулина короткого действия (или назначить препарат). При отсутствии надлежащего эффекта через 1 сут, независимо от ранее используемой схемы инсулинотерапии, переходят на подкожное введение инсулина короткого действия по 6—10 ЕД каждые 3—4 ч. После достижения компенсации сахарного диабета снова применяют обычную схему инсулинотерапии.

В стадии прекомы инсулинотерапию проводят в режиме частых внутримышечных инъекций инсулина короткого действия. Сначала вводят 20 ЕД инсулина. Затем каждый час вводят по 6—8 ЕД препарата. Если через 2 ч при таком режиме инсулинотерапии уровень глюкозы в крови не снижается, то переходят на внутривенное введение инсулина короткого действия.

Если больная находится в состоянии комы, инсулинотерапию сразу начинают с внутривенного введения инсулина. Вначале струй но вводят 6—10 ЕД (иногда до 20 ЕД) инсулина короткого действия, а затем продолжают инсулинотерапию в виде медленной капельной инфузии из расчета 6—10 ЕД за 1 ч, Для этого раствор, содержащий 50 ЕД инсулина короткого действия в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида, вливают внутривенно со скоростью 60—100 мл/ч. Перед началом инфузии, для достижения полной сорбции поверхности трубок системы инсулином, около 50 мл раствора пропускают через систему. Скорость инфузии такого раствора регулируют с учетом динамики уровня глюкозы в крови, который определяют каждый час. Оптимальная скорость снижения содержания глюкозы в" крови должна составлять 3,89—5,55 ммоль/л за 1 ч. После снижения уровня глюкозы в крови до 13 ммоль/л скорость инфузии инсулина уменьшают до 4—6 ЕД/ч, поддерживая содержание глюкозы в крови в пределах 8—11 ммоль/л до нормализации рН крови. Затем внутривенную инфузию инсулина заменяют подкожным введением его по 10—12 ЕД каждые 4 ч или по 4—6 ЕД каждые 2 ч. Если через 2 ч от начала инфузии инсулина уровень глюкозы в крови не изменился, дозу инсулина удваивают и повторяют это каждые 2—3 ч до того времени, пока не будет достигнуто снижение содержания глюкозы в крови до необходимых величин.

Следует помнить, что резкое снижение уровня глюкозы в крови иногда сопровождается гипогликемическим синдромом, который может возникнуть и при относительно высоком (11—10 ммоль/л) содержании глюкозы в крови. Клинически он проявляется внезапным ухудшением состояния больной на фоне благополучного выхода из комы, коллапсом, дрожанием всего тела, судорогами. В таком случае вводят 20—60 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно струйно и уменьшают дозу инсулина.

После того как больная вышла из комы, начинает принимать пищу и жидкость через рот, продолжают дробное введение инсулина подкожно с таким расчетом, чтобы через 3 сут после ликвидации кетоацидоза она получала обычную дозу инсулина.

Важное значение при лечении кетоацидемической комы имеет восстановление нормального водного и электролитного баланса. Дефицит воды при этой разновидности комы нередко достигает 6—3 л. Для регидратации используют изотонический раствор натрия хлорида.

При выраженной исходной осмоляруости плазмы, гипотензии или олигурии регидратацию начинают с введения гипотонического (0,45 %) раствора натрия хлорида, количество которого в первые часы должно составлять 30—40 % объема вводимой жидкости. Скорость введения жидкости в первые 3 ч — 1 л/ч, затем — 1 л за 3 ч. Общее количество жидкости, введенной за первые 12 ч, составляет около 5—7 л.

Важное значение в коррекции электролитных нарушений имеет восполнение дефицита калия, уровень которого необходимо поддерживать в пределах 4—5 ммоль/л (контроль производят каждый час). Если перед началом инсулинотерапии уровень калия в крови больной н ормальный или понижен, начальная доза должна составлять 20 ммоль/ч. При уровне калия в крови ниже 3 ммоль/л скорость инфузии увеличивают до 39 ммоль/ч, 5 ммоль/л — уменьшают до 10 ммоль/ч, а при содержании калия в крови 6 ммоль/л инфузию калия прекращают.

