КТ брюшной полости
Все паренхиматозные органы должны быть видны одина ково хорошо. Исключением могут являться лишь прояв ление эффекта частного объема (см. стр. 14) и ранняя ар териальная фаза контрастного усиления при спиральном сканировании (см. стр. 120 и 126). Такие структуры как кро веносные сосуды и петли кишечника также должны четко визуализироваться на фоне жировой клетчатки. То же от носится и к мышцам.
Нечетко визуализирующиеся соединительнотканные пространства должны вами восприниматься как признак отека, воспаления или прорастания злокачественным но вообразованием. Если трудно сориентироваться в анатомии структур, то может помочь измерение плотнос ти области интереса или сравнение срезов без усиления и после введения KB (см. стр. 15 и 121).
Как и ранее, предлагаемые нами рекомендации не яв ляются строгим предписанием, а скорее полезным инстру ментом для новичков. Они помогут уменьшить вероятность пропуска патологических признаков.
Методика компьютерной томографии
Исследование брюшной полости также проводят в попереч ном направлении (аксиальные срезы). Стандартная толщи на среза — 10 мм, шаг продвижения стола — 8 мм, пере крывание предыдущего среза — 1 мм. В последние годы наметилась тенденция к уменьшению толщины срезов до 5 — 8 мм.
Схемы, сопровождаю щие далее соответствую щие КТ-изображения (рис. 103.1), помогут вам лучше сориентироваться в локализации анатомичес ких структур на срезах.
Рис. 103.1
Последовательность анализа КТ-изображений
Как и при анализе КТ-изображений груд ной клетки, мы советуем вам начинать просмотр срезов брюшной полости с тка ней брюшной стенки. Целесообразнее оценивать их последовательно в кранио каудальном направлении. При этом не нужно концентрировать внимание на всех визуализируемых структурах одновремен но. Начинающим врачам мы рекоменду ем методично осматривать каждый орган или систему сверху вниз. Таким путем се рию срезов осматривают два или три раза. Став опытным специалистом, вы сможе те выработать собственную методику ос мотра томограмм. Опытный рентгенолог в состоянии выявить все патологические изменения на срезах за один просмотр сверху вниз.
Удобнее оценивать внутренние органы, находящиеся на одном уровне в попереч ном сечении. Одновременно рассматри вают печень и селезенку, обращают вни мание на их схожую внутреннюю структуру, величину и ровный край. Так же правильно будет одновременно оцени вать поджелудочную железу и надпочеч ники, которые расположены на одном уровне (стр. 105/106). При исследовании мочевой системы целиком можно внача ле осмотреть половые органы с мочевым пузырем в малом тазу, а затем верхние отделы ЖКТ, регионарные ЛУ и магист ральные сосуды в забрюшинном про странстве (см. рекомендации справа).
В заключение оценивают состояние позвоночного канала и просматривают кости на предмет склеротических или де структивных патологических изменений (см. стр. 155).
Рекомендации для чтения КТ брюшной полости
Брюшная стенка: (особенно внимательно просмотрите околопупочную и паховую области) грыжи, увеличенные ЛУ?
Печень и селезенка: паренхима однородной структуры без очаговых изменений? границы органа четкие?
Желчный пузырь: границы четкие, стенка тонкая? конкременты?
Поджелудочная границы органа четкие, размер нормальный?
