6.5.3. Лечение острой печёночной недостаточности

Интенсивная терапия включает:

1. Неотложные мероприятия – обеспечение проходимости дыхательных путей, промывание желудка, катетеризация подключичной вены и мочевого пузыря (почасовой диурез), введение постоянного назогастрального зонда. Купирование приступов психомоторного возбуждения. Противопоказаны барбитураты, аминазин, которые провоцируют развитие или углубление комы. Предпочтительно сочетанное применение оксибутирата натрия (ГОМК) внутривенно капельно в дозе 50-120 мг/кг и диазепама внутривенно или внутримышечно 0,5 % раствор 3-4 мл взаимопотенцирующее действие.

2. Мониторинг: постоянный контроль за клиническими (неврологический статус, пульс, дыхание, АД, температура тела, размеры печени, печёночный запах, баланс между объёмом вводимой и выводимой жидкости) и параклиническими показателями (ЭЭГ, глюкоза, электролиты, креатинин, мочевина, альбумин в крови, общий анализ крови и мочи).

3. Инфузионная терапия. Объём вводимой жидкости из расчёта 100 мл/кг/сут инфузионного раствора под контролем диуреза.

Состав инфузата:

- 5 % раствор глюкозы в периферические вены (донатор глюкуроновой кислоты, связывающей токсины с образованием парных нетоксичных соединений – глюкуронидов);

- 10 % или 20 % гипертонические растворы глюкозы для коррекции гипогликемии и парентерального питания (только в центральные вены);

- аминокислотные смеси для поддержания энергетического баланса (аминостерил, аминопед и гепатамин).

Аминостерил (содержит особенно широкий комплекс аминокислот, витамины группы В, электролиты, яблочную кислоту, сорбитол) содержит 400 ккал/л. Суточная доза 30-35 мл/кг, аминостерила типа КЕ – 3 мл/кг.

Аминопед – смесь для новорождённых и грудных детей (18 эссенциальных и неэссенциальных аминокислот, таурин), 5 % и 10 % растворы, суточная доза 5 % раствора для новорожденных 20-30 мл/кг, для детей грудного возраста – 20 мл/кг, детям старше 1 года – 10-20 мл/кг. Скорость инфузии не выше 2 мл/кг/ч.

Гепатамин (широкий комплекс аминокислот и электролитов) в суточной дозе 500-1000 мл.

Гепастерил (аминокислоты, электролиты, витамины, яблочная кислота, энергетические вещества), имеется два варианта гепастерила – А и В. Источником энергии в гепастериле А служит сорбитол (200 ккал/л), а в гепастериле В – левулёза (400 ккал/л). Скорость введения растворов 40 кап/мин, общий объём 500-1000 мл. Инфузии повторяют с интервалом 12 ч.

Полиионные буферные растворы («Трисоль», «Ацесоль», «Лактосоль» и др.) имеют ограниченное значение, применяются только в сочетании с растворами глюкозы.

Плазма и её препараты (дезинтоксикационное действие, коррекция дефицита плазменных белков) не являются средствами парентерального питания (белки плазмы имеют длительный период полураспада, альбумин - более 20 дней). Скорость введения плазмы и её препаратов – 15-20 мл/мин. 100 мл 25 % раствора альбумина эквивалентны 500 мл плазмы. При назначении плазмы и её препаратов важен контроль белка в крови.

Плазмозамещающие жидкости (полиглюкин, реополиглюкин). Полиглюкин используют для коррекции периферической недостаточности кровообращения путём привлечения внеклеточной жидкости в сосудистое русло, реополиглюкин – для улучшения микроциркуляции и гемореологической характеристики крови. Полиглюкин и реополиглюкин взаимонезаменяемы, показания для каждого препарата раздельны. Препараты назначаются внутривенно капельно из расчета 10 мл/кг массы тела.

4. Предупреждение кишечной аутоинтоксикации:

- исключение белков из пищи;

- повторные промывания желудка;

- высокие очистительные клизмы, по типу сифонных;

- введение через желудочный зонд плохо всасывающихся антибиотиков широкого спектра действия (неомицина сульфат, канамицина моносульфат) для подавления кишечной микрофлоры и прекращения бактериального синтеза аммиака (парентеральное введение антибиотиков не обеспечивает стерилизацию кишечника);

- лактулоза через назогастральный, желудочный зонд или в клизмах по 30-60 мл через 4-6 ч, в фазу комы – по 200-400 мл каждые 2-4 часа до выхода из комы.

5. Коррекция гипоксии – ИВЛ, гипербарическая оксигенация под давлением в 2-3 атмосфер, ингаляции 100 % кислорода.