Патология грудной клетки |
Средостение |
|
|
Чтобы различать патологические образования и признаки лимфаденопатии, вы должны знать нормальную анатомию средостения. Если вы еще студент, сначала вам необходи мо изучить анатомию срезов без патологических изменений. Только освоив полностью предыдущие главы книги, мож но продолжить работу со следующими страницами руко водства.
Опухоли
В переднем средостении (рис. 91.1) после терапии глюко кортикоидами иногда развивается доброкачественное уве личение жировой ткани (2). Если нет уверенности в харак тере поражения, необходимо провести измерение плотности (денситометрию) образования (см. стр. 15). Дифференци альную диагностику подобных новообразований следует
Рис. 91.1а
Рис. 91.2а
Утолщение стенок пищевода вследствие злокачественного поражения необходимо дифференцировать с желудочным выпячиванием после операции на пищеводе (рис. 91.2). При последующих КТ-исследованиях необходимо исключить возможное увеличение ЛУ (6) рядом с желудком (129). Ос тавшиеся после операции металлические клипсы служат причиной возникновения артефактов * ), осложняющих оценку средостения. После резекции пищевода в переднем средостении может определяться участок толстой кишки ( ) (рис. 91.3). Анализ соседних срезов показывает, что это не эмфизематозная булла, а просвет органа с трубча той структурой.
проводить с загрудинным зобом и тимомой. В представлен ном примере среднее значение плотности внутри области интереса показывает наличие жировой ткани — 89,3 HU. при стандартном отклонении 20 HU (см. табл. 16. 1). Раз меры окна области интереса можно выбрать самостоятель но (в см2) (рис. 91.1).
У детей и молодых людей плотность вилочковой железы составляет около + 45 HU. В результате возрастной инво люции ее плотность уменьшается и после 20 лет становит ся равной плотности жировой ткани (— 90 HU). Часто ле вая доля вилочковой железы больше правой и может достигать аортопульмонального окна. У взрослых людей размеры доли не должны превышать 1,3 см, тогда как 1,8 см считают нормой в возрасте до 20 лет.
Рис. 91.1b
Рис.91.2b
Рис. 91.3
Патология грудной клетки |
Средостение |
|
|
Увеличенные ЛУ
Неизмененные ЛУ часто визуализируются на уровне аортопульмонального окна. В основном они имеют овальную или неправильную формы, размерами до 10 мм в поперечнике [19] и хорошо отграничены от клетчатки (2) средостения. На личие ЛУ (6) в этой области обычно не вызывает подозрения до тех пор, пока их размеры не превысят 1,5 см в диаметре. Обнаружение «признака жировых ворот» (см. стр. 89) не является обязательным для нормальных ЛУ, но всегда подтвер ждает их доброкачественную природу (рис. 92.1).
Рис. 92.1а |
Рис. 92.1b |
|
|
||
Если в аортопульмональном окне определяется более 3 |
|
|
|
|
|
лимфоузлов, или если патологически увеличен единичный |
Нормальные размеры (диаметр) грудных ЛУ |
||||
ЛУ, дифференциальный диагноз включает не только ме |
[19,41] |
|
|
||
тастазы рака легкого, но и лимфому (рис. 92.2). |
|
|
|||
• |
переднее средостение |
< |
6 мм |
||
Увеличение ЛУ средостения, особенно в области кор |
|||||
ней легких, характерно для саркоидоза (болезнь Бека) (6 |
• |
аортопульмональное окно |
< |
15 мм |
|
на рис. 92.3). На рис. 92.2 также хорошо видны метастазы |
• |
корни легких |
< |
10 мм |
|
(7) в легких. Вы их заметили? Патологически измененные |
|||||
• |
под бифуркацией трахеи |
< |
10 мм |
||
ЛУ средостения преимущественно располагаются также |
|||||
спереди дуги аорты, под бифуркацией трахеи и парааорталь |
• |
парааортальные |
< |
7 мм |
|
но (ретрокрурально). |
|
|
|
|
|
Рис. 92.2а |
Рис. 92.2b |
Рис. 92.3а |
Рис. 92.3b |
Патология грудной клетки |
Средостение |
|
|
Патологические изменения сосудов
Феномен притока после введения контрастного препарата в периферическую вену (см. стр. 21) и аномальное расположе ние сосудов средостения (см. стр. 88) мы уже обсудили. Частичное смешивание KB с кровью необходимо отличать от возможных тромбов (173) в просвете плечеголовной вены (91). Иногда тромбы могут фиксироваться к центральному венозному катетеру (182 на рис. 93.1).