железа, надпочечники
Почки, мочеточники, |
выделение КС симметричное? |
|
мочевой пузырь |
признаки обструкции, атрофии? |
|
|
стенка мочевого пузыря ровная и тонкая? |
|
Половые органы: |
однородная структура предстательной железы, |
|
|
нормальные размеры? семенной канатик, |
|
|
матка и яичники? |
|
ЖКТ: |
границы четкие, нормальная толщина стенок? |
|
|
сужения или расширения просвета? |
|
Забрюшинное |
сосуды: |
аневризмы? тромбы? |
пространство: |
|
|
|
увеличение ЛУ? |
|
|
брыжеечные |
(в норме до 10 мм) |
|
ретрокруральные |
(в норме до 7 мм) |
|
парааортальные |
(в норме до 7 мм) |
|
подвздошные |
(в норме до 12 мм) |
|
паховые |
(в норме до 18 мм) |
Костное окно: |
поясничный отдел позвоночника и таз: |
|
|
дегенеративные изменения? переломы? |
|
|
очаговые склеротические или деструктивные |
|
|
изменения? |
|
|
сужение позвоночного канала? |
|
КТ брюшной полости |
Нормальная анатомия |
|
|
Срезы органов брюшной полости захватывают нижние участки легких, которые продолжают визуализироваться в кау дальном направлении в заднем и латеральном реберно-диафрагмальных синусах. В венозной фазе контрастного усиле ния паренхима печени (122) и селезенки (133) обычно имеет гомогенную структуру без очаговых изменений. Можно лишь заметить ветви воротной вены (102) и круглую связку (124). Для оценки стенок (129а) желудка (129) перед иссле дованием пациенту в/в вводят бускопан и дают выпить раствор KB низкой концентрации. Диафрагма (30), расположен ная между грудной и брюшной полостями, сливается с печенью и селезенкой вследствие их одинаковой плотности. Если ее сечение на срезе проходит в косом или перпендикулярном направлении, то купол диафрагмы можно увидеть как тон кую структуру.
Рис. 104.1а |
Рис.104.1b |
Рис. 104.2а |
Рис.104.2b |
Рис. 104.3а |
Рис. 104.3b |
КТ брюшной полости |
Нормальная анатомия |
|
|
|
Рис. 104.1 |
|
|
Рис. 104.2 |
Правый надпочечник обычно лежит на верхнем полюсе почки (135), тогда |
Рис. 104 3 |
|
Рис. 105.1 |
||
как левый надпочечник прилежит к передней |
поверхности верхнего по |
Рис. 105.2 |
люса почки. Поэтому оба надпочечника (134) видны на одних и тех же срезах. Обратите внимание на диафрагму (30), которая расположена между легким (84) и нижней полой веной (80). Сосуды в области малой кривизны желудка (109) и в стенке желудка (129а) обычно хорошо вид ны и четко отграничены от окружающей соединительной ткани и жиро вой клетчатки (2).
Рис. 105.3
Рис. 105.1а |
Рис. 105.1b |
Рис. 105.2а |
Рис. 105.2b |
Рис. 105.3а |
Рис.105.3b |
КТ брюшной полости |
Нормальная анатомия |
|
|
Поджелудочная железа (131) обычно имеет четко выделяющуюся паренхиму и неровный контур. Головка и крючковид ный отросток поджелудочной железы спускаются довольно далеко в каудальном направлении (вниз см. рис. 107.2). Ле вый надпочечник (134) часто имеет Y-образную форму, тогда как правый — стреловидную или в виде запятой. Обратите внимание на устье чревного ствола (97) и верхней брыжеечной артерии (106), отходящих от брюшного отдела аорты (89). В этом районе часто можно увидеть увеличенные ЛУ. На рис. 106.3 в артериях определяется эффект контрастного усиления после болюсного введения КВ. При этом верхняя брыжеечная артерия (106) видна более четко, чем сопровож дающая ее вена (107), в которой еще нет контрастного препарата. На следующем срезе (рис. 107.1) болюс KB заполнил также и верхнюю брыжеечную вену (107).
