Интервенционная КТ

На рис. 168.1 показан процесс биопсии объемного образования хвостатой доли

(*) печени (122). Расположенные ря­ дом с образованием печеночная арте­ рия, воротная вена (98/102) и нижняя полая вена (80) оставляют только уз­ кое пространство для подхода иглы с правой стороны (рис. 168.1а). Из серии срезов для контроля пункции выбира­ ют такой, на котором новообразование имеет наибольшие размеры. Обрабаты­ вают кожу в месте предполагаемого доступа и проводят местную анестезию.

Через паренхиму печени к образова­ нию проводят тонкую иглу, контроли­ руя по выбранному уровню ее поло­ жение и при необходимости смещая ее под нужным углом (рис. 168.1b, 168. 1с и 168.1d). Расстояние, которое игла должна пройти до образования, мож­ но измерить заранее, как это показа­ но на рис. 168.1b. После биопсии иногда возникают осложнения, напри­ мер кровотечение, признаки которо­ го определяются на изображении. Если после биопсии легкого возник пневмо­ торакс, необходимо провести исследо­ вание грудной клетки на выдохе, что­ бы исключить напряженный пневмоторакс.

Рис. 168.2а

Рис. 168.3а

Рис. 168.1а

Рис. 168.1с

Рис. 168.2b

Рис. 168.3b

Рис. 168.1b

Рис.168.1d

Если забрюшинное новообразование расположено рядом с позвоночником, биопсию обычно проводят в положе­ нии пациента на животе. Поэтому ори­ ентация анатомических структур на рис. 168.2 выглядит необычно, и не­ обходимо быть очень внимательными, чтобы при проведении процедуры не перепутать левую и правую стороны.

После выбора оптимального уровня пункции (наибольший размер образо­ вания) обрабатывают кожу, проводят местную анестезию и, продвигая иглу к новообразованию (рис. 168.2b), вы­ полняют биопсию. Полученный мате­ риал быстро подготавливают для цито­ логического и гистологического исследования.

Размер и протяженность подкожных свищей часто можно лучше оценить после введения в дренаж KB (рис. 168.3). В этом примере у паци­ ента после протезирования нагноился тазобедренный сустав с образованием абсцесса.

Порой начинающему исследователю трудно решить, явля­ ются ли обнаруженные им изменения патологическими или это всего лишь артефакт. В этой ситуации поможет срав­ нение с противоположной стороной или прилежащими срезами в каудальном или краниальном направлении. Кро­

ме того, описание невозможно сделать без знания соответ­ ствующей терминологии. Представленные здесь основные понятия (азбука КТ) помогут начинающим устранить эти затруднения.

Ампулоподобный

Бифуркационные

Бляшка Болюс КТ Булла Вдавление

Веретенообразная

Включения газа Воксель ВРКТ

Геморрагический

Гиперденсный

Гиперперфузия

Гиподенсный

Гиреподобный

Денситометрия

Дефект

Диффузный

Расширение почечной лоханки (-> вариант нормы или признак обструкции мочевыводящих путей) Типичное место локализации ЛУ На стенке сосуда (-> атеросклероз), на плевре (-> асбестоз)

Динамическое КТ-исследование, часто без про­ движения стола для оценки контрастного усиления Легкое (-> эмфизема)

Дефект втяжения на поверхности органа со сме­ щением его части (-> опухоль) Двояковыпуклая форма аневризма аорты; эпидуральная гематома)

-> Инфекция с газообразующей флорой -> сопровождает перелом

Минимальный объемный элемент изображения (см. стр. 14)

КТ высокого разрешения (тонкие срезы) (-> легкое; а также для МПР и трехмерной реконструкции) Содержит кровь (-> крупный инфаркт, например, головного мозга)

Плотностью выше окружающих тканей (свет­ лый -> при острых внутричерепных кровотечени­ ях и обызвествлениях)

Контрастное усиление (-> воспалительный про­ цесс, сосудистая опухоль)

Плотностью ниже окружающих тканей (темный -> жидкость, жир, воздух)

Типичное обызвествление доброкачественной гамартомы (-> легкое)

Измерение плотности (-> дифференциальный диагноз)

Патологический участок изменения плотности в сосудах / мочевыводящих путях Изменения одинаковые без очаговости и узлов;

