Лечение дка

Основные принципы лечения ДКА (рис. 2):

1. регидратация;

2. снижение гипергликемии;

3. восстановление КЩР и электролитных нарушений;

4. симптоматическая терапия.

Необходимым условием успешного лечения ДКА является мониторинг и ведение протокола, в котором регистрируются:

1. масса, рост (для определения площади тела);

2. контроль функции почек и учёт диуреза (неадекватный диурез, <1,5 мл/кг/час);

до начала лечения:

3. гликемия, рН крови, рСО₂, К, Nа, кетонемия, глюкозурия, кетонурия, гемоглобин, гематокрит;

4. ЧСС, АД, частота дыхания, неврологический статус, ЭКГ;

на фоне терапии:

5. ежечасно: гликемия, рН крови, рСО₂, ЧСС, АД, частота дыхания, неврологический статус, ЭКГ;

6. каждые 3-6 часов: К, Nа, кетонемия, глюкозурия, кетонурия, гемоглобин, гематокрит.

Обязательно фиксируют объём вводимой жидкости, вид инфузионного раствора, способ и продолжительность инфузии, и дозу инсулина.

I. Мероприятия на догоспитальном этапе:

1) оксигенотерапия (100 % кислород через маску);

2) 0,9 % раствор натрия хлорида 10 мл/кг массы тела в течение 10-30 минут, введение следует повторить при сохранении слабого пульса (может быть использован 4-5 % раствор альбумина);

3. введение назогастрального зонда для опорожнения желудка при рвоте и/или нарушении сознания.

При транспортировке ребёнка в специализированное отделение продолжают внутривенное капельное введение 0,9 % раствора натрия хлорида в дозе 10 мл/кг/ч в течение 1-2 часов (затем 5мл/кг/ч).

При лечении ДКА объём раствора для реанимации обычно не включается в расчёт объёма регидратации.

II. Лечение в стационаре а. Регидратация

При инфузионной терапии происходит снижение уровня глюкозы в плазме и, соответственно, снижение уровня осмолярности, вследствие чего вода возвращается во внутриклеточное пространство. Поэтому регидратацию проводят 0,9 % раствором натрия хлорида (стартовый раствор регидратационной терапии). Гипотонический раствор используют при лечении гиперосмолярной комы.

При снижении гликемии до 12-15 ммоль/л в состав вводимых растворов включают 5-10 % раствор глюкозы для поддержания осмолярности (предупреждение развития отёка головного мозга), а также для устранения энергетического дефицита в организме, восстановления содержания гликогена в печени, снижения кетогенеза и глюконеогенеза.

Учитывая развивающуюся при ДКА гипотермию, все растворы следует вводить подогретыми до 37°С.

Для расчёта объёма вводимой жидкости используют следующий метод:

ОВС = ДЖ + ЖП, где

ОВС – объём восполняющей жидкости (мл);

ДЖ – дефицит жидкости (мл);

ЖП – жидкость поддержания (мл).

Дефицит жидкости, (мл) = % дегидратации × масса тела (в кг).

Жидкость поддержания зависит от возраста (табл. 5) и степени дегидратации (табл. 6).

Таблица 5

Объём вводимой жидкости

Возраст, годы	Масса тела, кг	Объём жидкости, мл/кг/час
<1	3-9	80
1-5	10-19	70
6-9	20-29	60
10-14	30-50	50
>15	>50	35

Таблица 6

Оценка степени дегидратации по клиническим признакам

Степень дегидратации, %	Клинические симптомы
3	Выражены минимально
5	Сухость слизистых, снижение тургора тканей
10	Запавшие глазные яблоки, пятно на коже после надавливания исчезает через 3 секунды и более
>10	Шок, слабость пульсации периферических сосудов

Максимальное количество жидкости, вводимое в течение первых 24 часов не должно превышать 4 л/м².

Схема инфузионной терапии

В течение 1-го часа вводится 0,9 % раствор натрия хлорида из расчёта 20 мл/кг фактической массы тела. При гиповолемическом шоке количество раствора увеличивается до 30 мл/кг.

В первые 6 часов от начала инфузионной терапии необходимо ввести 50 % рассчитанного суточного объёма; в последующие 6 часов – 25 % и в оставшиеся 12 часов – 25 %.

При тяжёлой дегидратации и ацидозе разрешается приём холодной воды мелкими глотками, либо сосание льда. После существенного клинического улучшения и прекращения рвоты разрешаются растворы для приёма внутрь: фруктовые соки и растворы для оральной регидратации.