КТ-ангиография
КТ-ангиографические изображения необходимо анализи ровать в разных проекциях MIP (проекции максимальной интенсивности), MPR (мультипланарная реконструкция) или трехмерной реконструкции VRT (метод объемной ви зуализации). В этих режимах обработки используется раз решение с длиной пикселя в поперечном сечении 0,5 мм (плоскость X — Y) и более высокое разрешение вдоль оси тела (ось Z). В результате формируются анизотропные вок сели (см. стр. 8) разной протяженности. Внедрение в 2001 году мультидетекторных КТ-сканеров с шестнадцатисрезо вой технологией позволило исследовать больший объем длины тела пациента с получением почти изотропных вок селей до 1 мм и приемлемым временем сканирования. На следующих страницах представлены рекомендуемые про токолы исследований различных сосудистых бассейнов с по казательными примерами КТ-изображений.
Внутричерепные артерии
После осмотра аксиальных срезов дополнительно необхо димо использовать MIP, сагиттальные MPR и VRT (см. выше). Для лучшей оценки артерий мозга исследование проводят тонкими срезами с частичным перекрытием — толщина 1,0 — 1,25 мм, интервал реконструкции 0,6 — 0,8 мм.
Чтобы получить высокую степень контрастного усиле ния сосудов, сканирование нужно начинать сразу после по ступления первых порций KB в вилизиев круг, т. е. с задер жкой после инъекции приблизительно в 20 с, до заполнения контрастным препаратом венозных синусов. Если не ис пользовать режим автоматического отслеживания болюса, необходимо проводить пробное введение контрастного препарата для определения индивидуального времени цир куляции КВ. Представленные ниже протоколы можно ис пользовать как основу для визуализации вилизиева круга:
Тип |
Режим |
Coll. |
ST |
Pitch |
Feed/ |
RI |
Rot. |
Voltage |
Voltage |
Current |
Current |
Kernel |
Window |
Recon |
спирал. |
|
[mm] |
[mm] |
|
Rot. |
[mm] |
Time |
[kV] |
[kV] |
[mAs] |
[mAs] |
|
width/center |
Direction |
КТ |
|
|
|
|
[mm] |
|
[s] |
A |
В |
A |
В |
|
[HU] |
|
2-рядн. |
Spiral |
2 x 1.0 |
1,25 |
1,0 |
2,0 |
0,8 |
0,8 |
130 |
|
50 |
|
H 31s |
700/80 |
coronal |
6-рядн. |
Spiral |
6 x 1,0 |
1,25 |
0,85 |
5,1 |
0,8 |
0,6 |
110 |
|
70 |
|
H 20s |
700/80 |
coronal |
16-рядн. |
Spiral |
16 x 0,75 |
1,0 |
1,15 |
13,8 |
0,7 |
0,5 |
100 |
|
140 |
|
H 10f |
700/80 |
coronal |
64-рядн. |
Spiral |
64 x 0,6 |
0,6 |
1,20 |
23,0 |
0,4 |
0,5 |
100 |
|
160 |
|
H 10f |
700/80 |
coronal |
2-трубочн. |
DualEnergy |
64 x 0,6 |
1,0 |
0,7 |
13,4 |
0,7 |
0,5 |
140 |
80 |
50 |
213 |
D 30f |
700/80 |
coronal |
|
-Spiral |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обозначения: см. стр.204
Последующая реконструкция срезов может отображать сосуды как вид снизу в поперечной MIP (рис. 178.1b) или как вид спереди в корональной MIP (рис.178.1с). На этих срезах четко видны крупные ветви передней (91а) и сред ней (91b) мозговых артерий.
На рис. 178.1d показано трехмерное изображение VRT другого пациента с арте риальной аневризмой ( ) передней соединительной артерии с четкой визуали зацией места слияния обеих позвоночных артерий (88) в основную артерию (90), от которой отходят задние мозговые артерии (91с). Кроме того, определяются ветви средней мозговой артерии (91b) и артерии мозолистого тела (93).
Рис. 178.1а
Рис.178.1b |
Рис. 178.1с |
Рис.178.1d |
КТ-ангиография
Рис. 179.1а |
Рис.179.1b |
b |
b |
a |
a |
Рис. 179.2 |
Рис. 179.3 |
Венозные синусы
Для визуализации венозной системы объем области интереса должен быть расширен и включать в себя свод черепа (рис. 179.1а). Задержка начала скани рования увеличивается до 100 секунд. Как для артериальной, так и для веноз ной фазы сканирование осуществляется в краниокаудальном направлении. Сре динная сагиттальная реконструкция (рис. 179.1b) идеально подходит для осмотра контрастированной вены Га лена (100) и путей венозного оттока голов ного мозга (101а, 102а).
Тромбоз венозного синуса
При нормальном венозном кровотоке по мозговым синусам вы обнаружите гиперденсные просветы обоих попереч ных синусов ( 
на рис. 179.2а) обоих сигмовидных синусов (
на рис. 179.2b) без каких-либо дефектов наполнения при контрастном усилении. В отличие от этой картины, на рис. 179.3 показаны односторонний тромбоз левого сигмовидного синуса (
) и двусторонний тромбоз обоих по перечных синусов ( ).
Построение трёхмерных реконструк ций и реконструкций в проекции MIP может быть затруднено вследствие на личия по соседству костей черепа вы сокой плотности. Часто эти реконст рукции не дают дополнительной информации.
Протокол «исключения трёх состояний»
На стр. 182-186 вы найдёте специализированные протоколы поиска аневризмы аорты, стенозов или обызвествлений коро нарных артерий и тромбоэмболии лёгочной артерии. Данный протокол позволяет решить три эти задачи за одно спи ральное сканирование.
Тип |
Режим |
Coll. |
ST |
Pitch |
Feed/ |
RI |
Rot. |
Voltage |
Voltage |
Current |
Current |
Kernel |
Window |
Recon |
спирал. |
|
[mm] |
[mm] |
|
Rot. |
[mm] |
Time |
[kV] |
[kV] |
[mAs] |
[mAs] |
|
width/center |
Direction |
КТ |
|
|
|
|
[mm] |
|
[s] |
A |
В |
A |
В |
|
[HU] |
|
2-трубочн. |
DualEnergy |
64 x 0,6 |
0,6 |
0,2-0,4* |
3,8 |
0,3 |
0,33 |
120 |
120 |
160** |
160** |
В 26 f |
600/200 |
obilque |
|
-Spiral |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Исключение трёх состояний: аневризмы аорты — ТЭЛА — коронарного стеноза
*— в зависимости от ЧСС
**— мАс за одно вращение
Обозначения: см. стр.204
КТ-ангиография
Сонные артерии |
|
|
|
|
|
|
Чтобы реконструкция сонных артерий была максималь |
|||||||||||
Важнейшее условие выявления стенозирующего процесса |
ного качества, контрастирование яремных вен должно быть |
|||||||||||||||||
минимально. Поэтому |
нужно обязательно использовать |
|||||||||||||||||
сонных артерий — точное определение степени стеноза. Для |
||||||||||||||||||
программу автоматического отслеживания болюса КС. Если |
||||||||||||||||||
этого исследование проводят тонкими срезами, например, |
||||||||||||||||||
при предварительном допплеровском исследовании заподоз |
||||||||||||||||||
4 х 1 мм или 16 х 0,75 мм, позволяющими планиметричес |
||||||||||||||||||
рена патология в области бифуркации сонных артерий, ска |
||||||||||||||||||
ки четко оценить стенозирование с достаточной степенью |
||||||||||||||||||
нирование следует проводить в каудокраниальном направ |
||||||||||||||||||
