Тактика лечения острой диареи

Следует учитывать наличие или отсутствие «симптомов тревоги». При отсутствии указанных симптомов больным проводится симптоматическая терапия, включающая в себя регидратационную терапию, замещение потерь жидкости с калом, диетические мероприятия, антидиарейные препараты. При наличии указанных симптомов необходимо проведение тщательного обследования, включающего в себя бактериологическое исследование кала, исследование содержания лейкоцитов в кале, анализ кала на яйца глист и простейших, исследование токсина C.difficile (если больной в течение предшествующих 6 недель принимал антибиотики), ректоромано- или колоноскопию.

Таблица 29

Оценка степени дегидратации у детей (ВОЗ).

Признак	Степень обезвоживания (% потери массы тела)
	Легкая (4-5 %)	Средней тяжести (6-9 %)	Тяжёлая (10 % и более)
Стул	Жидкий, 4-6 раз/сутки	Жидкий, до 10 раз/сутки	Водянистый, более 10 раз/сутки
Рвота	1-2 раза	Повторная	Многократная
Жажда	Умеренная	Резко выражена	Слабое желание пить
Внешний вид	Возбуждение	Беспокойство или заторможенность, тревожность	Сонливость или бессознательное состояние
Эластичность кожи	Сохранена	Снижена (кожная складка расправляется замедленно)	Резко снижена (кожная складка расправляется через 20 с)
Глаза	Нормальные	Запавшие	Резко западают
Слезы	Есть	Нет	Нет
Большой родничок	Нормальный	Западает	Резко втянут
Слизистые оболочки	Влажные или слегка суховаты	Суховаты	Сухие, резко гиперемированы
Тоны сердца	Громкие	Приглушены	Глухие
Тахикардия	Отсутствует	Умеренная	Выраженная
Пульс на лучевой артерии	Нормальный или слегка учащен	Быстрый, слабый	Частый, нитевидный, иногда не прощупывается
Цианоз	Отсутствует	Умеренный	Резко выражен
Дыхание	Нормальное	Умеренная одышка	Глубокое, учащенное
Голос	Сохранен	Ослаблен	Нередко афония
Диурез	Нормальный	Снижен	Значительно снижен (отсутствует в течение 6-8 час.)
Температура тела	Нормальная или повышенная	Часто повышена	Ниже нормальной

А. Регидратационная терапия – средство первого выбора в лечении острой диареи у детей. Основной способ регидратации – пероральный. Оральная регидратация проводится в 2 этапа:

I этап (первые 6 часов терапии) – ликвидация вводно-солевого дефицита.

II этап – поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь жидкости (продолжительность – до прекращения потерь жидкости).

Растворы вводятся дробно, каждые 5-10 минут по ½ чайной или 1 столовой ложке, после рвоты введение жидкости возобновляется через 5-10 минут.

Состав жидкости: детям до 3 лет глюкозо-солевые растворы сочетают с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника) в соотношении:

1:1 – при выраженной водянистой диарее;

2:1 – при потере жидкости преимущественно со рвотой;

1:2 – при потере жидкости с перспирацией (гипертермия).

Введение солевых и бессолевых растворов чередуется, их не смешивают.

При проведении регидратации обязательно учитывать:

- потери жидкости со стулом и рвотой;

- лихорадку;

- количество выделенной мочи;

- массу тела ребенка.

Оральная регидратация не показана:

1. при 3 степени обезвоживании (признаками гиповолемического шока);

2. при развитии инфекционно-токсического шока;

3. при сочетании эксикоза с тяжёлой интоксикацией;

4. при неукротимой рвоте, олигурии и анурии.

Б. Терапия в зависимости от степени тяжести заболевания.

1. При лёгком течении диареи – оральная регидратация напитками, богатых глюкозой и электролитами. Самый простой регидратирующий раствор: 1 стакан апельсинового сока (содержит 1,5 г хлорида калия) с 1/2 чайной ложкой поваренной соли (3,5 г хлорида натрия), 1 чайной ложкой соды (2,5 г гидрокарбоната натрия), 4 чайных ложки сахара и кипяченой водой до общего объёма раствора в 1 л. Принимают по стакану каждый час, дробно.

Важно, что большинство применяемых в домашних условиях напитков являются гипертоническими, так как имеют избыток сахара или недостатка электролитов (таблица 30). Чтобы избежать осмотической диареи, их нужно разводить наполовину водой.

Таблица 30

Растворы, применяющиеся в домашних условиях

Жидкость	Натрий (мэкв/л)	Калий (мэкв/л)	Бикарбонат (мэкв/л)	Глюкоза (г/л)	Осмолярность (мМ/л)
Кола	2	0,1	13	50–150 глюкозы и фруктозы	550
Яблочный сок	3	20	0	100–150 глюкозы и фруктозы	700
Куриный бульон	250	5	0	0	450

2. При среднетяжёлом обезвоживании используют специальные пероральные регидратационные растворы (ПРР) с электролитами:

- Раствор ВОЗ содержит: натрий – 90 мэкв/л (2,07 г/л), калий – 20 мэкв/л (0,8 г/л), цитрат – 10 мэкв/л, глюкоза – 111 ммоль/л, осмолярность 310 мосм/л.

