Применение контрастных препаратов
Применение контрастных препаратов внутрь
При KT-исследовании брюшной полости и органов таза очень важно четко дифференцировать петли кишечника от расположенных рядом мышц и других органов. Эту пробле му поможет решить контрастирование просвета кишечни ка после перорального приема КВ. Например, без контраст ного препарата трудно отличить двенадцатиперстную кишку (130) от головки поджелудочной железы (131 на рис. 20.1).
Остальные отделы желудочно-кишечного тракта (140) также очень схожи с близлежащими структурами. После при ема перорального KB двенадцатиперстная кишка и поджелу дочная железа становятся хорошо различимы (рис. 20.2а, b). Чтобы получить изображение оптимального качества, кон трастный препарат принимают внутрь натощак.
Рис. 20.1
Рис. 20.2а |
Рис. 20.2b |
Выбор подходящего контрастного препарата
Лучшее обволакивание слизистой оболочки достигается при использовании сульфата бария, однако он не растворим в воде. Поэтому данное KB для приема внутрь нельзя ис пользовать, если планируется хирургическое вмешательство со вскрытием просвета кишечника, например, частичная резекция с наложением анастомоза или если существует опасность повреждения кишки. Также бариевую взвесь нельзя использовать при подозрении па свищ или перфо рацию петель кишечника. В этих ситуациях необходимо ис пользовать водорастворимый контрастный препарат, такой как гастрографин, т. к. при попадании в брюшную полость он легко рассасывается.
Для лучшей оценки стенок желудка часто в качестве гиподенсного контрастного препарата используют обычную воду, при этом с целью расслабления гладкой мускулатуры в/в вводят бускопан [15,16]. Если мочевой пузырь удален и создан резервуар из подвздошной кишки, брюшная полость сначала исследуется с в/в введением КВ. которое выводит ся с мочой в резервуар и не попадает в другие отделы ки шечника. При необходимости изучения других отделов же лудочно-кишечного тракта, проводится дополнительное сканирование после приема контрастного препарата внутрь.
Фактор времени
Для заполнения проксимальных отделов ЖКТ достаточно 20 — 30 минут. Пациент выпивает контрастный препарат на тощак небольшими порциями в несколько приемов. При необходимости заполнения сульфатом бария толстой и, осо бенно, прямой кишки может понадобиться минимум 45 — 60 минут. Водорастворимое KB (например, гастрографин) про двигается по кишечнику несколько быстрее. При исследо вании органов малого таза (мочевой пузырь, шейка матки, яичники) ректальное введение 100 — 200 мл контрастного пре парата гарантирует их четкое отграничение от прямой кишки.
Дозировка
Для контрастирования всего ЖКТ необходимо 250 — 300 мл взвеси сульфата бария тщательно перемешать с водой, до ведя объем до 1000 мл. Если необходимо применение во дорастворимого препарата, для полноценного исследования ЖКТ достаточно 10 — 20 мл гастрографина (в 1000 мл воды).
Если необходимо контрастирование только верхних от делов ЖКТ, будет достаточно 500 мл любого перорального контрастного препарата
Применение контрастных препаратов
Внутривенное применение контрастных препаратов
Увеличение плотности кровеносных сосудов позволяет не только лучше дифференцировать их от окружающих струк тур, но также помогает оценить перфузию (накопление KB) патологически измененных тканей. Это имеет значение при нарушении гематоэнцефалического барьера, оценке границ абсцесса или негомогенном накоплении контрастного пре парата в опухолеподобных образованиях. Этот феномен называют контрастным усилением. При этом усиление сигнала происходит за счет накопления контрастного пре парата в тканях и связанного с этим увеличения их плот ности.