Восполнение фосфатов начинают одновременно с инфузией калия. Фосфаты вводят со скоростью 10 ммоль/ч при общей потребности 40—50 ммоль. Для восполнения запасов магния внутривенно вводят 5—10 % раствор магния сульфата (6—8 г) на протяжении 3 ч.

Коррекцию нарушений КОС проводят путем введения натрия гидрокарбоната. Показаниями к его назначению являются коматозное состояние, рН крови ниже 7,1 и содержание бикарбонатов ниже 5 ммоль/я. В течение 1 ч вводят 100 ммоль натрия гидрокарбоната, растворенного в 1 л гипотонического раствора натрия хлорида. Для профилактики гипокалиемии на каждые 100 ммоль введенного натрия гидрокарбоната дополнительно необходимо ввести 20 ммоль калия.

После снижения уровня сахара в крови до 13 ммоль/л и нормализации рН крови начинается заключительный этап в лечении диабетического кетоацидоза — восполнение запасов глюкозы (гликогена) в организме . В этих целях производят инфузию 5 % раствора глюкозы (100— 300 г глюкозы в сутки) и дополнительно вводят инсулин. На каждые 100 мл 5 % раствора глюкозы добавляют 2 ЕД инсулина короткого действия, а после снижения уровня гликемии до 10—11 ммоль/л на такое же количество раствора глюкозы добавляют 1 ЕД инсулина. Скорость инфузии глюкозы составляет 500 мл за 4—5 ч.

При лечении диабетического кетоацидоза показано введение больших доз тиамина бромида, пиридоксина гидрохлорида, цианокобаламина, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, аденозинтрифосфорной кислоты, спленина, глутаминовой кислоты. При необходимости используют кардиотонические, сосудотонические и мочегонные препараты, проводят антибиотико-, оксигено-, гепаринотерапию, переливают эритроцитарную массу.

Лактатацидотическая (гиперлактатацидемическая) кома развивается в результате метаболического ацидоза, обусловленного накоплением в организме молочной кислоты. Эта кома может возникнуть при любом типе сахарного диабета на фоне заболеваний и состояний, сопровождающихся гипоксией (заболевания сердца, печени, почек, выраженная анемия, поздний гестоз, септические осложнения, после кровотечения, коллапса, операции и т.п.). Полагают, что в условиях гипоксии по неизвестным механизмам происходит стимулирование анаэробного пути катаболизма глюкозы с накоплением в тканях молочной кислоты, а в результате блокирования включения пировиноградной кислоты в цикл Кребса и повышенного ее синтеза возникает гиперпируватемия.

Кома обычно развивается внезапно и остро (за несколько часов). Иногда коматозному состоянию предшествуют анорексия, тошнота, рвота, апатия, сонливость или возбуждение, боль в мышцах, тахипноэ. Затем развивается бредовое состояние. Сознание отсутствует. Кожа сухая, холодная на ощупь. Тонус глазных яблок слегка понижен. Дыхание типа Куссмауля. АД значительно снижено, коллапс. Пульс учащенный, мягкий. Признаки дегидратации выражены незначительно. Олигурия, переходящая в анурию. Запах ацетона изо рта отсутствует.

Лактатацидотическую кому отличает от других ком наличие метаболического ацидоза с высоким содержанием в крови лактата и пирувата без гиперкетонемии и кетонурии, с резким снижением рН (ниже 7,16) и бикарбоната в крови. При этом наблюдаются нормогликемия или незначительная гипергликемия, аглюкозурия, гиперазотемия и гиперкалиемия. ОЦК в норме или незначительно снижен. Осмолярность плазмы умеренно повышена.