Рис. 93.1а |
|
Рис. 93.1b |
Атеросклеротические бляшки (174) в аорте (89) часто со |
дованиях. Важно определять вовлечение в процесс крупных |
|
провождаются тромбообразованием (173 на рис. 93.3). Они |
артерий и признаки расслоения (диссекции стенок) (172 на |
|
являются причиной удлинения и расширения аорты, а в |
рис. 93.4) В зависимости от величины отслоившегося лос |
|
итоге могут привести к развитию аневризмы (171). При ве |
кута выделяют три типа расслоения (по де Бейки [20]). |
|
личине просвета сосуда более 4 см расширение грудной аор |
Истинные аневризмы в диаметре более 6 см, просвет их |
|
ты рассматривают, как аневризматическое. Запись изме |
обычно мешотчатой, веретенообразной или неправильной |
|
ренных данных |
на томограммах (рис. 93.2) упрощает |
формы. Склонны к разрывам, при которых возникает ге |
оценку размеров этих структур при последующих КТ-иссле- |
матома средостения, гемоторакс или тампонада сердца. |
|
Расслаивающие аневризмы |
|
|
аорты (по де Бейки [20]) |
|
|
I тип (около 50 %) Расслоение рас |
|
|
пространяется с восходящей |
|
|
аорты на |
остальные отделы |
|
вплоть до бифуркации.
II тип (около 15 %) Расслоение опре деляется только в восходящей аорте до плечеголовного ствола.
III тип (около 25 %) Интима повреж дается и отслаивается дисталь нее левой подключичной арте рии.
Рис. 93.3а |
Рис. 93.4а |
Рис. 93.2 |
Рис. 93.3b |
Рис. 93.4b |
Патология грудной клетки |
Средостение |
|
|
Тромбоэмболия легочной артерии
Если крупный эмбол оторвался от тромба в глубокой вене нижней конечности и попал в легочную артерию, после контрастного усиления он будет визуализироваться в виде зоны пониженной плотности ( ) в соответствующей ар терии (рис. 94.1). При этом пораженные сегменты или доли (
) обычно начинают плохо вентилироваться, и возни кают ателектазы. Обеднение легочного сосудистого рисунка заметно даже на традиционной рентгенограмме легких. При КТ-ангиографии в легочной артерии визуализируется эм бол (более подробно об этом на стр. 186).
Рис. 94.1
Сердце
Вы уже имели возможность познакомиться с нормальной анатомией сердца на стр. 80-82. При КТ-исследовании чет ко определяются как расширение полостей в результате не достаточности клапанов или кардиомиопатии, так и дефек ты наполнения полостей. После введения KB становятся видны тромбы в предсердии или в аневризме желудочка. Срез на рис. 94.2 иллюстрирует случай сердечной недоста точности с выраженным расширением предсердий ( * * ) в сочетании со случайно обнаруженным остеофитом вслед ствие дегенеративного поражения грудного отдела позво ночника (
).
Рис. 94.2
Жидкость в полости перикарда (8) появляется при вирусных инфекциях, ХПН, системных заболеваниях соединительной ткани, обширном инфаркте, туберкулезе и многих других заболеваниях. На КТ-срезах она выглядит как кольцо, расши ряющее наружный контур сердца низкой жидкостной плотности (между 10 и 40 HU) (рис. 94.3). Свежая кровь имеет более высокую плотность. Большое количество жидкости в полости перикарда (рис. 94.3) не только сдавливает окружающую легочную ткань (178), но также ограничивает функцию сердца.
Рис. 94.3а |
Рис. 94.3b |
Перикардиальный выпот может привести к развитию фиб роза или обызвествления перикарда ( ) с возникно вением констриктивного перикардита (рис. 94.4). Обрати те внимание, что в этом случае полая вена, непарная вена и даже предсердия значительно расширены, что является признаком сердечной недостаточности.
Атеросклеротическое поражение коронарных артерий обычно сопровождается их обызвествлением в виде тонких линий повышенной плотности в эпикардиальной клетчат ке. Тем не менее, для полноты оценки степени стеноза не обходимо ангиографическое исследование.
Рис. 94.4