В зависимости от поставленной клинической задачи, перед в/в введением KB обычно проводят сканирование области интереса без контрастного усиления — нативное сканирование. При сравнении обычного и усиленного изоб ражений упрощается оценка сосудистых трансплантатов, вос палительных изменений костей и капсулы абсцесса. Такая же методика используется при традиционном КТ-исследовании очаговых образований печени. Если применяется спиральная КТ печени, то венозная фаза перфузии контрастного пре парата может использоваться как аналог изображения без усиления для сравнения с ранней артериальной фазой [17]. Это дает возможность выявлять даже мелкие очаговые об разования (см. стр. 120).
Внутривенное введение KB
Контрастные препараты вводят в/в таким образом, чтобы болюс (высокая концентрация) их в сосудах сохранялся как можно дольше до его разведения в малом круге кровооб ращения. Поэтому для достижения достаточной степени усиления сосудов введение контрастных препаратов долж но проводиться быстро (2 — 6 мл/с) [18]. Применяют внут ривенные канюли с наружным диаметром не менее 1,0 мм (20G), но лучше — 1,2 — 1,4 мм (18G, 17G). При этом очень важно убедиться в правильной установке канюли в просве
те сосуда. Перед введением KB проводят в/в пробную инъ екцию стерильного физиологического раствора с той же ско ростью. Отсутствие подкожной припухлости в месте пунк ции подтверждает правильное расположение канюли. При этом также подтверждается возможность прохождения не обходимого количества контрастного препарата через пун ктируемую вену.
Дозировка
Расчет дозы контрастного препарата осуществляется исходя из массы тела пациента и поставленной диагностической задачи. Например, концентрация KB при исследовании шеи или аневризмы аорты (для исключения ее расслоения) дол жна быть выше, чем при КТ-исследовании головы. В боль шинстве случаев хорошее качество контрастирования по лучают при введении 1,2 мл препарата на 1 кг массы тела пациента с концентрацией йопромида 0,623 г/мл. При этом удается добиться сочетания оптимального контрастирова ния сосудов и хорошей переносимости КВ.
Феномен притока
На изображении просвета верхней полой вены могут опре деляться усиленные и неусиленные участки в связи с тем, что в вену одновременно попадает контрастированная и неконтрастированная кровь. Подобное явление возника ет из-за короткого промежутка времени между началом введения KB и началом сканирования. Контрастный пре парат вводится с одной стороны и через подмышечную, подключичную и плечеголовную вены (91) попадает в верх нюю полую вену (92), внутри просвета которой и опреде ляется дефект наполнения (рис. 21.1а — 21.3b). Если не знать о феномене притока, то можно ошибочно диагнос тировать тромбоз вены. Подобный артефакт чаще возни кает при использовании слишком высоких концентраций KB, особенно при спиральной КТ (рис. 23.3а). На следую щих страницах феномен притока будет проанализирован детальнее.
Рис. 21.1а |
Рис. 21.2а |
Рис. 21.3а |
Рис. 21.1b |
Рис. 21.2b |
Рис. 21.3b |
Применение контрастных препаратов
Эффекты начальной фазы контрастирования
В нижней полой вене (80) на уровне почечных вен (111) можно увидеть феномен прилива. Подобное явление возникает вследствие одновременной визуализации в просвете полой вены неконтрастированной крови, оттекающей от тазовых органов и нижних конечностей, и крови почечных вен, содержащей достаточно высокую концентрацию контрастного препарата. В начальной фазе контрастирования нижняя полая вена (80) ниже (каудальнее) почечных вен гиподенсна по сравнению с нисходящей аортой (89) (как на рис. 22.1а, b).
Рис. 22.1а |
Рис. 22.1 b |
Сразу выше уровня почечных вен просвет нижней полой вены в центральной части по-прежнему остается без уси ления, а усиление определяется пристеночно с двух сторон за счет контрастирования крови, оттекающей от почек (рис. 22.2а, b). Если почка удалена или почечные вены впадают в нижнюю полую вену на разных уровнях, контраст ное усиление определяется только с одной стороны (рис. 22.3а, b). Подобные различия плотности не должны оши бочно приниматься за тромбоз нижней полой вены (см. рис. 23.1 и 144.1).
