Задача № 14

Больная Ира, 14 лет. Считает себя больной с 10/I: проявления ОРВИ в виде головной боли, насморка. С этими симптомами посещала школу.

29/I наблюдается повышение температуры до 38ºС. Повышенная фебрильная температура сохраняется до 2/II. Температура не сопровождается какими-либо симптомами (отсутствуют катаральные, кишечные дисфункции, сыпь и т.д.).

Повышение температуры переносит плохо: головная боль, резкая слабость. Жаропонижающие практически не применяла. 3/II развивается выраженная бледность, поэтому назначается анализ крови, в котором выявлено: Hb 115 г/л, СОЭ 53 мм/час.

В связи с этими изменениями ребёнок госпитализируется. В стационаре яркие проявления астенического синдрома: вялая, адинамичная, головная боль, отсутствует аппетит, одышка и тахикардия при физической нагрузке (патология со стороны легких и сердца исключены). Выделяет около 2 л мочи. В стационаре при проведении обследования выявлено:

Клин. анализ крови: Hb 90 г/л, СОЭ 74 мм/ч.

Общий анализ мочи: pH 6,8; глюкоза и белок – отриц. В мочевом осадке лейкоциты 12-14 в п/зр, эритроциты неизменённые 2-3 в п/зр, изменённые 0-1 в п/зр.

Бак. посев мочи – отриц.

Суточная протеинурия 162 мг/сут.

Биохим. анализ крови: мочевина 20 ммоль/л, креатинин 391 мкмоль/л, отн. плотность мочи в пробе Зимницкого 1008-1012. СКФ 19 мл/мин.

Задание.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Ваша тактика лечения?

Задача № 15

Девочка Саша, 6 лет. Поступила в ЦРБ в связи с резко развившейся бледностью и желтушностью кожи, резко появившейся вялостью (не способна передвигаться самостоятельно). Заболела среди полного здоровья.

При поступлении состояние очень тяжёлое. Сонливость, вялость, заторможенность. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Кожные покровы и слизистые оболочки очень бледные. Лёгкая желтушность кожи, краевая иктеричность склер. Синяки до 1 см на бёдрах и голенях.

При измерении АД выявлен симптом «жгута». ЧСС 120 уд/мин. Грубый систолический шум над всей областью сердца. АД 100/60 мм рт.ст. Увеличение печени до 6 см из-под рёберной дуги, её край при пальпации резко болезненный. Селезёнка пальпируется на 1,5 см из подреберья. Диурез 1 л/сут. Моча тёмно-коричневого цвета. Стул оформленный, цвет не изменен. Выяснили, что в течение 4-х дней семья употребляла воду из свежевыкрашенной бочки, вода имела запах краски.

Проведено обследование:

Клин. анализ крови: Hb 30 г/л, эритроциты 1·10¹²/л, лейкоциты 12·10⁹/л, тромбоциты 33·10⁹/л, СОЭ 42 мм/час. Ретикулоциты 9 %. Миелоциты 3 %, метамиелоциты 3 %, П 1 %, Сегм. 62 %, Эоз. 0 %, Мон. 11 %, Лимф. 20 %.

Биохим. анализ крови: билирубин непрямой 42 мкмоль/л, прямой 2 мкмоль/л, креатинин 220 мкмоль/л, мочевина 27 ммоль/л, калий 4 ммоль/л, свободный гемоглобин 26,5 мг% (норма 0-8 мг %).

Общий анализ мочи: белок 5,8 г/л, глюкоза – отриц., эпителий плоский 5-6 в п/зр., эпителий переходный 1-2-3 в п/зр., лейкоциты 10-15-18 в п/зр., эритроциты неизменённые 16-20-22 в п/зр., цилиндры зернистые 10-8-5 в п/зр. Свободный Hb в моче резко положительный.

Бак. посев мочи – отриц.

Задание.

1. Какие синдромы Вы выявили?

2. Ваше мнение о диагнозе?

8.7. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ЗАДАЧИ

ПО ДЕТСКОЙ НЕФРОЛОГИИ К ТЕМАМ «ОПН» И «ГУС»

Эталон ответа к задаче № 1.

1. Интерстициальный нефрит, вызванный иерсинией псевдотуберкулёза.

2. Лечение и наблюдение: ежедневный клинико-лабораторный мониторинг. Антибактериальная терапия псевдотуберкулёза. Решить вопрос о назначении ГКС. Сорбенты per os. Дезагреганты.

Эталон ответа к задаче № 2.

1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений. ОПН.

2. Обследование:

• анализы крови (мочевина, креатинин, калий, натрий, общий белок и его фракции, АСЛ-О);

• бак. посев со слизистой оболочки носоглотки;

• ЭКГ;

• рентгенография органов грудной клетки (легкие, сердце);

• УЗИ почек и поиск свободной жидкости в брюшной полости;

• общий анализ мочи;

• суточная протеинурия.

Ежедневный клинико-лабораторный мониторинг.

3. Лечение: антибактериальная терапия, гипотензивная терапия, мочегонные, антикоагулянты, дезагреганты, при показаниях – гемодиализ.