Лечение при лактатацидозе заключается прежде всего в устранении причины, вызвавшей его развитие. Интенсивная терапия должна быть направлена в первую очередь на борьбу с ацидозом. В этих целях назначают раствор натрия гидрокарбоната. При резко выраженном ацидозе внутривенно струйно вводят 45 ммоль натрия гидрокарбоната, а затем в течение 4 ч внутривенно капельно — еще 180 ммоль этого раствора. Для связывания ионов водорода используют трисамин, который вводят внутривенно капельно со скоростью 500 мл/ч (3,66 % раствор). Максимальная суточная доза трисамина не должна превышать 1,5 г/кг. Для связывания ионов водорода применяют также 1 % раствор метиленового синего из расчета 1—5 мг/кг внутривенно. Для устранения коллапса назначают глюкокортикоиды.

Инсулинотерапия с одномоментным введением глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида обязательна даже при отсутствии гипергликемии. Это диктуется необходимостью стимуляции аэробного гликолиза и нормализации клеточного метаболизма. При отсутствии эффекта проводят экстраренальный гемодиализ безлактатным диализатом. Прогноз при лактатацидотической коме плохой. Летальность достигает 80 %. Тяжесть течения и прогноз лактатацидоза зависят от уровня лактата в крови, а успех лечения — от своевременности установления и устранения причины, вызвавшей его, а также интенсивности терапии.

Гипогликемическая кома чаще встречается при первом типе сахарного диабета и при лечении инсулином. Гипогликемический синдром развивается на фоне передозировки инсулина, нарушения диеты, физических и эмоциональных перенапряжений, инфекций, диспепсии и т.п. Степень его проявления может быть различной — от легких реакций до комы.

Гипогликемическая реакция на инсулин короткого действия обычно возникает и нарастает быстро и так же быстро купируется. Реакция на инсулин продленного действия развивается более медленно, поэтому может быть не сразу распознана больной и окружающими. Она протекает длительнее и тяжелее, с временным улучшением в ответ на введение глюкозы.

Обычно гипогликемический синдром возникает при уровне глюкозы в крови ниже 2 ммоль/л. Вместе с тем, он может развиться и при нормогликемии и даже при повышенном уровне глюкозы в крови (10—11 ммоль/л). Такой ложный гипогликемический синдром возможен при быстром снижении уровня глюкозы в крови у больных, приспособившихся к высокому ее содержанию. В результате запаздывания адаптации клеточно-тканевого обмена к новым, низким для него величинам признаки гипогликемии могут возникать даже при повышенном уровне глюкозы в крови.

Гипогликемический синдром характеризуется ранними и поздними симптомами. Ранние симптомы: слабость, дрожание пальцев, холодный пот, сердцебиение, бледность или покраснение лица, беспокойство, головная боль. Реже отмечаются двоение в глазах, онемение губ, кончика языка.

Позже появляются спутанность сознания, возбуждение, агрессивность, бред, иногда галлюцинации. Затем присоединяются расстройство речи, глотания, потеря сознания, тонико-клонические судороги и кома. После тяжелой гипогликемической комы отмечаются психические нарушения, гемипарезы и гемиплегия, афазия, эпилепсия, обострение ишемической болезни сердца.

Типичными признаками, отличающими гипогликемическую кому от гипергливсемической (кетоацидотической) являются: отсутствие дыхания типа Куссмауля и запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, нормальный или повышенный тонус глазных яблок, расширенные зрачки, низкий уровень глюкозы в крови при отсутствии кетонемии и кетонурии.

Помощь при гипогликемическом синдроме должна быть немедленной и действенной. При легких проявлениях гипогликемии достаточо больную накормить, дать сладкий чай, печенье, сахар, конфеты. Если эффекта не получено или больная находится без сознания, внутривенно струйно вводят (иногда неоднократно) 20—80 мл 40 % раствора глюкозы, подкожно 75—100 мг гидрокортизона или глюкагон по 1 мл внутривенно, внутримышечно или подкожно. Для профилактики отека мозга назначают магния сульфат по 5—10 мл 25 % раствора внутримышечно или маннитол из расчета 0,5—1 г/кг внутривенно капельно.

Учитывая особенности течения гипогликемического синдрома, вызванного введением инсулина, врач не должен оставлять больную без наблюдения до тех пор, пока она окончательно не выйдет из состояния гипогликемии.