Рис. 106.1а |
Рис.106.1b |
Рис. 106.2а |
Рис.106.2b |
Рис. 106.3а |
Рис. 106.3b |
КТ брюшной полости |
Нормальная анатомия |
||
Найдите обызвествление почечных артерий |
(110), которое определяется |
Рис. 106.1 |
|
на уровне почечных вен (111). Левая почечная вена не всегда впадает в |
|||
Рис. 106.2 |
|||
нижнюю полую вену (80) между аортой (89) и верхней брыжеечной арте |
Рис. 106.3 |
||
Рис. 107.1 |
|||
рией (106) как на рис. 107.1. Встречаются различные варианты прохож |
Рис. 107.2 |
||
дения этого сосуда (см. стр. 116). Часто можно увидеть доброкачествен |
Рис. 107.3 |
|
|
ные кисты (169) почек. Они обычно расположены в почечной лоханке |
|
(136) рядом с мочеточником (137) или в паренхиме почки (135) (рис. 107.2 |
|
и 107.3). При в/в введении KB такие кисты не усиливаются (см. стр. 133). |
|
Рис. 107.1а |
Рис. 107.1b |
Рис. 107.2а |
Рис.107.2b |
Рис. 107.3а |
Рис. 107.3b |
КТ брюшной полости |
Нормальная анатомия |
|
|
Вблизи желчного пузыря вы иногда можете увидеть эффект частного объема (рис. 108.1) из-за восходящей ободочной кишки (143/144). В норме ее стенки тонкие (152) и четко отграничены, в отличие от корня брыжейки тонкой кишки (см. рис. 108.3). Двенадцатиперстная кишка (130) отличается от других петель тонкой кишки (140) только по ее распо ложению. На этом уровне вы должны убедиться, что края почек (135) ровные и нет сморщивания паренхимы. Жировая клетчатка позволяет более четко визуализировать прямые (29) и косые (28а-с) мышцы живота в брюшной стенке.
Рис. 108.1а |
Рис.108.1b |
Рис. 108.2а |
Рис.108.2b |
Рис. 108.3а |
Рис.108.3b |
КТ брюшной полости |
Нормальная анатомия |
||
Обратите внимание на характерное расположение проксимальных участ |
|
||
ков мочеточников (137) — медиальнее нижних плюсов почек (135), кпе |
|
||
реди от поясничной мышцы (31а). Просвет обоих мочеточников на |
Рис. 108.1 |
||
рис. 109.2 и 109.3 выглядит гиперденсным вследствие выделения кон |
|||
Рис. 108.2 |
|||
трастного препарата с мочой. На рис. 109.2 и 109. 3 заметны участки по |
Рис. 108.3 |
||
чечной фасции (5). Гаустрация, связанная с наличием полулунных скла |
Рис. 109.1 |
||
Рис. 109 2 |
|||
док (гаустральные складки) (149), — характерный признак толстой |
Рис. 109.3 |
||
кишки (142 — 144).
Рис. 109.1а |
Рис.109.1b |
Рис. 109.2а |
Рис.109.2b |
Рис. 109.3а |
Рис.109.3b |
КТ брюшной полости |
Нормальная анатомия |
|
|
На рис. 110.1 можно увидеть ветвление верхних брыжеечных сосудов (108) в направлении петель тонкой кишки (140). После бифуркации аорты (89) (обычно на уровне тела L4 позвонка, рис. 110.2) общие подвздошные артерии (113) рас полагаются впереди соответствующих вен (116). Еще латеральнее на передней поверхности поясничных мышц (31а) на ходятся оба мочеточника (137). Вместе с подвздошными костями (58) визуализируются средние ягодичные мышцы (35а), в которых иногда имеются участки обызвествлений после внутримышечных инъекций (рис. 117.3).
Рис. 110.1а |
Рис. 110.1b |
Рис. 110.2а |
Рис.110.2b |
Рис. 110.3а |
Рис.110.3b |
КТ брюшной полости |
Нормальная анатомия |
||
Для исключения грыжи необходимо проследить нормальную ширину бе |
|
||
лой линии (47), расположенной |
между прямыми мышцами живота (29). |
|
|
Несколько книзу (рис. 111.3) |
в месте деления подвздошных сосудов |
|
|
определяется типичное место локализации увеличенных ЛУ. Наружные |
|
||
подвздошные артерия/вена (115/118) направляются кпереди, а внутрен |
|
||
ние подвздошные артерия/вена (114/117) — кзади. На этом уровне по |
Рис. 110.1 |
||
ясничный отдел позвоночника (50) |
переходит в крестец (62). |
Рис. 110.2 |
|
Рис. 110.3 |
|||
|
|
|
Рис. 111.1 |
|
|
|
Рис. 111.2 |
|
|
|
Рис. 111.3 |
Рис. 111.1а |
Рис. 111.1b |
Рис. 111.2а |
Рис. 111.2b |
Рис. 111.3а |
Рис. 111.3b |
КТ брюшной полости |
Нормальная анатомия |
|
На следующих срезах мочеточники (137) проходят сзади и подходят латерально |
|
|
к основанию мочевого пузыря (138). Внутри мочевого пузыря определяются |
|
|
участки разной концентрации выделяемого с мочой KB, из-за чего возникает |
|
|
граница между жидкостями различной плотности (рис. 112. 3 и 113. 1). На сле |
|
|
дующей странице показаны срезы малого таза мужчины. Обратите внимание на |
|
|
предстательную железу (153), семенные пузырьки (154), семенной канатик (155) |
|
|
и корень полового члена (156). Внутренние запирательные мышцы (41а) и мыш |
Рис. 110.1 |
|
цы, поднимающие анус (42), расположены по бокам заднего прохода (146а). КТ- |
Рис. 110.2 |
|
Рис. 110.3 |
||
изображения мужского таза располагаются каудальнее по сравнению с женским |
Рис. 111.1 |
|
тазом (см. стр. 114/115). |
|
Рис. 111.2 |
|
Рис. 111.3 |
|
Рис. 112.1а |
Рис.112.1b |
Рис. 112.2а |
Рис.112.2b |
Рис. 112.3а |
Рис. 112.3b |
КТ брюшной полости |
Анатомия мужского таза |
|
|
Рис. 113.1а |
Рис. 113.1b |
Рис. 113.2а |
Рис.113.2b |
Рис. 113.3а |
Рис.113.3b |
Рис. 113.4а |
Рис. 113.4b |
КТ брюшной полости Анатомия женского таза
В женском тазу размер матки (158) и ее расположение относительно мочевого |
|
|
пузыря значительно варьируют. Матка может располагаться сверху или сбоку |
|
|
от мочевого пузыря (рис. 114.1 — 115.1). Шейка матки и влагалище находятся |
|
|
между мочевым пузырем (138) и прямой кишкой (146), тогда как яичники (159) |
|
|
видны более латерально. В зависимости от возраста и фазы менструального цикла |
|
|
в яичниках могут определяться фолликулы, которые могут быть ошибочно при |
Рис. 114.1 |
|
няты за кистозные образования (см. стр. 133). |
||
Рис. 114.2 |
||
|
Рис. 114.3 |
|
|
Рис. 115.1 |
|
|
Рис. 115.2 |
|
|
Рис. 115.3 |
Рис. 114.1а |
Рис. 114.1b |
Рис. 114.2а |
Рис.114.2b |
Рис. 114.3а |
Рис. 114.3b |
КТ брюшной полости |
Анатомия женского таза |
|
|
Свободную жидкость в брюшной полости (при асците или кровотечении) можно обнаружить в прямокишечноматочном углублении между прямой кишкой и маткой, а также в пузырноматочном пространстве. В норме ЛУ в паховой области
(6) могут достигать в диаметре 2 см (рис. 115.2 и 115.3). Размер нормальных ЛУ брюшной полости обычно не превышает 1 см. Тазобедренные суставы невозможно исследовать в мягкотканном окне (рис. 115.3). Головки бедренных костей (66а) в вертлужных впадинах (59/61) лучше анализировать в костном окне (здесь не показано). Оценка структур в костном окне завершает исследование брюшной полости и таза.
Рис. 115.1а |
Рис. 115.1b |
Рис. 115.2а |
Рис.115.2b |
Рис. 115.3а |
Рис. 115.3b |