Лечение

Лечение больных ОП должно быть дифференцированным в зависимости от тяжести течения заболевания. Наибольшее значение для оценки тяжести острого панкреатита имеют критерии Рэнсона (см. табл. 13) и APACHE-II.

Консервативное лечение позволяет купировать атаку интерстициального ОП и предотвратить развитие «хирургических» осложнений при ограниченном неинфицированном панкреонекрозе.

Цели консервативной терапии ОП:

- снижение тяжести воспаления ПЖ;

- ингибирование панкреатической секреции.

1. Диетотерапия: голод на 1-3 суток, щелочные минеральные воды, с 7 дня болезни – стол 5 (панкреатический), начинать с дробного приёма углеводной пищи. Диета проводится до восстановления переносимости жидкостей и уменьшения боли.

При панкреонекрозе целесообразно энтеральное искусственное питание в ранние сроки заболевания. Нутритивную поддержку осуществляют через назоеюнальный зонд установленный дистальнее связки Трейтца. Питательные смеси: берламин, нутризон, нутрилан.

Режим энтерального питания: постепенный переход от глюкозо-солевых растворов и химусоподобных смесей к олигомерным питательным смесям в возрастающих концентрациях (5-10-20 %).

При непереносимости энтерального питания (увеличение уровней амилаземии и липаземии, стойкий парез кишечника, диарея, аспирация) показано полное парентеральное питание с возвратом к энтеральному питанию по мере восстановления функции желудочно-кишечного тракта.

2. Снижение функциональной активности пжж:

- антисекреторные препараты: ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол) или блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин, низатидин) 1-2 раза в сутки 2-3 нед.;

- антихолинергические средства: 0,1% раствор атропина 0,1-0,2 2 раза в сутки подкожно, 0,2 % раствор платифиллина, 0,1 % раствор метацина, гастроцепин;

- антациды на 3-4 нед. (маалокс, алмагель, фосфалюгель и др.);

- регуляторные пептиды (октреотид, сандостатин), курс 5-7 дней.

3. Ингибирование панкреатических ферментов.

Традиционно назначаются ингибиторы протеолиза – контрикал, гордокс, трасилол, однако их эффективность не доказана. Контрикал вводят внутривенно капельно в дозе 5000-10000 ЕД/кг в 0,9 % NaCl, затем по 500-1000 ЕД/кг до уменьшения ферментемии.

4. Внутривенно вводят 10 % альбумин, свежезамороженную плазму.

5. Плазмаферез, гемосорбция.

6. Перитонеальный лаваж в первые 2-3 дня после начала заболевания.

7. Воздействие на патогенетические механизмы осложнений.

Антибиотики назначаются внутривенно больным с некрозом поджелудочной железы с развившейся органной недостаточностью, у которых высок риск развития инфекции. В наибольшей степени проникают в ткань поджелудочной железы защищённые пенициллины широкого спектра:

- пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат;

- цефалоспорины III поколения (цефоперазон, цефотаксим);

- цефалоспорины IV поколения (цефепим);

- фторхинолоны (ципрофлоксацин и особенно пефлоксацин);

- карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем);

- метронидазол при анаэробной инфекции в составе комбинированной антибактериальной терапии (цефалоспорины/карбапенемы + метронидазол).

Параллельно с системной антибактериальной терапией необходимо проведение селективной деконтаминации кишечника для элиминации условно-патогенных бактерий из просвета желудочно-кишечного тракта, являющихся основным источником эндогенного инфицирования при панкреонекрозе. При проведении ИВЛ или развитии стойкого пареза кишечника препараты вводятся через назогастральный или назоинтестинальный зонд, в остальных случаях препараты назначаются per os. Используются препараты:

- неадсорбируемые из просвета ЖКТ (полимиксин + гентамицин + нистатин);

- фторхинолоны (пефлоксацин 800 мг/сут) + флуконазол 100 мг/сут.