КТ головы
Многие КТ-исследования головы проводят без введения КВ. Например, при дифференциальной диагностике внутриче репных кровоизлияний и инсультов у пациентов с острыми неврологическими расстройствами введение контрастных препаратов не требуется. Тем не менее, оно необходимо для обнаружения нарушения гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), что наблюдается при опухолях, метастазах и воспалительных процессах.
Методика компьютерной томографии |
|
Вначале выполняется срез в сагиттальной проекции (топограмма), на котором |
|
проводится разметка предстоящих срезов, расположенных параллельно орби |
|
томеатальной линии (рис. 26.1). Эта линия проводится от надбровной дуги к |
|
наружному слуховому проходу, и затем, многократно повторяясь, разметка на |
|
носится по всей зоне сканирования вверх. Стандартная методика планирования |
|
срезов позволяет достоверно сопоставлять данные нескольких КТ-исследований. |
|
Для уменьшения артефактов из-за распределения жесткости рентгеновского |
|
излучения при визуализации задней черепной ямки используют тонкие срезы |
|
(2-3 мм), тогда как для супратенториальных структур головного мозга, рас |
|
положенных выше пирамид височных костей, желательно установить большую |
|
ширину срезов (5 мм). |
|
Получаемые изображения представляют собой вид снизу (с каудальной сто |
|
роны) на поперечное сечение головы, поэтому стороны оказываются перевер |
|
нутыми. Например, левый боковой желудочек визуализируется на правой сто |
|
роне изображения, а правый на левой. Исключением из этого правила являются |
|
компьютерные томограммы для планирования нейрохирургических операций. |
Рис. 26.1 |
Тогда они представляют собой вид сверху (с краниальной стороны, где право = |
право), что соответствует привычному взгляду нейрохирурга на голову пациен та при трепанации.
Анализ КТ-изображений
Каждый врач сам определяет последовательность осмотра полученных изображений. «Единственно правильной» так тики не существует. Рентгенолог волен выбирать сам между несколькими общепринятыми методиками. Но четкая пос ледовательность анализа изображений имеет преимущество в том, что не остаются пропущенными мелкие детали. Осо бенно это актуально для начинающих врачей. Ниже на этой странице представлены рекомендации, которые могут слу жить надежным путеводителем для рентгенологов.
Осмотр срезов начинают с оценки размеров желудочков и САП, чтобы сразу исключить объемное образование, уг рожающее жизни пациента. При этом следует учесть, что с возрастом ширина САП увеличивается. Затем необходи
мо тщательно оценить границу между серым и белым ве ществом головного мозга. Завуалированность границы — признак отека головного мозга (см. ниже). Если заподозре ны патологические изменения, то следует внимательно ос мотреть соседние срезы, чтобы избежать неверных выво дов из-за возможного эффекта частного объема (см. рис. 29.1 и 52.2).
Для просмотра иллюстраций в данной главе пользуйтесь подписями к рисункам на переднем развороте обложки. Указанные номера применяйте ко всем изображениям го ловы и шеи. Далее в этой главе, после обзора нормальной анатомии и вариантов нормы, представлены примеры наи более часто встречающихся патологий.
Рекомендации для анализа КТ головы
Возраст (от этого зависит ширина САП/атрофия мозга; см. стр. 50)
Анамнез:
• факторы риска (травма —> возможна внутричерепная гематома)
(артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение —> стеноз артерий, инсульт) Признаки объемного новообразования:
•конфигурация IV-гo желудочка (находится позади моста, см. стр. 28/29)
•конфигурация III-го желудочка (находится между зрительными буграми, узкий/щелеподобный, см. стр. 30)
•симметрия боковых желудочков (вогнутый наружный контур передних рогов и центральной части)
•смещение срединных структур (признак объемного образования)
• сохранность базальной цистерны (цистерна четверохолмия в виде «улыбки на лице»/фигуры бэтмэна, см. рис. 30.1)
•кора головного мозга <—> четкое отграничение белого вещества от серого (размытая граница - признак отека)
•соответствие ширины САП возрасту (размеры сильвиевой борозды см. стр. 50)
Очаговые образования:
•при контрастировании не усиливающиеся: дифференциальная диагностика физиологических обызвествлений (сосудистые спле тения, шишковидная железа/частный объем; см. рис. 29.3 и 30.2) с плотными участками кровоизлияний (дифференциальная диагностика типов кровоизлияний см. стр. 54 — 57)
•при контрастировании усиливающиеся: признак нарушения ГЭБ (вследствие опухоли, метастазов, воспалительных изменений, ...)
