Патология головы |
Инсульт |
|
|
Наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими забо леваниями, инсульт является одной из наиболее частых при чин смерти. Тромботическая окклюзия мозговой артерии приводит к необратимому некрозу области ее кровоснаб жения. Причинами окклюзии являются атеросклеротичес кие изменения мозговых сосудов или, реже, артериит. Так же причиной окклюзии сосудов мозга может быть эмболия из левых отделов сердца и из тромбов на атеросклеротичес ких бляшках бифуркации общей сонной артерии.
Типичным для эмболии является наличие небольших инфарктных зон пониженной плотности, расположенных диффузно в обоих полушариях и базальных ганглиях. В дальнейшем зоны эмболии выглядят как маленькие, четко очерченные участки (180) с плотностью, равной (изоденс ной) плотности ликвора (132). Их называют лакунарными инфарктами (рис. 58.1а). Подобное диффузное поражение
Рис. 58.1а |
Рис. 58.1b |
мозга является показанием к дуплексной сонографии или ангиографии, а также эхокардиографии для исключения тромбоза предсердий.
Помните, что при подозрении на инсульт может потре боваться до 30 часов для того, чтобы четко проявился отек в виде зоны пониженной плотности, отличающейся от не измененной ткани мозга. Поэтому КТ-исследование необ ходимо повторить, если первоначальное сканирование не показало патологических изменений даже при наличии у пациента неврологических симптомов и эти симптомы не купировались. Купирование симптомов указывает на тран зиторную ишемическую атаку (ТИА) — в этом случае при КТ нет видимых изменений.
В отличие от ТИА при затяжном обратимом ишемичес ком неврологическом дефиците на КТ-сечениях часто оп ределяются зоны отека пониженной плотности.
Если зона инфаркта соответ ствует области кровоснабжения мозговой артерии, следует ду мать об окклюзии соответству ющего кровеносного сосуда. Классический инфаркт ветвей средней мозговой артерии про является зоной ишемического отека пониженной плотности (
, 
на рис. 58.2а).
В зависимости от объема по ражения, инфаркт может выз вать выраженный масс-эффект и явиться причиной смещения срединной линии. Инфаркты небольших размеров обычно не вызывают смещения срединной линии. При нарушении целост ности артериальной стенки может возникнуть кровотече ние, которое проявляется уча стками повышенной плотнос ти, покрывающими ближайшие извилины.
КТ-изображение в динами ке без контрастного усиления на рис. 58.2b демонстрирует сопутствующее кровотечение в головку правого хвостатого ядра (
) и правую скорлупу ( ). В этом случае после ин фаркта прошло 2 недели: не кротическая ткань в основном рассосалась и замещается ликвором.
Рис. 58.2а |
Рис. 58.2b |
Патология головы
Рис. 59.1а |
Рис. 59.1b |
Рис. 59.2а |
Рис. 59.2b |
Опухоли и метастазы
Хотя дифференциальная диаг ностика инфаркта мозга и внут ричерепных кровоизлияний мо жет быть проведена без использования KB, выявление метастазов головного мозга зна чительно улучшается при в/в применении контрастных пре паратов. При этом видны даже малейшие зоны нарушения ГЭБ (рис. 59.1а). На изображениях без контрастного усиления круп ные метастазы одинаковой плот ности (изоденсные) с окружаю щими тканями иногда сопровождаются перифокаль ным отеком (180) и могут быть неправильно истолкованы, как отек тканей вследствии инфар кта. После в/в введения KB об разование в левом полушарии
(7) на рис. 59.2а становится чет ко отграниченным от окружаю щих тканей. А вы заметили пят но второго, меньшего метастаза в правой лобной доле, который также сопровождается перифо кальным отеком (180)?
После введения KB провес ти дифференциальный диагноз опухоли головного мозга зна чительно легче. На изображе нии без контрастного усиления (рис. 59.3а) глиобластома в ле вой (7) теменно-височной об ласти с некрозом в центре опу холи (181) может быть ошибочно принята за инфаркт мозга. При контрастном усиле нии появляется типичное для глиобластомы кольцевидное усиление неправильной формы по краю опухоли (рис. 59.3с).
Рис. 59.3а |
Рис. 59.3b |
Рис. 59.3с |
Патология головы |
Воспалительные процессы |
|
|
Другой пример преимущества использования KB — диагности ка воспалительных процессов, поскольку эта патология сопро вождается нарушением ГЭБ и не всегда четко видна без усиления. На рис. 60.1а показана зона оте ка ( ) на срезах без усиления у пациента с эндокардитом аор тального клапана. Контрастное усиление (рис. 60.1b) подтвер ждает наличие воспалительного процесса ( 
). Бактериальная инфекция аортального клапана явилась причиной септической эмболии левой затылочной доли.
Рис. 60.1а |
Рис. 60.1а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Воспаление околоносовых пазух |
|||||
|
|
|
|
и среднего уха можно всегда ди |
|||||
|
|
|
|
агностировать на обычных срезах |
|||||
|
|
|
|
по наличию выпота (8), напри |
|||||
|
|
|
|
мер, в ячейках сосцевидного от |
|||||
|
|
|
|
ростка (62), которые в норме за |
|||||
|
|
|
|
полнены |
|
воздухом. |
Отек |
||
|
|
|
|
слизистой оболочки наружного |
|||||
|
|
|
|
слухового прохода (63b) хорошо |
|||||
|
|
|
|
визуализируется без введения КВ. |
|||||
|
|
|
|
На рис. 60.2а продемонстриро |
|||||
|
|
|
|
ван двухсторонний наружный и |
|||||
|
|
|
|
средний отит с более выражен |
|||||
|
|
|
|
ными изменениями справа: в |
|||||
|
|
|
|
процесс |
вовлечены |
пещера и |
|||
|
|
|
|
ячейки сосцевидного |
отростка. |
||||
|
|
|
|
При прогрессировании процесса |
|||||
|
|
|
|
и формировании абсцесса необ |
|||||
|
|
|
|
ходимо осмотреть изображения в |
|||||
|
|
|
|
костном окне для поиска участ |
|||||
Рис. 60.2а |
Рис. 60.2а |
|
|
ков возможной эрозии окружаю |
|||||
|
|
щих костных образований. |
|
||||||
|
Ретенционную кисту, которая часто определяется в одной из околоносо |
||||||||
|
вых пазух, следует дифференцировать с воспалительными изменениями. |
||||||||
|
Для нее характерны широкое основание на стенке пазухи, распростра |
||||||||
|
нение в ее просвет и округлый верхний контур ( |
, |
на рис. 60.3). Ки |
||||||
|
сты имеют клиническое значение, только если вызывают обструкцию во |
||||||||
|
ронки |
верхнечелюстной |
пазухи или полулунного канала |
|
, что |
||||
|
приводит к накоплению секрета в пазухе. |
|
|
|
|
|
|||
|
У пациентов с хроническим синуситом важно убедиться, что просвет |
||||||||
|
полулунного канала |
не закрыт, и нет |
других ограничений для пере |
||||||
|
мещения секрета реснитчатым эпителием. Наиболее уязвимыми в этом |
||||||||
|
плане структурами являются ячейки Хеллера ( |
), средняя носовая ра |
|||||||
|
ковина (166) и крючковатый |
отросток |
. Изменения этих структур |
||||||
|
могут привести к обструкции полулунного канала и быть причиной хро |
||||||||
|
нических рецидивирующих синуситов. |
|
|
|
|
|
|||
Рис. 60.3
Патология головы
Рис. 61.1а |
Рис. 61.1b |
Рис. 61.2а |
Рис. 61.2b |
Глазницы
Вы уже видели патологические изменения в слезной железе (стр. 39/40) и КТ-изображение глазного протеза (стр. 51). Вся кое образование внутри глазни цы должно быть быстро диагно стировано и эффективно вылечено, иначе возможны тя желые последствия для зрения. Для исключения инвазии опухо ли в стенку глазницы необходи мо использовать костное окно. На рис. 61.1а определяется ге мангиома (7) в ретробульбарной клетчатке (2), которая вызыва ет незначительное смещение глазного яблока кпереди (про птоз). В этой ситуации показаний для оперативного лечения нет, поскольку имеет место доброка чественное образование.
Эндокринная
офтальмопатия
При просмотре КТ-изображений минимальные изменения могут быть пропущены. Эндокринная офтальмопатия часто проявля ется, как признак болезни Грей вса (диффузный тиреотоксичес кий зоб) и в ранней стадии может быть диагностирована на осно вании утолщения глазных мышц, особенно нижней пря мой мышцы (47b на рис. 61.2а и 61.3а). В дифференциально-ди агностическом плане следует иметь в виду миозит.
Если этот ранний признак эндокринной офтальмопатии, носящей аутоиммунный харак тер, будет пропущен, при отсут ствии адекватной терапии пора жение тканей орбиты будет прогрессировать.
Картина поражения изменя ется по мере прогрессирования заболевания. Сначала определя ется увеличение в объеме ниж ней прямой мышцы (47b). Затем реагируют внутренняя прямая мышца (47с) и верхняя прямая мышца (47а). Последними уве личиваются остальные мышцы глаза. Поэтому при анализе КТизображений глазниц вы всегда должны контролировать сим метричность мышц, окружаю щих глаз (47).
Рис. 61.3а |
Рис. 61.3b |