- Регидрон в 1 пакетике содержит: 3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 10 г глюкозы (пакетик растворяется в 1 л тёплой кипячёной воды). Объёмы оральной регидратации приведены в табл. 31.

- Глюкосолан содержит в 1 литре 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 г калия хлорида и 20 г глюкозы.

- Оралит в 1 литре содержит 3,5 г натрия хлорида, 4,0 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 40 г глюкозы.

- Гастролит в 1 литре содержит 0,3 г натрия хлорида, 1,25 г натрия бикарбоната, 0,75 г калия хлорида и 16,25 г глюкозы.

Таблица 31

Замещение потерь жидкости и электролитов

Степень дегидратации (дефицит жидкости)	Симптомы	Регидратация (в течение 6 ч)	Замещение потерь жидкости с калом
Легкая (3–5%)	суховатая слизистая щёк, сильная жажда	ПРР 50 мл/кг	Стакан ПРР после каждой дефекации
Среднетяжелая (6–9%)	сухая слизистая щёк, запавшие глаза, снижение тургора кожи	ПРР 100 мл/кг	То же
Тяжелая (10% и более)	Признаки предыдущей степени + один из симптомов: частый нитевидный пульс, цианоз, похолодание конечностей, частое дыхание, сонливость, кома	Внутривенное введение жидкостей	То же

Примечание. При отсутствии признаков дегидратации достаточно возмещения потерь жидкости с калом.

3. При тяжёлом обезвоживании дополнительно внутривенно вводят воду и растворы электролитов. Объём вводимой внутривенно жидкости:

- При шоке в течение 1 часа – 20-30 мг/кг 0,9 % раствор хлорида натрия, или раствор Рингера, или 5% раствор глюкозы. Далее – 0,9 % раствор хлорида натрия, или раствор Рингера со скоростью 10 мл/кг/час. После ликвидации обезвоживания объём инфузий уменьшают, но расширяют объём оральной гидратации.

- При изотоническом типе обезвоживания применяют 10 % раствор глюкозы и солевые растворы («Лактасол», «Квартасоль» и др.) в соотношении 1:1 (у детей первых месяцев жизни – 2:1).

- При соледефицитном типе – в соотношении 1:3 и 1:2.

- При вододефицитном типе – в соотношении 3:1 и 2:1 соответственно.

- При развитии метаболического ацидоза (рН 7,1 и ниже) вводят раствор «Лактасол» или 4 % раствор гидрокарбоната натрия, объём которого в миллилитрах определяют как BE, умноженный на половину массы тела больного. При отсутствии возможности определения КОС вводят по клиническим показаниям 1 % раствор гидрокарбоната натрия на глюкозе из расчёта 2-4 мл/кг в два приёма.

- При шоке борьбу с гиповолемией сочетают с введением сердечных средств, преднизолона (2-3 мг/кг в сутки) или гидрокортизона (5-10 мг/кг в сутки).

В. Диетические рекомендации: голодание абсолютно показано только при сочетании острой диареи с тошнотой и рвотой.

При лёгком течении – возрастная диета, с ограничением суточного объёма кормления на 15-20 % детям до 1 года и введение механически щадящей пищи и кисломолочных продуктов детям старше 1 года на 3-4 дня.

При среднетяжёлом и тяжёлом течении заболевания – уменьшение объёма пищи на 30-50 % , кратность кормлений 5-8 раз в сутки (5-7 дней).

При нарушенном глотании, стойком отсутствии аппетита, рвоты при каждом приёме пищи показано энтеральное зондовое или парентеральное питание.

Г. Антидиарейные препараты:

1). При отсутствии «симптомов тревоги» препарат выбора – лоперамид (детям старше 2 лет) по 4 мг (2 капсулы или лингвальные таблетки) одномоментно и далее по 2 мг после каждого акта дефекации (до 8-16 мг в сутки). При неэффективности имодиума в течение 48 часов необходимо дополнительное обследование. При высокой лихорадке, выраженной интоксикации и наличии лейкоцитов и крови в кале назначение имодиума противопоказано (риск токсической дилатации толстой кишки).

2). При болях в животе – миотропные спазмолитики: дюспаталин по 50-200 мг 2 раза в сутки, но-шпа, дицетел.

3). Адсорбенты (диосмектит пектины, танин, каолин, аттапульгит и др.) способны адсорбировать токсины, бактерии и ротавирусы, эффективны и при лечении небактериальной диареи у детей.

4). Пробиотики (лактобациллы, бифидобактерии, сахаромицеты) могут быть эффективными при лечении ротавирусной диареи у детей.

5). Кишечные антисептики:

- интестопан (антибактериальная и антипротозойная активность), детям старше 12 лет по 1–2 таблетки 4–6 раз в день;

- интетрикс (грамположительные и грамотрицательные бактерии, дизентерийные амебы и грибы типа Сandida) - по 1–2 капсуле 3 раза в день;

- энтеро-седив (грамположительные и грамотрицательные бактерии, простейшие) по 1 таблетке 3 раза в день.