Патологические изменения костей:
•в костном окне проводится контрольный осмотр свода и основания черепа для исключения очагов остеолиза / контактной деструкции вследствие опухолевой инфильтрации
•у пациентов с травмой исключают переломы (особенно основания и лицевой части черепа — дифференциатьная диагностика с межкостными швами)
КТ головы
Рис. 27.1а |
Рис. 27.1b |
Рис. 27.2а |
Рис. 27.2 b |
Нормальная анатомия
Сканирование обычно начинают с основания че репа и продолжают вверх. Полученные изображения на пленке ориентированы так, что срезы видны с ка удальной стороны (снизу). Поэтому все анатомичес кие структуры оказывают ся перевернутыми слева направо (см. стр. 14). На топограмме показано рас положение каждого среза.
Вначале оцените мяг кие ткани головы. Нали чие припухлости может свидетельствовать о трав ме головы. Затем в сканах основания черепа про анализируйте состояние основной артерии (90) на уровне ствола мозга (107). Качество изображения часто снижено из-за полос артефактов (3), идущих радиально от пирамид ви сочных костей (55b).
При проведении КТисследования у пациен тов с травмой следует обязательно использо вать костное окно для поиска переломов кли новидной кости (60). скуловых костей (56) и свода черепа (55).
В каудальных срезах визуализируются базаль ные части височных долей
(110) и мозжечок (104). Структуры глазницы
обычно исследуются в специальных плоскостях сканирования (см. стр. 33-40). На рис. 27.1-3 мы лишь частично ви дим глазное яблоко (150), глазные мышцы (47) и обонятельные лу ковицы (142).
Рис. 27.3а |
Рис. 27.3 b |
КТ головы
На дальнейших срезах |
|
|||||
появляются петушиный |
|
|||||
гребень |
(162) |
и базаль |
|
|||
ные отделы лобной доли |
|
|||||
(111). Мост / продолгова |
|
|||||
тый мозг (107) часто ви |
|
|||||
ден нечетко из-за арте |
|
|||||
фактов |
(3). |
Между |
|
|||
верхней |
стенкой клино |
Рис. 28.1а |
||||
видного синуса (73) и ту |
|
|||||
рецким седлом (163) ви |
|
|||||
зуализируются гипофиз |
|
|||||
(146) |
и |
воронка гипота |
|
|||
ламуса (147). Из синусов |
|
|||||
твердой |
мозговой |
обо |
|
|||
лочки удается легко най |
|
|||||
ти сигмовидные синусы |
|
|||||
(103). Основная (90) и |
|
|||||
верхняя |
мозжечковая |
|
||||
(95а) артерии расположе |
|
|||||
ны спереди моста (107). |
|
|||||
Намет мозжечка (131) |
|
|||||
находится кзади от средней |
|
|||||
мозговой артерии (91b). |
|
|||||
Его не следует путать с зад |
|
|||||
ней |
мозговой |
артерией |
|
|||
(91с), которая |
появляется |
|
||||
на следующем уровне ска |
|
|||||
нирования (рис. 29.1а). |
|
|||||
Нижние |
(височные) рога |
|
||||
боковых желудочков (133) |
Рис. 28.2а |
|||||
и 4-й желудочек (135) чет |
||||||
|
||||||
ко |
определяются |
на |
|
|||
рис. 28.3. Также хорошо |
|
|||||
визуализируются воздуш |
|
|||||
ные ячейки сосцевидного |
|
|||||
отростка |
(62) |
и лобного |
|
|||
синуса (76). Наличие в их |
|
|||||
просвете жидкости |
ука |
|
||||
зывает |
на |
перелом |
|
|||
(кровь) |
или |
инфекцию |
|
|||
(экссудат).
Небольшая часть верх ней стенки орбиты (*) еще может быть видна на рис. 28.3.
Нормальная анатомия
Рис. 28.1b
Рис. 28.2b
Рис. 28.3а |
Рис. 28.3b |
КТ головы
Рис. 29.1а |
Рис. 29.1b |
Рис. 29.2 а |
Рис. 29.2b |
На рис. 28.3 и 29.1а верх няя стенка глазницы (*) и пирамида височной кости (**) вследствие эффекта частного объема могут выглядеть, как острое кро воизлияние в лобную (111) или височную долю
(110)
Плотность коры голов ного мозга, расположен ной за лобной костью (55а). часто оказывается выше по сравнению с со седними участками мозго вой ткани. Это — арте факт, обусловленный эффектом распределения жесткости рентгеновского излучения, проходящего через костную ткань. Об ратите внимание, что со судистые сплетения (123) в боковых желудочках (133) усилены после в/в введения КВ. На сканах без контрастирования они также могут быть гипер денсными вследствие обызвествления.
Вы уже наверняка до гадались, что компьютер ные томограммы на этих страницах выполнены после в/в введения кон трастного препарата, ведь сосуды виллизиева круга заметно усилены. В силь виевой борозде (127) опре деляются ветви средней мозговой артерии (94). Четко визуализируется даже артерия мозолистого тела (93), являющаяся продолжением передней мозговой артерии (91а). Из-за сходной плотности часто сложно различить зрительный перекрест (145) и воронку гипотала муса (147).
Рис. 29.3а |
Рис. 29.3b |
КТ головы
Кроме |
вышеупомянутых |
|
|||||
мозговых артерий (93, 94), |
|
||||||
структурой |
повышенной |
|
|||||
плотности |
является |
серп |
|
||||
мозга (130). На рис. 30.2а |
|
||||||
обращает на себя |
внима |
|
|||||
ние гиперденсное сосудис |
|
||||||
тое сплетение (123). рас |
|
||||||
пространяющееся |
в |
Рис. 30.1 а |
|||||
отверстие |
Монро, |
кото |
|||||
|
|||||||
рое, в свою очередь, со |
|
||||||
единяет боковые |
желу |
|
|||||
дочки |
(133) |
с |
III |
|
|||
желудочком |
(134). Про |
|
|||||
верьте, |
симметричны ли |
|
|||||
контуры обоих боковых |
|
||||||
желудочков. |
|
|
|
|
|||
Смешение срединных |
|
||||||
структур является косвен |
|
||||||
ным признаком отека моз |
|
||||||
га. Обызвествление шиш |
|
||||||
ковидной железы (148) и |
|
||||||
сосудистых |
сплетений |
|
|||||
(123) часто определяется у |
|
||||||
взрослых людей и не явля |
|
||||||
ется патологией. Из-за |
|
||||||
эффекта частного объема |
|
||||||
верхняя часть намета моз |
|
||||||
жечка |
(131) |
часто |
имеет |
|
|||
нечеткий, размытый кон |
|
||||||
тур. Поэтому трудно раз |
Рис. 30.2 а |
||||||
граничить червь (105) и |
|||||||
|
|||||||
полушария (104) мозжеч |
|
||||||
ка от |
затылочной |
доли |
|
||||
(112). |
|
|
|
|
|
|
|
Особенно |
важно |
вни |
|
||||
мательно осмотреть тала |
|
||||||
мус (120), |
|
внутреннюю |
|
||||
капсулу (121) и подкорко |
|
||||||
вые ганглии: хвостатое |
|
||||||
ядро (117), скорлупу (118) |
|
||||||
и бледный шар (119). Наз |
|
||||||
вания |
оставшихся |
анато |
|
||||
мических структур, обо |
|
||||||
значенные |
|
цифрами на |
|
||||
этих страницах, вы може |
|
||||||
те найти на переднем раз |
|
||||||
вороте обложки. |
|
|
|
||||
Нормальная анатомия
Рис. 30.1b
Рис. 30.2b
Рис. 30.3а |
Рис. 30.3b |
КТ головы |
Нормальная анатомия |
|
|
Рис. 31.1а |
Рис. 31.1b |
Рис. 31.2 а |
Рис. 31.2b |
Голова пациента не всегда расположена так ровно, как в нашем примере. Малейший поворот головы приводит к асимметpии желудочковой системы. Если верхний полюс боко вых желудочков (133) за нимает не всю ширину среза — изображение теря ет четкость (эффект част ного объема) (рис. 31.1а).
Этот феномен не сле дует путать с отеком мозга. Если борозды головного мозга не сглажены (в на ружном САП) и сохране на их конфигурация — отек маловероятен.
При оценке ширины САП важно учитывать воз раст пациента. В этом контексте сравните изоб ражения на стр. 50 и 52. При поиске плохо отгра ниченных гиподенсных участков отека вследствие инсульта должно быть ис следовано паравентрику лярное и суправентрику лярное белое вещество головного мозга (143). Кис ты могут являться оста точным явлением после перенесенного инсульта. В поздней стадии они хо рошо визуализируются и имеют плотность СМЖ (см. стр. 58).
Рис. 31.3а |
Рис. 31.3b |
КТ головы |
Нормальная анатомия |
|
|
На верхних срезах часто определяются обызвествления в серпе мозга (130) (рис. 32.1—32.3). Подобные участки кальцификации не имеют клинического значения и их следует диффе ренцировать от обызвествленной менингиомы. Наличие СМЖ в бороздах полушарий голов ного мозга (132) у взрослых пациентов является важным признаком, исключающим отек головного мозга. После анализа срезов в мягкотканном окне переходят к костному окну. Важно внимательно осмотреть все изображения, исключить переломы и метастатическое пораже ние костей черепа. Только после этого КТ-исследование головы можно считать полностью завершенным.
Проверьте себя! Упражнение 1:
Запишите по памяти последовательность анализа компьютерных томограмм головы. Если у вас возникли трудности, вернитесь к рекомендациям на стр. 26.
Место для записи:
Рис. 32.1а |
Рис. 32.2 а |
Рис. 32.3 а |
Рис. 32.1b |
Рис. 32.2b |
Рис. 32.3b |
На следующих страницах атлас нормальной анатомии продолжается компьютерными томограммами глазниц (аксиаль ные сечения), лицевого скелета (корональные сечения) и височных костей (аксиальные и корональные сечения). Затем будут представлены изображения с некоторыми особенностями нормальной анатомии, типичные проявления эффекта частного объема и наиболее значимые внутричерепные патологии (стр. 50 — 60).
КТ головы
Рис. 33.1а
Рис. 33.1b
Нормальная анатомия глазниц (аксиальная)
Лицевой скелет и глазницы обычно исследуют тонкими срезами (2 мм) используя шаг 2 мм. План сканирования такой же, как и при компьютерной томографии головы (см. стр. 26). На боковой топограмме отмечают линии срезов параллельно линии началь ного сканирования, проходящей по нижней стенке глазницы, под углом около 15° к горизонтальной (аксиальной) плоскости (рис. 33.2).
Получаемые при скани ровании изображения представляют собой вид снизу, поэтому структуры, видимые на картинке справа, на самом деле расположены у пациента слева и наоборот.
Рис. 33.2
Патологические изменения мягкотканных структур глазниц и околоносовых пазух легко обнаруживаются при просмотре изображений в мягкотканном окне (рис. 33.1b). Костное окно используют для диагностики переломов и контактной деструк ции кости опухолью (рис. 33.1а). На следующих страницах каж дый уровень сканирования представлен двумя типами окон, а сопровождающую схему (рис. 33.1с) можно использовать для обоих изображений. Названия анатомических структур, обоз наченных цифрами, можно найти на переднем развороте об ложки.
На нижних срезах глазницы хорошо видны структуры, содер жащие воздух: части верхнечелюстных пазух (75), полость носа (77) с раковинами (166), клиновидная пазуха (73) и ячейки сос цевидных отростков (62). Если они заполнены жидкостью или мягкотканным содержимым, это является признаком патоло гии — перелома, воспалительного или опухолевого процесса. Примеры представлены на стр. 60 — 63.
На левой стороне изображения (рис. 33.1) определяются две структуры, имеющие отношение к нижней челюсти. Это ве нечный отросток (58) и головка (58а), участвующая в форми ровании височно-нижнечелюстного сустава. Внутреннюю сон ную артерию в сонном канале (64) височной кости трудно различить как при использовании мягкотканного, так и кос тного окна.