Рис. 22.2а |
Рис. 22.2b |
Рис. 22.3а |
Рис. 22.3b |
Применение контрастных препаратов
Феномен прилива
Если проследить за просветом нижней полой пены по направ лению к правому предсердию, то после впадения в нее других вен с контрастированной кровью появляется дополнитель ный феномен прилива. В просвете полой вещи определяются участки неоднородной плотности ( 
на рис. 23.1), возник шие вследствие турбулентного движения потока и переме шивания крови с KB и без нею. Этот феномен длится недол го, и через короткое время плотности просвета нижней полой вены (80) и аорты (89) уравниваются (рис. 23.2а, b).
Кстати, вы заметили атеросклеротическую бляшку на задней (дорсальной) стенке аорты (174 в 89 на рис. 22.3а)? Эта бляшка визуализируется также на рис. 23.2а. У этого пациента еще имеются выраженные остеофиты (64) перед ней поверхности тела позвонка (50).
Рис. 23.1
Рис. 23.2а |
Рис. 23.2b |
Специфические особенности спиральной КТ
Если спиральное сканирование начинается сразу после в/в введения КВ. и концентрация препарата в подмышечной, подключичной и плечеголовной (91) венах будет очень вы сокой, то в области верхней апертуры грудной клетки соот ветствующей стороны неизбежно возникнут значительные ар тефакты (3) на изображении. На рис. 23.3 невозможно оценить расположенные рядом участки легкого и мягкие ткани под
мышечной области. Поэтому при спиральной КТ грудной клетки исследование начинают снизу и продолжают вверх (от каудальной к краниальной части). Сканирование начинается от диафрагмы с окружающими структурами и, когда дости гает краниальной части, контрастный препарат оказывается уже достаточно разведенным в малом круге кровообращения. Такая методика исследования позволяет избежать артефактов
(3), как на рис. 23.3.
Рис. 23.3а |
Рис. 23.3b |
Применение контрастных препаратов
Побочные реакции на введение контрастных препаратов
Побочные реакции на введение контрастных препаратов встречаются достаточно редко. Большинство из них про являются в течение 30 минут после инъекции, причем в 70 % случаев — в первые 5 минут [13]. Необходимость наблюде ния за пациентом больше 30 минут возникает только при наличии у него факторов риска. Обычно информация о воз можном возникновении побочных реакций имеется у боль ных в истории болезни, и перед исследованием они полу чают соответствующую премедикацию (см. стр.18).
Если, несмотря на все предосторожности, после в/в ве дения KB у пациента развиваются эритема, крапивница, зуд, тошнота, рвота или, в тяжелых случаях, падение ар териального давления, шок, потеря сознания, то немед ленно должны быть начаты лечебные мероприятия со
гласно ниже приведенным таблицам. Следует помнить, что действие антигистаминных препаратов после в/в введения наступает не сразу, а через определенный латентный пе риод. Тяжелые реакции (отек легких, судороги, анафилак тический шок) при использовании современных рентгено контрастных препаратов встречаются очень редко и, в случае возникновения, требуют неотложной интенсивной терапии.
Всевозможные реакции на контрастные средства, наблю даемые у пациента, должны быть зафиксированы в его ис тории болезни. Таким образом рентгенолог, планируя бу дущие исследования, будет заранее предупрежден о повышенной чувствительности больного к контрастным препаратам.
Лечение побочных реакций на введение рентгеноконтрастных препаратов
•Крапивница
1.Немедленно прекратить введение КВ.
2.В большинстве случаев нет необходимости в лече нии.
3.Принять внутрь или ввести в/м или в/в антигиста минный препарат: дифенгидрамин (димедрол) в количестве 25 — 50 мг.
При тяжелой крапивнице и склонности к распрост ранению поражения подкожно вводят адреномиме тик: адреналин (1 : 1.000) в количестве 0,1 — 0,3 мл (= 0,1 — 0,3 мг) при отсутствии противопоказаний со стороны сердца.
•Отек Квинке и отек гортани
1.Ввести п/к или в/м адреномиметик: адреналин (1 : 1.000) в количестве 0,1 - 0,3 мл (= 0,1 - 0,3 мг) или, если падает артериальное давление, адрена лин (1 : 10.000) в/в медленно 1 мл (= 0,1 мг). При необходимости, инъекцию можно повторить, но общая доза введенного препарата не должна превышать 1 мг.
2.Ингаляция кислорода через маску (6 — 8 л в минуту). Если после этой терапии симптомы отека не прохо дят или продолжают нарастать, следует немедленно вызвать бригаду реаниматологов.
•Бронхоспазм
1.Ингаляция кислорода через маску (6 — 8 л в минуту). Настроить мониторинг пациента: ЭКГ, насыщение крови кислородом (пульсоксиметр), уровень артери ального давления.
2.2 — 3 ингаляции аэрозоля бетаадреномиметиков: metaproterenol (алупент), terbutaline (brethaire, бриканил) или albuterol (proventil, ventolin, сальбута мол). При необходимости ингаляции можно повто рить. Если ингаляции неэффективны, следует ис пользовать адреналин.
3. Ввести п/к или в/м адреномиметик: адреналин (1:1.000) в количестве 0,1 — 0,3 мл (= 0,1 — 0,3) мг или, если падает артериальное давление, адреналин (1 : 10.000) в/в медленно 1 мл (= 0,1 мг). При необ
ходимости инъекцию можно повторить, но общая доза введенного препарата не должна превышать 1 мг.
Альтернативная терапия:
Вводят в/в капельно aminophylline (эуфиллин) 6 мг/ кг массы тела в растворе 5 % глюкозы за 10-20 минут (ударная доза), затем 0,4 — 1 мг/кг/ч (если необходимо). Следует контролировать артериальное давление, т. к. возможно его значительное пониже ние.
Если бронхоспазм купировать не удалось или насыщение крови кислородом крови ниже 88 %, следует немедленно вызвать бригаду реаниматологов.
Падение артериального давления с тахикардией
1.Приподнять ноги лежащего пациента на 60° или выше, или поместить его в положение Тренделен бурга.
2.Мониторировать: ЭКГ, насыщение крови кислородом (пульсоксиметр), уровень артериального давления пациента.
3.Ингаляция кислорода через маску (6 — 8 л в минуту).
4.Быстро обеспечить внутривенное введение жидкос тей (физиологического или рингеровского раствора)
Если терапия неэффективна:
в/в медленно вводят адреналин (1 : 10.000) в объеме 1 мл (= 0,1 мг), если нет противопоказаний со сторо ны сердца). При необходимости инъекцию можно повторить, но общая доза введенного препарата не должна превышать 1 мг.
Если давление поднять не удалось, следует вызвать бри гаду реаниматологов.
Применение контрастных препаратов
Лечение побочных реакций на введение рентгеноконтрастных препаратов
Падение артериального
• давления с брадикардией
(вагусная реакция)
1.Мониторировать: ЭКГ, насыщение крови кислородом (пульсоксиметр), уровень артериального давления пациента.
2.Приподнять ноги лежащего пациента на 60° или выше или поместить его в положение Тренделенбурга.
3.Ингаляция кислорода через маску (6 — 8 л в минуту).
4.Быстро обеспечить внутривенное введение жидкос тей (физиологического или рингеровского раствора).
5.В/в медленно ввести 0,6 мг атропина. Если состоя ние пациента не улучшается, следует вернуться к пунктам 2 — 4.
6.Атропин можно вводить повторно, но общая доза не должна превышать 0,04 мг/кг массы тела взрослого пациента (2 — 3 мг).
7.Пациент покидает кабинет только после нормализа ции давления и частоты сердечных сокращений.
Повышение артериального
•давления
1.Ингаляция кислорода через маску (6 — 10 л в минуту)
2.Мониторировать: ЭКГ, насыщение крови кислородом (пульсоксиметр), уровень артериального давления пациента.
3.Нитроглицерин: таблетку 0,4 мг под язык (можно повторить 3 раза) или в виде мази (выдавить из тюбика полоску длиной 1 дюйм (~ 2,54 см) и втереть в кожу).
Тиреотоксический криз
К счастью, при применении современных неионных йод содержащих препаратов это осложнение встречается очень редко. Пациентам, имеющим в анамнезе гипертиреоз, пе ред в/в введением KB следует блокировать функцию щи товидной железы тиреостатическим препаратом, например, перхлоратом. Также для уменьшения синтеза тироксина применяют мерказолил. В обоих случаях эффект от при ема препаратов наступает примерно через неделю. Необ ходимо убедится в эффективности антитиреоидной тера пии, для чего следует повторить исследование уровня гормонов щитовидной железы.
4.Перевести пациента в палату интенсивной терапии.
5.Если у больного имеется феохромоцитома, необхо димо в/в ввести 5 мг фентоламина.
• Эпилептический припадок или судороги
1.Ингаляция кислорода через маску (6 — 10 л в минуту)
2.Необходимо в/в ввести 5 мг диазепама (valium) (дозу можно увеличить) или мидазолама (versed) 0,5 — 1 мг.
3.Если требуется более продолжительный эффект, следует проконсультироваться у специалистов (обычно применяют в/в капельное введение фенито ина (dilantin) — 15 — 18 мг/кг со скоростью 50 мг/ мин).
4.Мониторинг пациента, особенно следует следить за показателем насыщения крови кислородом в связи с возможным угнетением дыхания вследствие приме нения бензодиазепинов.
5.Если возникла необходимость интубации пациента, следует вызвать бригаду реаниматологов.
•Отек легких
1.Приподнять туловище, наложить венозные жгуты.
2.Ингаляция кислорода через маску (6 — 10 л в минуту)
3.В/в медленно ввести диуретик: фуросемид (lasix) 20 — 40 мг.
4.Можно в/в ввести морфин (1 — 3 мг).
5.Перевести пациента в палату интенсивной терапии.
6.При необходимости использовать кортикостероиды.
Если у пациента гипертиреоз протекает со стертой кли нической картиной и вовремя нераспознан, введение йод содержащих KB может обострить заболевание и спровоци ровать яркую клинику тиреотоксикоза. В этом случае у пациента появляются диарея, мышечная слабость, повыше ние температуры тела, увеличение потоотделения, призна ки обезвоживания, немотивированный страх и тревога, и обязательно тахикардия. Основная проблема в этой ситуа ции — длительный латентный период перед ярким прояв лением тиреотоксического криза.
Отсроченный йодиндуцированный гипертиреоз развивается у части пациентов с латентным гипертиреозом или стра дающих другой патологией щитовидной железы (особенно проживающих в местности, обедненной йодом) спустя 4 — 6 недель после в/в введения KB, причем вне зависимости от ионности и осмолярности контрастного препарата. Спе циального лечения при этом не требуется, и симптомы проходят самостоятельно через определенный промежуток времени.
К пациентам, страдающим раком щитовидной железы, при необходимости внутрисосудистого или перорального применения йодсодержащего контрастного препарата (ионного или неионного) следует подходить особенно тщательно. Это связано с тем, что через неделю после введения йодсодержащего KB поглощение щитовидной железой I — 131 сни жается в среднем на 50 % и восстанавливается спустя несколько недель. Поэтому, если запланировано лечение с при менением радиоактивного йода, введение йодсодержащих контрастных препаратов (в/в или внутрь) с диагностичес кой целью может быть противопоказано. В этом случае потребуется дополнительная консультация с лечащим врачом, назначившим исследование с применением КВ.