Подготовка пациента
История болезни
Перед каждым КТ-исследованием необходимо собрать пол ный анамнез, касающийся противопоказаний к примене нию контрастных препаратов и возможных реакций на них. Например, у больных с подозрением на нарушение функ ции почек необходимо определить содержание мочевины и креатинина в крови (см. ниже). Важно выяснить, имеются ли у пациента для сравнения предыдущие компьютерные томограммы. Также важна информация о предыдущих хи рургических вмешательствах или о лучевой терапии в зоне предполагаемого исследования. Следует внимательно про анализировать все имеющие отношение к исследованию рентгенологические данные, как предыдущие, так и на те кущий момент. В истории болезни пациента должна быть четко определена цель диагностического поиска, чтобы дифференциальная диагностика была наиболее достовер ной.
Функция почек
За редким исключением (исследование костей, оценка пе реломов). КТ-исследования проводят с в/в введением йодсо держашего КВ. Поскольку контрастные препараты выделя ются почками, они могут вызвать изменения почечной гемодинамики и токсическое повреждение канальцев [8]. По этому для оценки функции почек перед КТ измеряют уро вень креатинина плазмы крови. При выявлении нарушения функции почек, контрастные препараты вводят лишь по очень узким показаниям [9,10]. В этой ситуации следует ис пользовать низкоосмолярные йодсодержащие КС, поскольку они обладают очень низкой нефротоксичностью. Также важ но обеспечить адекватную гидратацию пациента. Наконец, назначение ацетилцистеина в таблетках (Mucomyst) оказы вает ренопротективное действие. Следует уделить особое вни мание пациентам с сахарным диабетом, особенно получа ющим пероральный противодиабетический препарат метформин [8, 9]. У этих больных KB может вызвать лакто ацидоз, особенно при сопутствующем нарушении функции почек. Поэтому рекомендуется прекратить прием метфор мина в день исследования и последующие 48 часов, а возоб новить прием только после оценки содержания креатинина для подтверждения стабильности функции почек. До послед него времени в ситуациях, когда было абсолютно необхо димо введение KB диализным больным, исследование пла нировалось таким образом, чтобы диализ следовал сразу за проведением КТ-исследования. Но последние наблюдения показали, что в неотложном диализе нет необходимости. Од нако было замечено, что от циркуляции контраста в крови у таких больных может страдать остаточная функция почек. Во всем остальном циркуляция контрастного препарата в течение одного-двух дней до очередного сеанса диализа ка ких-либо осложнений не вызывает.
Исследование содержания креатинина в плазме — быс трое и недорогое исследование. Поэтому перестрахуйтесь и назначайте его перед каждым КТ-исследованием.
Гипертиреоз
Обследование больного с гипертиреозом дорого и трудоем ко. Тем не менее, лечащий врач должен исключить гипер тиреоз. если перед КТ-исследованием с применением KB заподозрит его клинически. В этом случае выполняют не обходимые лабораторные исследования и сцинтиграфию. Во всех остальных ситуациях достаточно иметь пометку в истории болезни, что «клинических данных за гипертиреоз нет», или, что еще лучше, документальные результаты
оценки функции щитовидной железы. Тогда рентгенолог может быть уверен, что пациент обследован. Обратите вни мание, что в разных лабораториях показатели нормы (таб.18.1) могут отличаться. Выясните, какие единицы из мерения и показатели нормы приняты в вашей лаборато рии. В этом случае может быть устранен риск тиреотокси коза из-за применения йодсодержащего контрастного препарата. Если планируется лечение гипертиреоза или рака щитовидной железы радиоактивным йодом, в/в использо вание KB может привести к подавлению на несколько недель йодопоглощающей активности щитовидной железы. Полому терапия радиоактивным йодом должна быть на некоторое время отложена.
Таблица 18.1. Нормальные уровни гормонов щитовидной железы
Тиреотропный гормон
0.23-4.0 |
пг/мл |
|
|
Общий |
трийодтиронин |
Общий тироксин |
|
0.8-1. |
8 |
нг/мл |
45-115 нг/мл |
Свободный трийодтиронин |
Свободный тироксин |
||
3.5-6.0 |
пг/мл |
8.0-20.0 пг/мл |
|
Побочные реакции при использовании KB
После внедрения в клиническую практику неионных KB с конца 70-х годов побочные реакции стали отмечаться до вольно редко [12, 14]. Тем не менее, предыдущие реакции указывают на повышенный риск, и сбор анамнеза должен быть направлен на тщательное их выяснение. Любая ре акция на KB в анамнезе имеет большое значение. Если у пациента после предыдущего введения KB наблюдались зуд или крапивница, перед исследованием желательно провес ти премедикацию. В случае падения артериального давле ния или коллапса KB либо не применяется вообще, либо, при необходимости, еще раз тщательно взвешиваются кли нические показания, и назначается соответствующая пре медикация. Общее правило для пациентов, нуждающихся в премедикации — отказ от приема пищи за 6 часов до иссле дования. Это снизит риск аспирации в случае тяжелой ана филактической реакции, требующей интубации и искус ственной вентиляции легких (детальную информацию см. на стр. 24-25).