Д. Антибактериальные препараты (табл. 32) обосновано применяются менее чем у 20 % пациентов-резидентов (т.е. лиц, постоянно проживающих в данной местности).

Показания к антибактериальной терапии:

1. тяжёлые инвазивные ОКИ (шигеллёз, сальмонеллёз, кампилобактериоз, иерсиниоз, эшерихиоз), холера, амёбная дизентерия, генерализованные формы болезни;

Таблица 32

Антибактериальные препараты при ОКИ у детей

(ЦНИИ эпидемиологии, 2003 г.)

Препарат	Показания	Дозы	Путь введения
Препараты 1 ряда (стартовые)
Фуразолидон	Шигеллёз, эшерихиоз	До 1 г. по 0,025 г 3 раза; 1-4 г. по 0,03 г 3 раза; > 5 лет по 0,05 г 3 раза	Внутрь после еды
Нифурозаксид (эрцефурил)	Шигеллёз, эшерихиоз	1 мес-2,5 г по 100 мг 2-3 раза/сут; > 2,5 лет – 200 мг 3 раза/сут	Внутрь
Гентамицина сульфат	Эшерихиоз, сальмонеллёз	10 мг/кг/сутки	Внутрь
Канамицина сульфат	Эшерихиоз, сальмонеллёз	30 мг/кг/сутки в 3 приёма	Внутрь
Ко-тримоксазол	Шигеллёз, эшерихиоз	6 нед-6 мес. – 120 мг 2 раза/сут; 6 мес.-5лет – 240 мг 2 раза/сут; 6-12 лет – 480 мг 2 раза/сут; > 12 лет – 960 мг 2 раза/сут	Внутрь
Хлорамфеникол	Иерсиниоз, брюшной тиф	До 1 мес. – 25 мг/кг/сут; > 1 мес. – 30-40 мг/кг/сут	Внутрь
Эритромицин	Кампилобактериоз холера	До 1 г. – 5-8 мг/кг в 3 приёма; 1-3 г. – 400 мг/сут в 4 приёма; 3-6 л. 500-700 мг/сут в 4 приёма; 8-12 л. – до 1 г/сутки в 4 приёма	Внутрь
Препараты 2 ряда (альтернативные)
Налидиксовая кислота	Шигеллёз, сальмонеллёз, эшерихиоз	60 мг/кг/сутки детям старше 3 мес.	Внутрь
Амикацин	Сальмонеллёз, эшерихиоз	20-30 мг/кг/сутки в 3 приёма	Внутрь
Нетилмицин	Сальмонеллёз, эшерихиоз	10-15 мг/кг/сутки в 2 приёма	Внутрь
Амоксицилин/ клавуланат	Шигеллёз, сальмонеллёз, стафилококковая инфекция	До 3 мес. – 30 мг/кг 2 раза/сут До 12 лет – 30 мг/кг 3 раза/сут > 12 лет – 1,2 г 3 раза/сут	Внутрь
Препараты 3 ряда (резервные)
Рифампицин	Шигеллёз, сальмонеллёз	15-20 мг/кг/сутки в 2 приёма	Внутрь
Ципрофлоксацин, норфлоксацин	Любая тяжёлая ОКИ, по витальным показаниям	25 мг/кг/сутки в 2 приёма детям старше 10 лет	Внутрь за 1 час до еды
Цефтибутен (цедекс)	Тяжёлые инвазивные ОКИ	9 мг/кг/сутки в 1-2 приёма	Внутрь
Цефтазидим	Септические формы ОКИ, микст-инфекции	До 2 мес. – 25-60 мг/кг/сут 2 раза; >2 мес. по 30-100 мг/кг/сут 3 раза	в/в в/м
Имипенем/ целастатин	Септические формы ОКИ, микст – инфекции	15 мг/кг/сутки в 4 приёма	в/в в/м
Меропенем	Септические формы ОКИ, микст – инфекции, включая менингит	3 мес.-12 лет – 10-20 мг/кг/сут в 3 приёма	в/в в/м
Азитромицин (сумамед)	Кампилобактериоз	10 мг/кг/сут. В 2 приёма в 1 день и 1 приём в последующие дни	Внутрь за 1 час до или 2 часа после еды

2. гемморрагический колит;

3. дети до 2 лет и «группы риска» при инвазивной ОКИ средней тяжести;

4. больные до 1 года и «группы риска» при лёгкой форме инвазивных ОКИ.

Противопоказания для антибиотикотерапии:

1. секреторная и осмотическая диарея;

2. лёгкие (кроме детей «группы риска» до 1 года) и среднетяжёлые (кроме детей до 2 лет и «группы риска») формы инвазивных ОКИ;

3. стёртые формы ОКИ;

4. бактерионосительство.

При антибиотико-ассоциированной диарее, обусловленной Clostridium difficile, эффективны ванкомицин перорально 40 мг/кг в 3–4 приёма, не более 2 г/сутки (7–14 дней), и метронидазол (30 мг/кг/сутки в 3–4 приёма перорально или внутривенно). При известной этиологии острой инфекционной диареи выбор антибиотиков определяется конкретным возбудителем (таблица 32), курс лечения – 5-7 дней: