Патология брюшной полости |
Печень |
|
|
Сегментарное строение печени
При планировании биопсии или лучевой терапии печени необходимо точно знать, в каком сегменте находится патологическое образова ние. По ходу главной ветви воротной вены (102) в горизонтальном направлении печень делится (голубая линия на рис. 119.1) на крани альную и каудальную части. В краниальной части (рис. 119.2) грани цами сегментов являются главные печеночные вены (103). Граница между правой и левой долями печени проходит не по серповидной связке (124), а по плоскости между средней печеночной веной и ям кой желчного пузыря (126).
|
I |
хвостатая доля |
Левая доля |
II |
латеральный сегмент, краниальная часть |
|
III |
латеральный сегмент, каудальная часть |
|
IV |
квадратная доля (а: краниальная, b: каудальная) |
|
|
|
|
V |
передний сегмент, каудальная часть |
Правая доля |
VI |
задний сегмент, каудальная часть |
|
VII |
задний сегмент, краниальная часть |
|
VIII передний сегмент, краниальная часть |
|
|
|
|
Рис. 119.2 |
Рис. 119.3 |
Рис. 119.4 |
Рис. 119.5 |
Патология брюшной полости |
Печень |
|
|
Выбор окна
При традиционном (неспиральном) КТ-исследовании пе чень (122) без контрастного усиления оценивают в специ альном печеночном окне (рис. 120.1). Его ширина — 120 — 140 HU. Это специальное суженное окно помогает более четко дифференцировать патологические образования от нормальной печеночной паренхимы, потому что обеспе чивает лучшую контрастность изображения. Если нет жи
Рис. 120.1а |
Рис.120.1b |
Пассаж болюса КС
Спиральное сканирование проводится в трех фазах пасса жа болюса контрастного препарата. Выделяют раннюю ар териальную фазу, фазу воротной вены и позднюю венозную фазу. Если не проводилось предварительное сканирование, то сканирование в последней фазе можно использовать как неусиленное для сравнения с другими фазами [17, 18]. Ги
Рис. 120.2а
КТ-портография
Истинные размеры распространения патологических обра зований печени (например, метастазов) значительно луч ше определяются при сканировании в фазе воротной вены после селективного введения KB в верхнюю брыжеечную или селезеночную артерию [17, 21]. Это связано с тем, что кровоснабжение большинства метастазов и опухолей осу ществляется из печеночной артерии. На фоне усиленной
рового гепатоза, внутрипеченочные сосуды определяются как гиподенсные структуры. При жировом гепатозе, когда понижена поглощающая способность ткани, вены могут быть изоденсны или даже гиперденсны относительно не усиленной паренхимы печени. После в/в введения KB ис пользуют окно с шириной около 350 HU, которое сглажи вает контрастность изображения (рис. 120.1с).
Рис. 120.1с
перваскуляризированные патологические образования го раздо лучше дифференцируются в ранней артериальной фазе (рис. 120.2а), чем в поздней венозной. Поздняя веноз ная фаза (рис. 120.2b) характеризуется практически одина ковыми плотностями артерий, воротной и печеночных вен (состояние равновесия).
Рис. 120.2b
контрастным препаратом гиперденсной неизмененной па ренхимы печени патологические образования становятся гиподенсными (рис. 120.3а). При сравнении со срезом в ранней артериальной фазе у того же пациента (рис. 120.3b) видно, что без контрастной портографии значительно не дооценивается распространенность метастазов.
Рис. 120.3а |
Рис. 120.3b |
Патология брюшной полости |
Печень |
|
|
Кисты печени
Кисты печени (169) содержат серозную жидкость, четко отграничены тонкой стенкой от окружающих тканей, имеют однородную структуру и плотность, близкую к воде (рис. 121.1). Если киста небольших размеров, то за счет эффекта частного объема она не имеет четких границ с окружающей тканью печени (122). В сомнительных случаях необходимо измерить плотность внутри кисты (рис. 121.2а). При этом важно установить область интереса точно в центр кисты, по дальше от ее стенок (см. стр. 15 и 133). У маленьких кист (например, нечетко визуализируемое образование на рис. 121.2b) средняя величина плотности может оказаться достаточно высокой. Это связано с попаданием в измеряемую область ок ружающей печеночной ткани. Обратите внимание на отсутствие усиления кист после в/в введения КВ.
Рис. 121.1а |
Рис.121.1b |
Рис. 121.2а 
Рис. 121.2b 
Эхинококковые кисты (Echinococcus granulosus) имеют характерный многокамерный вид, часто с радиально расходящи мися перегородками (169 на рис. 121.3). Но при гибели паразита иногда бывает трудно дифференцировать спавшуюся паразитарную кисту с другими внутрипеченочными образованиями. Чаще поражается правая доля печени, хотя иногда в процесс вовлекается левая доля или се
лезенка (133 на рис. 121.3). На срезах без |
|
|||
контрастирования плотность кистозной |
|
|||
жидкости обычно равна 10 — 40 HU. Пос |
|
|||
ле в/в введения KB определяется усиле |
|
|||
ние наружной капсулы. Часто встреча |
|
|||
ется |
частичное |
или |
полное |
|
обызвествление стенок кист. Дифферен |
|
|||
циальный диагноз включает инфекцион |
|
|||
ное поражение Е. alveolaris (не показано) |
|
|||
и гепатоцеллюлярный |
рак, |
который |
|
|
трудно отличить от других патологичес |
|
|||
ких образований печени неправильной |
|
|||
формы. |
|
|
Рис. 121.3а |
Рис. 121.3b |
|
|
|
||
Патология брюшной полости |
Печень |
|
|
Метастазы в печень
Если в печени визуализируются множественные очаговые образования, следует думать о наличии метастазов. Чаще всего источниками являются новообразования толстой кишки, желудка, легких, молочной железы, почек и матки. В зависимости от морфологии и васкуляризации, выделя ют несколько типов метастазов в печени. Спиральную КТ
сконтрастированием проводят для оценки динамики про цесса как в раннюю артериальную (рис. 122.1с), так и в обе венозные фазы (рис 122.1а). При этом становятся хорошо видны даже мельчайшие метастазы (7), и вы не спутаете их
спеченочными венами (103).
Рис. 122.1а |
|
|
Рис. 122.1b |
Рис. 122.1с |
В венозной фазе гипо- и гиперваску |
|
|
||
ляризированные метастазы гиподен |
|
|
||
сны (темные), потому что из них бы |
|
|
||
стро вымывается КВ. Если нет |
|
|
||
возможности |
провести спиральное |
|
|
|
сканирование, |
вам поможет сравне |
|
|
|
ние срезов без усиления (рис. 122.2) |
|
|
||
и с усилением (рис. 122.3). На приме |
|
|
||
ре усиленного |
изображения справа |
|
|
|
видно, что количество и размеры об |
Рис. 122.2а |
Рис. 122.2b |
||
разований печени (7) недооценены. |
||||
Поэтому, если оставить без внимания |
|
|
||
неусиленное изображение, отдельные |
|
|
||
небольшие метастазы могут быть не |
|
|
||
выявлены. Для оценки |
нативных |
|
|
|
изображений необходимо всегда по |
|
|
||
вышать контрастность |
паренхимы |
|
|
|
печени (122) установкой специально |
|
|
||
го суженного окна (см. стр. 120). Это |
|
|
||
позволяет визуализировать даже не |
|
|
||
большие метастазы (7) (рис. 122.2). |
Рис. 122.3а |
Рис. 122.3b |
||
Небольшие печеночные |
метастазы |
|||
(7), в отличие от кист, имеют нечет кий контур и высокую плотность (усиление) после в/в введения КС (рис. 122.4). Средний уровень плот ности составляет 55 и 71 HU (рис. 122.4).
|
Рис. 122.4а |
Рис.122.4b |
В сомнительных случаях и для оценки динамики в процессе ле |
|
|
чения полезно сравнивать КТ-изображения с данными УЗИ. Так |
|
|
же как и на KT, ультразвуковые признаки метастазов различны и |
|
|
не сводятся только к типичному гипоэхогенному ободку [23]. |
|
|
Ультразвуковая диагностика может быть затруднена, особенно |
|
|
когда в метастазах появляется обызвествление с акустической |
|
|
тенью. Но это встречается достаточно редко, за исключением |
|
|
медленно растущих метастазов слизистого рака (например, гал |
|
|
етой кишки), которые могут почти полностью обызвествляться |
|
|
( |
на рис. 122.5). |
Рис. 122.5 |
|
|
|