Премедикация (в анамнезе побочные реакции на КС)
В случае легких побочных реакций обычно назначают 3 приема преднизолона внутрь по 50 мг за 13, 8 и 1 ч до ис следования. Дополнительно, за 1 ч до процедуры, в/м вво дят 50 мг антигистаминного препарата (например, димед рола). При этом могут возникнуть побочные эффекты в виде повышения внутриглазного давления и задержки мочеис пускания. К тому же, в течение 8 часов будут наблюдаться явления сонливости, поэтому на этот период пациенту сле дует воздержаться от вождения транспортного средства. При планировании амбулаторного КТ-исследования больного следует предупредить о возможной сонливости и времен ном ослаблении зрения, поэтому при возвращении домой может потребоваться сопровождение.
Рекомендации по сбору анамнеза и советы по проведе нию премедикации вы можете найти на карточке, вложен ной в книгу.
Подготовка пациента
Пероральный прием КС |
|
ния, ести ли подозрение на перфорацию полого органа или |
|||
Пациент принимает внутрь |
жидкий контрастный препарат |
||||
натощак небольшими порциями в течение 30 — 60 минут до |
наличие свища (см. также стр. 20). В этих ситуациях вместо |
||||
КТ-исследования. Этим достигается сплошное равномер |
препарата, содержащего сульфат бария, необходимо ис |
||||
ное распределение КС по ходу ЖКТ. Поэтому пациент дол |
пользовать водорастворимое KB (например, гастрографин). |
||||
жен прибыть не менее чем за час до исследования брюш |
Если больному проводилось традиционное рентгенологи |
||||
ной полости. Для того, чтобы рентгенологу легче было |
ческое исследование с бариевой взвесью (например, желуд |
||||
ориентироваться в выборе КВ. в заявке на КТ должно быть |
ка, тонкой или толстой кишки, пассаж), то, по возможно |
||||
указано, планируется ли операция сразу после исследова |
сти, КТ брюшной полости следует отложить на 3 дня. На |
||||
|
|
топограмме в этом случае (рис. 19.1а) |
|||
|
|
обычно хорошо видны остатки ба |
|||
|
|
рия по ходу кишечника, служащие |
|||
|
|
причиной |
появления |
значитель |
|
|
|
ных артефактов |
при |
компьютер |
|
|
|
ной томографии (рис. 19.1b), что |
|||
|
|
делает ее |
неинформативной . |
||
|
|
Поэтому последовательность диаг |
|||
|
|
ностических манипуляций у паци |
|||
|
|
ентов с патологией органов брюш |
|||
|
|
ной полости |
должна быть |
||
|
|
тщательно |
распланирована. |
||
Рис. 19.1а |
Рис. 19.1b |
|
|
|
|
Информирование пациента
Пациенты боятся вредного воздействия рентгеновского излучения при КТ. Их беспокойство можно уменьшить, сравнив диагностическое рентгеновское излучение с есте ственным радиационным фоном. Естественно, у пациента должно сложиться впечатление, что к нему относятся серь езно и понимают его беспокойство. В противном случае доверие к врачу находится под угрозой.
Многим больным помогает знание того, что они мо
Дыхание
гут общаться через переговорное устройство с рентгено лаборантом в пультовой, и что исследование может быть приостановлено или прекращено в любой момент, если возникнет непредвиденная ситуация. Пациенты с клаус трофобией чувствуют себя более комфортно, если за крывают глаза во время сканирования. В очень редких случаях может понадобиться использование легких седа тивных препаратов.
Перед началом исследования пациента информируют о необходимости контроля дыхания. При традиционной КТ больному объясняют, что перед каждым новым сре зом необходимо вдохнуть и задержать дыхание на несколько секунд. При спиральной КТ требуется задержка дыхания на 20 — 30 секунд. Если пациент не сможет задержать дыхание, движения диафрагмы приведут к нечеткости изображения с явным ухудше нием качества изображения (рис. 19.2). При исследовании шеи глотательные движе ния ухудшают качество изображения еще больше, чем дыхание.
Рис. 19.2
Удаление металлических предметов
Естественно, перед исследованием головы и шеи, во избежание появления артефактов дол жны быть сняты ювелирные украшения и съем ные зубные протезы. На рис. 19.3а и b представ лен яркий пример таких артефактов (3). Можно четко увидеть только тело шейного позвонка (50) и расположенные рядом сосуды (86), другие структуры четко не дифференцируются. По этой же причине перед КТ грудной или брюшной полости должна быть снята одежда с металли ческими крючками, пуговицами и молниями.
Рис. 19.3а |
Рис. 19.3b |