В пирамиде височной кости (55b) определяются барабанная полость (66) и преддверие костного лабиринта. Для лучшей визуализации полукружных каналов и улитки необходимо ис пользовать специальное исследование височных костей (см. стр. 46 — 49). Перед исследованием глазниц в/в было введено КС. Поэтому основная артерия (90), ветви обеих лицевых артерий (89) и артерии угла глаза вследствие заметного повышения их плотности стали хорошо различимыми в мягкотканном окне (рис. 33.1b).
Рис. 33.1с
КТ головы |
Нормальная анатомия глазниц (аксиальная) |
|
|
Не всегда удается точно выровнять голову пациента по отношению к сагиттальной плоскости. Поэтому в результате даже небольшого бокового смещения (рис. 34.1) височная доля (110) визуализируется на срезе только с одной стороны, а с другой стороны определяются воздушные ячейки сосцевидного отростка (62).
Рис. 34.1а |
Рис. 34.2 а |
Рис. 34.1b |
Рис. 34.2b |
Рис. 34.1с |
Рис. 34.2с |
КТ головы |
Нормальная анатомия глазниц (аксиальная) |
|
|
На срезах основания черепа трудно проследить ход внутренней сонной артерии (85а) и определить границы крылонеб ной ямки (79), через которую, среди других структур, проходят большой небный нерв и носовые ветви крылонебного сплетения (от V и VII пары ЧМН).
Рис. 35.1а |
Рис. 35.2 а |
Рис. 35.1b |
Рис. 35.2b |
Рис. 35.1 с |
Рис. 35.2 с |
КТ головы |
Нормальная анатомия глазниц (аксиальная) |
|
|
На основании глазницы определяется нижняя косая мышца глаза (47f), которая из-за одинаковой плотности часто плохо отграничена от нижнего века. В гипофизарной ямке на передней поверхности наклоненных отростков/спинки турецкого седла (163) находится гипофиз (146), по боковым сторонам которого визуализируются сифоны внутренних сонных арте рий (85а).
Рис. 36.1а |
Рис. 36.2а |
Рис. 36.1b |
Рис. 36.2b |
Рис. 36.1с |
Рис. 36.2с |
КТ головы |
Нормальная анатомия глазниц (аксиальная) |
|
|
Небольшой поворот головы приводит к асимметрии глазных яблок (150) и их мышц (47). Внутренняя стенка носослез ного канала (152) часто настолько тонка, что на срезах четко не дифференцируется. Появление на изображении накло ненного отростка турецкого седла (163) между воронкой гипоталамуса (147) и сифоном внутренней сонной артерии (85а) только с левой стороны может озадачить врача (см. рис. 37.2b).
Рис. 37.1а |
Рис. 37.2а |
Рис. 37.1b |
Рис. 37.2b |
Рис. 37.1 с |
Рис. 37.2 с |
КТ головы |
Нормальная анатомия глазниц (аксиальная) |
|
|
После в/в введения KB метко визуализируются ветви средней мозговой артерии (91b), начинающиеся от внутренней сон ной артерии (85а). Зрительный нерв (78), проходящий через перекрест (145) к зрительному тракту (144), сливается с окружающей СМЖ (132). Следует обратить внимание на симметричное расположение мышц глазного яблока (47), рас положенных в ретробульбарной клетчатке (2).
Рис. 38.1а |
Рис. 38.2а |
Рис. 38.1b |
Рис. 38.2b |
Рис. 38.1с |
Рис. 38.2с |
КТ головы |
Нормальная анатомия глазниц (аксиальная) |
|
|
В глазном яблоке (150) определяется хрусталик (150а), отличающийся повышенной плотностью. Обратите внимание на косое направление хода глазничной артерии (*). пересекающей зрительный нерв (78) в клетчатке (2) позади глаза. На рис. 39.2b определяется некоторое увеличение (7) правой слезной железы (151) по сравнению с левой (см. рис. 40.1b).
Рис. 39.1а |
Рис. 39.2а |
Рис. 39.1b |
Рис. 39.2b |
Рис. 39.1с |
Рис. 39.2с |
KT головы |
Нормальная анатомия глазниц (аксиальная) |
|
|
На рис. 40.1b более четко видно, что имеется воспаление или опухолеподобное утолщение (7) правой слезной железы (151). Верхняя прямая мышца (47а) расположена около верхней стенки глазницы и непосредственно прилежит к мышце, поднимающей веко (46). Из-за одинаковой плотности различить их непросто.
Рис. 40.1а |
Рис. 40.2а |
Рис. 40.1b |
Рис. 40.2b |
Рис. 40.1с |
Рис. 40.2с |
Аксиальные исследования глазниц и лицевого черепа заканчиваются с появлением на срезе лобного синуса (76). Приме ры патологических изменений в области глазниц, включая переломы лицевых костей, вы можете найти на стр. 61 — 63.
КТ головы Нормальная анатомия костей лица (корональная)
Возможности наклона гентри на КТ ограничены. Для получения изображений в корональной плоскости пациентов ранее укладывали так, как показано на топог рамме (рис.41.1) — лёжа на животе с запрокинутой головой. В настоящее время корональные реконструкции воссоздаются компьютерным методом путём обработки трёхмерных данных, полученных на многосрезовых компьютерных томографах с узким пучком коллимации. Таким образом можно избежать трудностей при обсле довании пациентов с травмой и возможным повреждением костей или связочного аппарата шейного отдела позвоночника. Обычно получаемые изображения пред ставляют собой вид спереди, поэтому анатомические структуры, определяемые у пациента справа, на изображении будут находиться слева и наоборот: как если бы вы сидели напротив человека и смотрели ему в лицо.
Когда требуется исключить переломы костей, обычно используют костное окно |
|
|
и срезы с шириной и шагом сканирования 2 мм. При этом становятся хорошо вид |
|
|
ны даже тончайшие линии переломов. При подозрении на перелом скуловой дуги, |
|
|
делают дополнительный срез в аксиальной проекции (см. стр. 34). На рис. 41.2а четко |
|
|
визуализируются нижнечелюстной канал (*), расположенный на внутренней по |
|
|
верхности нижней челюсти (58), и круглое отверстие (**) клиновидной кости (60). |
|
|
Как в предыдущей главе, названия анатомических структур, обозначенные цифра |
Рис. 41.1 |
|
ми, вы можете найти на переднем развороте обложки. |
||
|
Рис. 41.2а |
Рис. 41.2b |
Рис. 41.3а |
Рис. 41.3b |
КТ головы |
Нормальная анатомия костей лица (корональная) |
|
|
Рис. 42.1а |
Рис. 42.1b |
Рис. 42.2а |
Рис. 42.2b |
Рис. 42.3а |
Рис. 42.3b |
КТ головы |
Нормальная анатомия костей лица (корональная) |
|
|
Рис. 43.1а |
Рис. 43.1b |
Рис. 43.2а |
Рис. 43.2b |
Рис. 43.3а |
Рис. 43.3b |
КТ головы |
Нормальная анатомия костей лица (корональная) |
|
|
Рис. 44.1а |
Рис. 44.2а |
Рис. 44.3а |
Рис. 44.1b |
Рис. 44.2b |
Рис. 44.3b |
На передних изображениях четко видно глазное яблоко (150) и расположенные рядом глазные мышцы (47а-f) Нижняя косая мышца глаза (47f) часто визуализируется только на корональных срезах, потому что в отличие от других глазных мышц не проходит в ретробульбарной клет чатке. Вернитесь к рис. 36.2b и 36.2с для просмотра акси альных срезов.
При подозрении на хронический синусит очень важно оценить просвет полулунной расщелины, открывающейся в средний носовой ход. Это основной путь для эвакуации секрета околоносовых пазух. На рис 60.3 вы увидите при
мер анатомического варианта с узким каналом, что может способствовать развитию хронического синусита у этого па циента.
Иногда обнаруживается врожденная гипоплазия лобно го синуса (76) или асимметрия других пазух без каких-либо патологических последствий. Вы должны быть всегда уве рены, что околоносовые пазухи содержат исключительно воздух без уровней жидкости и имеют четкие границы. На личие крови в околоносовых полостях или пузырьки воз духа в полости черепа являются косвенными признаками перелома — примеры вы найдете на стр. 63.