точности для конкретных аксиальных срезов. Кроме того, |
||||||||||||||||||
лении; |
при |
патологии у |
основания |
черепа — в |
||||||||||||||
при построении сагиттальной или корональной |
MIP (ин |
|||||||||||||||||
краниокаудальном. Часто бывает полезно |
использовать |
|||||||||||||||||
тервал реконструкции 0,7 — 1,0 мм, перекрытие срезов 50 %) |
||||||||||||||||||
VRT, чтобы лучше сориентироваться в расположении ана |
||||||||||||||||||
ступенчатый контур структур не выражен (см. стр. 8). |
|
|||||||||||||||||
|
томических структур (рис. 180.1d, 180.2b). |
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Тип |
Режим |
Coll. |
ST |
Pitch |
Feed/ |
RI |
Rot. |
Voltage |
Voltage |
Current |
Current |
Kernel |
Window |
Recon |
||||
спирал. |
|
[mm] |
[mm] |
|
Rot. |
[mm] |
Time |
[kV] |
[kV] |
[mAs] |
[mAs] |
|
width/center |
Direction |
||||
КТ |
|
|
|
|
[mm] |
|
[s] |
A |
В |
A |
В |
|
[HU] |
|
||||
2-рядн. |
Spiral |
2 x 1,0 |
1,25 |
2,0 |
4,0 |
0,8 |
0,8 |
130 |
|
|
55 |
|
|
B 31s |
700/80 |
coronal |
||
6-рядн. |
Spiral |
6 x 1,0 |
1,25 |
1,50 |
9,0 |
0,8 |
0,6 |
110 |
|
|
70 |
|
|
В 20s |
700/80 |
coronal |
||
16-рядн. |
Spiral |
16 x 0,75 |
1,0 |
1,15 |
13,8 |
0,7 |
0,5 |
120 |
|
|
120 |
|
|
B 20f |
700/80 |
coronal |
||
64-рядн. |
Spiral |
64 x 0,6 |
0,6 |
1,20 |
23,0 |
0,4 |
0,33 |
120 |
|
|
110 |
|
|
B 25f |
700/80 |
coronal |
||
2-трубочн. |
DualEnergy |
64 x 0,6 |
1.0 |
0,65 |
12,5 |
0,7 |
0,33 |
140 |
|
80 |
55 |
|
234 |
D 30f |
700/80 |
coronal |
||
|
-Spiral |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обозначения: см. стр.204
Рис. 180.1а |
Рис. 180.1b |
Рис. 180.1с |
На рис. 180.1 показана боковая топограмма (а), позиционирующая объем визуализации боковой (b) и передней (с) MIP, а также VRT (d). У данного пациента патологических изменений не определяется. В противоположность этому, у пациента на рис. 180.2 в сагиттальной MIP и VRT-изображении имеются две выемки на столбике контрастированного сосуда в типичном месте локализации стенозов сонных артерий. На левой ВСА (85а) определяется короткий сегментарный стеноз несколько дистальнее бифуркации ( 
), где, в свою очередь, также имеется стеноз ( 
) ОСА (85), переходящий на устье НСА (85b).
Рис. 180.1d |
Рис. 180.2а |
Рис.180.2b |
КТ-ангиография
Аорта
Как упоминалось выше, КТ-ангиография аорты проводит ся для исключения аневризм, сужений и возможного рас слоения, а также для определения протяженности пора жения. Целесообразно использовать автоматическое отслеживание болюса, особенно у пациентов с патологи ей сердца и изменением времени циркуляции KB в малом круге кровообращения. Окно для определения порогово го значения плотности располагают на аорте чуть выше
исследуемого отдела. Для уменьшения дыхательных арте фактов, затрагивающих околодиафрагмальные отделы аор ты, сканирование грудной аорты проводят в каудокрани альном направлении, поскольку непроизвольные дыхательные движения более вероятны в конце исследо вания. Кроме того, при исследовании в каудокраниальном направлении маскируются начальный венозный приток KB через подключичную и плечеголовную вены и их наложе ние на артерии дуги аорты.
Тип |
Режим |
Coll. |
ST |
Pitch |
Feed/ |
RI |
Rot. |
Voltage |
Voltage |
Current |
Current |
Kernel |
Window |
Recon |
спирал. |
|
[mm] |
[mm] |
|
Rot. |
[mm] |
Time |
[kV] |
[kV] |
[mAs] |
[mAs] |
|
width/center |
Direction |
КТ |
|
|
|
|
[mm] |
|
[s] |
А |
В |
A |
В |
|
[HU] |
|
2-рядн. |
Spiral |
2 x 2,5 |
3,0 |
1,80 |
9,0 |
1,0 |
0,8 |
130 |
|
55 |
|
B 31s |
700/80 |
obilque |
6-рядн. |
Spiral |
6 x 2,0 |
2,50 |
1,75 |
21,0 |
1,5 |
0,6 |
110 |
|
90 |
|
B 31s |
700/80 |
obilque |
16-рядн. |
Spiral |
16 x 1,5 |
2,0 |
1,15 |
27,6 |
1,5 |
0,5 |
120 |
|
140 |
|
B 20f |
700/80 |
obilque |
64-рядн. |
Spiral |
64 x 0,6 |
0,75 |
0,85 |
16,3 |
0,5 |
0,33 |
120 |
|
110 |
|
B 25f |
700/80 |
obilque |
2-трубочн. |
DualEnergy |
14 x 1,2 |
1,50 |
0,70 |
11,8 |
1,0 |
0,5 |
140 |
80 |
55 |
234 |
D 30f |
700/80 |
obilque |
|
-Spiral |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обозначения: см. стр.204
Как построение реконструкций MIP и MPR (рис. 182.2, 182.3). так и MOB (рис. 182.4) позволяют в полном объе ме оценить патологию сосудов. Это хорошо видно на при мере инфраренальной аневризмы брюшного отдела аорты. Аневризматическое расширение (171) начинается сразу ди стальнее почечных артерий (110), не затрагивая верхнюю брыжеечную (106) и подвздошные (113) артерии.
При планировании хирургического лечения важно иметь представление о вовлечении в процесс висцеральных и пе риферических артерий, а также возможность наличия рас слоения. Кроме того, при аневризме нисходящего отдела грудной аорты необходимо принять во внимание вовлече ние артерии Адамкевича, расположенной на этом уровне и кровоснабжающей спинной мозг в области грудопояснич ного перехода.
Рис. 182.1 |
a |
b |
Рис. 182.2 |
Рис. 182.3 |
Рис. 182.4 |
КТ-ангиография
Зачастую послойный осмотр корональных или сагитталь |
ковой стенки на уровне (рис. 183.1) правой почечной ар |
ных MPR помогает быстро и точно определить распрост |
терии (110), контрастирующейся с обедненным кровото |
раненность патологических изменений, как в случае пока |
ком (рис. 183.3). Отдельные аксиальные срезы (рис. 183.4, |
занного здесь тромбоза аневризмы брюшного отдела аорты. |
5) позволяют провести точную планиметрическую оценку |
Послойные корональные MPR демонстрируют не только |
степени стеноза, а на сагиттальной MPR (рис. 183.6) чет |
инфраренальный тромб (173) вдоль левой боковой стенки |
ко визуализируется ствол верхней брыжеечной артерии |
аорты (рис. 183.1), но также второй тромб, расположен |
(106). |
ный краниальнее первого. Он проходит вдоль правой бо |
|
Рис. 183.1 |
Рис. 183.2 |
Рис. 183.3 |
Рис. 183.4 |
Рис. 183.5 |
Рис. 183.6 |
Конечно, польза трехмерного изображения VRT зависит от |
ние иллюстрирует результат визуального удаления меша |
|
угла просмотра. Если смотреть под таким углом, как на |
ющих осмотру накладывающихся костных структур. Высо |
|
рис. 183.7, можно недооценить распространенность тром |
кая плотность поясничного отдела позвоночника мешает |
|
боза и, при наличии бляшек без кальциноза, легко оши |
оценить изменения сосудов на исходном изображении |
|
биться. Гораздо лучше оценивать распространение процесса |
(рис. 183.8). Такая возможность появляется только после |
|
под разными углами (рис. 183.8 и 9). Последнее изображе |
визуального удаления поясничных позвонков (рис. 183.9). |
|
Рис. 183.7 |
Рис. 183.8 |
Рис. 183.9 |
КТ-ангиография (сердце)
Коронарные артерии |
|
|
|
|
|
правлении должно начинаться от бифуркации трахеи и про |
||||||||
Визуализация коронарных артерий является сложной зада |
||||||||||||||
чей из-за сокращений сердца. Для этого исследования тре |
должаться до диафрагмы (рис. 184.1). Косые MIP парал |
|||||||||||||
буются короткое время сканирования и точный его расчет. |
лельно стволу левой коронарной артерии являются специ |
|||||||||||||
Если ЧСС пациента превышает 70 ударов в минуту, при от |
альными проекциями для осмотра ПМЖА, ПКА и изучения |
|||||||||||||
сутствии противопоказаний должна назначаться премеди |
трехмерной реконструкции. KB должно вводиться двухфаз |
|||||||||||||
кация с бета-блокаторами. Даже укороченное время рота |
но, сначала болюс 40 мл со скоростью 4 мл/с, а после па |
|||||||||||||
ции (0.42 с для шестнадцатиcрезового аппарата на момент |
узы 10 с — второй болюс 80 мл со скоростью 2 мл/с. Необ |
|||||||||||||
публикации этой книги) требует дополнительного ЭКГ-со |
ходимо использовать режим автоматического отслеживания |
|||||||||||||
пряжения. Для обеспечения качества диагностического |
болюса KB с расположением окна контроля плотности на |
|||||||||||||
изображения размеры области визуализации уменьшают до |
восходящей аорте. |
|
|
|
|
|||||||||
размеров сердца, а сканирование в краниокаудальном на |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тип |
Режим |
Coll. |
ST |
Pitch |
Feed/ |
RI |
Rot. |
Voltage |
Voltage |
Current |
Current |
Kernel |
Window |
Recon |
спирал. |
|
[mm] |
[mm] |
|
Rot. |
[mm] |
Time |
[kV] |
[kV] |
[mAs] |
[mAs] |
|
width/center |
Direction |
КТ |
|
|
|
|
[mm] |
|
[s] |
A |
В |
A |
В |
|
[HU] |
|
6-рядн. |
Spiral |
6 x 1,0 |
1,25 |
0,40 |
2,4 |
0,6 |
0,60 |
130 |
|
280 |
|
B 31s |
600/200 |
obilque |
16-рядн. |
Spiral |
16 x 0,75 |
1,0 |
0,25 |
3,0 |
0,5 |
0,37 |
120 |
|
620 |
|
B 30f |
600/200 |
obilque |
64-рядн. |
Spiral |
64 x 0,6 |
0,6 |
0,20 |
3,8 |
0,3 |
0,33 |
120 |
|
770 |
|
B 25f |
600/200 |
obilque |
2-трубочн. |
DualEnergy |
64 x 0,6 |
0,6 |
0,2- |
3,8- |
0,3 |
0,33 |
120 |
120 |
160** |
160** |
D 26f |
600/200 |
obilque |
|
-Spiral |
|
|
0,4* |
7,6* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* — в зависимости от ЧСС |
** — мАс за одно вращение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Обозначения: см. стр.204 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Следующие изображения даны для сравнения КТ (рис. |
рографией — |
золотым стандартом визуализации артерий |
||||||||||||
184.2а) левой коронарной артерии (77а), включая огиба |
сердца (рис. 184.2b). На рис. 184.3а и 184.3b показано та |
|||||||||||||
ющую ветвь (77с) и ПМЖВ (77b), с традиционной корона |
кое же сравнение для правой коронарной артерии (77d). |
|||||||||||||
Рис. 184.1 |
Рис. 184.2а |
Рис. 184.2b |
Рис. 184.3а |
Рис. 184.3b |
Рис. 184.4 |
КТ-ангиография (сердце)
Поиск обызвествлений коронарных артерий
Сравнение с традиционной коронарографией проиллюстрировано на предыдущей странице. Поиск обызвествлений ко ронарных артерий проводят без введения KB и с некоторым увеличением толщины срезов. Сканирование без усиления проводят в краниокаудальном направлении.
Тип |
Режим |
Coll. |
ST |
Pitch |
Feed/ |
RI |
Rot. |
Voltage |
Voltage |
Current |
Current |
Kernel |
Window |
Recon |
|
спирал. |
|
[mm] |
[mm] |
|
Rot. |
[mm] |
Time |
[kV] |
[kV] |
[mAs] |
[mAs] |
|
width/center |
Direction |
|
КТ |
|
|
|
|
[mm] |
|
|
[s] |
A |
В |
A |
В |
|
[HU] |
|
6-рядн. |
Spiral |
6 x 2,0 |
3,0 |
0,40 |
4,8 |
1,5 |
|
0,6 |
130 |
|
75 |
|
В 35s |
600/200 |
axial |
16-рядн. |
Spiral |
16 x 1.5 |
3,0 |
0,25 |
6,0 |
1,5 |
|
0,37 |
120 |
|
170 |
|
B 35f |
600/200 |
axial |
64-рядн. |
Spiral |
24 x 1,2 |
3,0 |
0,20 |
5,8 |
1,5 |
|
0,33 |
120 |
|
190 |
|
B 35f |
600/200 |
axial |
2-трубочн. |
DualEnergy |
64 x 0,6 |
0,2- |
0,20 |
3,8 |
1,5 |
|
0,33 |
120 |
120 |
40** |
40** |
B 35f |
600/200 |
axial |
|
-Spiral |
|
0,4* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* — в зависимости от ЧСС |
** — мАс за одно вращение |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Обозначения: см. стр.204 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Рис. 185.1 |
Рис. 185.2 |
Рис. 185.3 |
Определение количества обызвествлений (174) в коронарных артериях лучше осуществлять на специальной рабочей станции, но можно выполнить и на обычной рабочей станции после предварительной обработки изображения (рис. 185.1 — 3). Неусилен ные изображения используют, например, для шкалы Agatston [43, 44], по которой определяют риск коронарной патологии.
Шкала Agatston |
Клиническое значение |
Рекомендуемая терапия |
|
0 |
Участки обызвествлений |
Нет риска коронарной |
Нет |
|
не определяются |
патологии у 90-95 % |
|
1-10 |
Определяются минимальные |
Стеноз маловероятен |
Методы общей |
|
участки обызвествлений |
|
профилактики |
11-100 |
Четко выражены неплотные |
Возможны признаки |
Требует дальнейшего |
|
участки обызвествлений |
коронарной недостаточности |
обследования |
101-400 |
Четко выражены умеренные |
Признаки коронарной |
Установление фактора |
|
участки обызвествлений |
недостаточности из-за возможного |
риска и специфическая |
|
|
стенозирования |
кардиотерапия |
> 400 |
Распространенные участки |
Высокая вероятность коронарной |
Проводят стресс ЭКГ, |
|
обызвествлений |
недостаточности из-за |
в зависимости от результата |
|
|
возможного стенозирования |
— коронарография |
Полезные рекомендации и указания для проведения поиска обызвествлений коронарных артерий можно найти в следу ющих статьях:
[43]Корр AF, Ohnesorge В, Becker С et al: Reproducibility and accuracy of coronary calcium measurements with multi-detector row versus electron-beam-CT. Radiology (2002) 225:113-119
[44]Rumberer JA, Brundage BH, Rader DJ et al: Electron beam CT coronary calcium scanning. Review and guidelines for use in asymptomatic persons. Mayo Clin Proceed (1999) 74: 243-252
[45]Janowitz WR, Agatston AS, Viamonte M: Comparison of serial quantitative evaluation of calcified coronary artery plaque by ultra-fast computed tomography in persons with and without obstructive coronary artery disease. Am J Cardiol (1991) 68:1-6
[46]Haberl R, Becker A, Leber A et al: Correlation of coronary calcification and angiographically documented stenoses in patients with suspected CAD: results of 1764 patients. J Am Coll Cardiol (2001) 37:451-457