например, печень: гиподенсная -> жировой гепа­ тоз, гиперденсная -> гемахроматоз

Краевое утолщение Например, сегмента надпочечника (-> аденома,

Ретенционная

киста

Ретикулярная

Ретрокрурально

Риск вклинения

Своевременно

Сладж

Спиральная КТ

Стент

Стертость

Структура

Ступенчатая

деформация

Треугольный

Тяжистость

Узловой

Узловой индекс

Уплотнение

Уровень жидкости

Утолщение стенки

Фазы усиления

Фестончатое

усиление

Центральный

Шаг спирали

Эксцентрично

Эффект

оптической

диафрагмы

Эффект

частного

объема

Эффект притока

Эффект струи

Ячеистый

Выпуклое образование в околоносовых пазухах, гомогенно В виде сети (-> интерстициальный фиброз лег­ ких)

Паравертебральное расположение ЛУ у ножек диафрагмы

Вклинение ствола мозга из-за повышения внут­ ричерепного давления (-> четверохолмие и вы­ водная цистерна)

Симметричное и своевременное усиление и вы­ деление КС почками = нормально Сгущение желчи (-> холестаз, холецистит)

Сканирование происходит при постоянном продви­ жении стола с непрерывным сбором трехмерных данных и восстановлением срезов, см. стр. 7.

Короткая трубка из различных материалов для эндопротезирования сосудов, мочеточников или общего желчного протока Поверхности извилин мозга (-> отек мозга, у де­

тей в норме) или Контура поджелудочной желе­ зы (-> острый панкреатит)

Термин не описывает патологическое образова­ ние, попробуйте использовать более точное оп­ ределение

Кортикальной пластинки кости (-> признак перелома)

Клиновидный (-> типичный признак инфаркта, рубцовые остаточные изменения)

Полосатое распределение плотности (-> легкое, соединительная ткань: после воспалительных процессов, рубцовая ткань)

В виде очага (-> ЛУ, опухоль, аденома), милиар­ ный < зернистый < мелкоузловой < крупноузло­ вой < сливающиеся (-> в легочной ткани)

Продольно-поперечный размер (характеризует ЛУ)

Обогащение фиброзной ткани (-> рубец, фиброз легких)

Феномен седиментации (-> гематома) или уро­ вень на границе с воздухом (-> кишечная непро­ ходимость)

Один или несколько слоев (стенка полого орга­ на: -> ишемия, воспаление)

После введения болюса КС сканирование прово­ дят в ранней артериальной фазе, фазе воротной вены или в поздней венозной фазе (-> спираль­ ное KT-исследование печени)

Контрастное усиление по периферии (-> глиобластома)

В центре образования или рядом с воротами па­ ренхиматозного органа Соотношение продвижения стола за ротацию и

толщины среза (-> спиральное сканирование см. стр. 8-9).

Расположение тромба внутри сосуда (-> анев­ ризма аорты)

Контрастное усиление от центра к периферии (-> гемангиома печени)

Кажущаяся неотчетливость изображения структур из-за только частичного заполнения ими толщины среза

Несмешанная с КС часть потока крови, напоми­ нающая тромбоз Приток контрастированной мочи из мочеточника в мочевой пузырь

Тип обеднения легочного рисунка (-> эмфизема)

На следующих страницах вы найдете полезные термины для интерпретации КТисследований разных органов. Сначала определяется локализация, затем — описание типичных морфологических изменений с возможными выводами и специфическими изменениями тканей.

Эти страницы не претендуют на полноту (все гораздо сложнее), но помогут читателю быстро найти наиболее употребляемые понятия.

Полость черепа

Локализация

•Супра- / инфратенториальная

•Лобная / височная / теменная / затылоч­ ная

•Единичная / множественная

•Белое вещество / корковое вещество

•Смещение срединной линии, облитерация цистерн, сглаженность борозд, сужение САП или уменьшение желудочков; Нечеткость границы серого и белого вещества -> повышение внутричерепного давле­

ния; риск вклинения

•Паравентрикулярное смещение плотнос­ ти белого вещества головного мозга -> трансэпендимальная диффузия с повышением внутрижелудочкового давления

•Воздух в полости черепа

-> сопровождает переломы свода и основания черепа

•Гиподенсная гомогенная кистозная полость -> гидрома / арахноидальная киста

•Гиперденсный двояковыпуклый / полулунный объемный процесс вдоль внутренней костной пластинки свода черепа -> эпидуральная / субдуральная гемато­ ма

•Гиперденсный ликвор в САП -> субарахноидальное кровоизлияние

•Гиподенсное образование в белом веществе -> инфаркт, остаточные явления эмболии

•Лакунарное образование, изоденсное ликвору -> остаточные явления инфаркта

•Фестончатое усиление по периферии

-> типично для глиобластомы

•Истончение САП около теменной доли -> начальный признак повышения

внутричерепного давления

•Расширение желудочков

-> внутренняя гидроцефалия -> повышение внутричерепного давле­ ния!

Обратите внимание

•Требуют немедленного терапевтического вмешательства из-за угрозы вклинения!

Околоносовые пазухи

Локализация

•Лобные, решетчатые, клиновидные, верхнечелюстные пазухи

• Полулунный канал (важный путь оттока)

Характерные изменения -> возможный диагноз

•Округлое гомогенное выпуклое объемное образование на широком основании ->

ретенционная киста

Обратите внимание

•Варианты нормы: галлеровы ячейки, пневматизация раковин носа или крючко­ ватого отростка

•Риск снижения зрения при переломах глазницы

•Переломы лицевых костей по Le Fort (см. стр. 63)

Глазница

Локализация

•Верхняя (крыша), нижняя (дно), лате­ ральная и медиальная стенки, ретро­ бульбарное пространство

•Утолщение глазных мышц -> эндокринная офтальмопатия, миозит

Обратите внимание

•Риск снижения зрения при переломах глазницы из-за Рубцовых изменений окологлазничной клетчатки

Шея

Локализация

•Затылочный, поднижнечелюстной, предпозвоночный, околотрахеальный, окологлоточный, надгортанниковый, подгортанниковый, сосудисто-нервный пучок, над/ под подъязычной костью

Характерные изменения — возможный диагноз

•Неоднородная структура щитовидной железы с возможными кальцификата­ ми -> узловой зоб

•Несколько округлых образований вдоль сосудисто-нервного пучка -> ЛУ

Грудная клетка

Локализация

•На периферии = субплеврально / в центре = прикорневые зоны

•Базально / апикально (верхушка), сегментарная / долевая Названия сегментов!

•Расширение корней с полицикличным контуром -> саркоидоз, метастатическое пораже­ ние

•Множественные узловые образования с нечетким контуром -> метастазы легких / гранулемы

•Четко отграниченные участки в виде полос без перифокального отека -> отек соединительной ткани

•Перифокальная воздушность легочной ткани при BPKT

-> острый воспалительный процесс

•Неравномерное узловое утолщение междолевой плевры с ретикулярным легочным рисунком -> канцероматоз

•Буллы с обедненным легочным рисун­ ком, пористость -> эмфизема

•Полость с пристеночно расположенным пузырьком воздуха -> аспергиллема

•Веретенообразное утолщение вдоль междолевой щели -> осумкованный междолевой плеврит

•Утолщение апикальной плевры, каверны, увеличение ЛУ в корнях -> туберкулез

•Обызвествления по типу попкорна или булавовидное

-> доброкачественная гамартома, остаточные изменения после перенесен­ ного воспалительного процесса

Обратите внимание

•Доля непарной вены как вариант нормы

•ВРКТ тонкими срезами (вы помните целесообразность использования? Повторите на стр. 86-87)

•Не забудьте про легочное окно

Печень

Локализация

• Поддиафрагмальная, субкапсулярная, около ворот, около воротной вены, околопеченочная, названия сегментов (не только долей) Диффузная / очаговая / многоочаговая

•На фоне диффузного снижения плотнос­ ти гиперденсные сосуды (при усилении) -> жировой гепатоз

•Диффузное увеличение плотности -> гемохроматоз

•Не усиливающееся при контрастирова­ нии округлое образование с четким контуром гомогенно гиподенсной структуры -> доброкачественные кисты

•Усиливающееся округлое очаговое образование -> метастазы; абсцесс

•Округлое образование со звездчатым гиподенсным центром -> узловая гиперплазия печени

•Многокамерная киста с радиальными перегородками -> эхинококк (селезенка поражена?)

•Неравномерно расширенные гиподенс­ ные внутрипеченочные протоки холестаз

•Гиподенсные «внутрипеченочные» пузырьки воздуха -> пневмобилия; холедохоэнтероанасто­ моз

Обратите внимание

•Фазы контрастного усиления спиральной КТ: ранняя артериальная, фаза воротной вены и поздняя венозная — для опреде­ ления характера очаговых образований

•Динамическое КТ -> для выявления ирис-эффекта (по типу оптической диафрагмы) гемангиом

•KT-портография после введения катете­ ра селективно в селезеночную или брыжеечную артерию

Желчный пузырь

Характерные изменения -> возможный диагноз

•Многослойность и утолщение стенки с окружающим выпотом -> острый холеци­ стит

•Утолщение стенки на широком основании растущее в просвет с нередким обызве­ ствлением -> полип

•Феномен седиментации в просвете -> сладж

•Периферическое обызвествление по типу скорлупы -> фарфоровый желчный пузырь,

предраковое состояние

Селезенка

Локализация

• Поддиафрагмальная, подкапсулярная, около ворот, около селезенки

Характерные изменения -> возможный диагноз

•Пятнистое («шкура леопарда») усиление в ранней артериальной фазе -> норма

•Клиновидный дефект перфузии -> инфаркт

•Округлое изоденсное селезенке рядом расположенное образование -> добавоч­ ная селезенка: ЛУ

Поджелудочная железа

Локализация

•Головка, тело, хвост, парапанкреатичес­ кая жировая клетчатка, крючковатый отросток

Характерные изменения -> возможный диагноз

•Диффузное увеличение с нечеткостью контура и наличием выпота -> острый панкреатит

•Атрофия железы, расширение протоков, обызвествления и псевдокисты -> хронический панкреатит

Почки

Локализация

•Окололоханочная, подкапсулярная, паренхимальная, околопочечная, в области полюса, ворот, корковое и мозговое вещество, одно- / двухсторон­ няя, смещение в сторону

Характерные изменения -> возможный диагноз

•Не усиливающееся округлое образование с четким контуром гомогенно гиподенс­ ной структуры -> доброкачественные кисты

•Гиподенсное расширение выводящей системы -> обструкция; расширенная почечная

лоханка, окололоханочная киста

•Неравномерное утолщение стенки кисты с контрастным усилением

-> подозрение на злокачественное новообразование

•Истончение паренхимы, уменьшение размеров -> атрофия почки

•Объемное образование неоднородной плотности, распространяющееся за пределы почки -> рак почки

•Клиновидный гиподенсный дефект перфузии

-> инфаркт почки

Обратите внимание

•Измерение плотности кист проводят до и после контрастного усиления

•Изучение экскреции KB: симметрично, одновременно?

•Просвет мочеточника расширен?

Мочевой пузырь

Локализация

•Интра-, экстра-, паравезикально, верхуш­ ка, дно, треугольник

перегородки пузыря; постлучевой отек

•Локальное утолщение стенки, полиповид­ ное разрастание в просвет -> подозрение на злокачественное новообразование

Обратите внимание

•Эффект струи, дивертикул, баллон катетера;

•Перед исследованием постоянный катетер фиксируют!

Половые органы

Локализация

• Параметриальная, интрамуральная, подслизистая, эндометриальная, седалищная ямка, стенка таза, перипрос­ татическая

Характерные изменения -> возможный диагноз

•Гиподенсное объемное образование в мошонке (изоденсное воде) -> гидроце­ ле, варикоцеле

•Узловое утолщение миометрия -> доброкачественная миома, но может быть небольших размеров рак матки

•Распространение образования за пределы органа с инфильтрацией прямой кишки и стенки мочевого пузыря -> подозрение на злокачественное

новообразование

Обратите внимание

•При исследовании малого таза в прямую кишку вводят KB

Желудочно-кишечный тракт

•Общее диффузное утолщение стенки -> лимфома; ишемия; язвенно-некроти­ ческий колит

•Сегментарное утолщение стенок -> болезнь Крона

•Расширение просвета петель с наличием уровней жидкости -> атония кишечника из-за кишечной непроходимости

•Свободный воздух в брюшной полости -> перфорация полого органа

•Пузырьки воздуха в стенке кишки -> подозрение на некроз стенки (ишемичес­ кий или воспалительный);

осторожно: возможно это дивертикул!

Обратите внимание

•Выберите подходящее KB для приема внутрь (см. стр. 19).

Сосуды / забрюшинное пространство

Локализация

•Околоаортальная, около нижней полой вены, между аортой и нижней полой веной, предпозвоночная, ретрокрураль­ ная, брыжеечная, околоподвздошная, паховая, шейки матки

•Расширение просвета аорты с разным временем контрастирования и выявлени­ ем перегородки -> расслаивающая аневризма

•Узловатосетчатое утолщение брюшины с очаговыми образованиями и асцитом -> канцероматоз брюшины

•Гиподенсный дефект просвета сосуда -> тромб; осторожно: возможно это эффект притока (см. на стр. 21-23, 73)

Кости

Локализация

• Кортикальная, субхондральная, околосу­ ставная, метафизарная, диафизарная, эпифизарная, внутрипозвоночная, внепозвоночная

Характерные изменения -> возможный диагноз

•Ступенчатая деформация, перелом кортикальной пластинки, линия перело­ ма -> перелом

•При вовлечении сустава -> риск вторич­ ных дегенеративных изменений

•Очаговое снижение плотности губчатого вещества кости с исчезновением трабекул -> поражение костного мозга

Обратите внимание

•Оценивайте стабильность костных сегментов, используйте MPR, трехмер­ ную реконструкцию, для исследования спинного мозга — миело-КТ.

ГРекомендации для чтения КТ

Рекомендации для чтения КТ здесь не по­ вторяются и содержат лишь третью часть из этих понятий и оценок. Вы сможете их най­ ти на следующих страницах: