8.2. Эталоны ответов на вопросы в задачах к те­ме «неотложная по­мощь и ин­тен­сив­ная те­ра­пия но­во­ро­ж­дён­ных и де­тей раннего возраста»

От­вет на за­да­чу № 1

А.

1. Пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз: Внут­ри­ут­роб­ная ин­фек­ция (воз­мож­но ток­со­плаз­моз). Вро­ж­ден­ная гид­ро­це­фа­лия. Ги­пер­би­ли­ру­би­не­мия. Су­до­рож­ный син­дром.

Фон: ЗВУР, ги­по­тро­фи­че­ский ва­ри­ант, III сте­пе­ни.

2. План об­сле­до­ва­ния:

кон­суль­та­ция оф­таль­мо­ло­га;

кон­суль­та­ция ото­ри­но­ла­рин­го­ло­га;

УЗИ го­лов­но­го моз­га (ней­ро­со­но­гра­фия);

ИФА – се­ро­ло­ги­че­ский ме­тод оп­ре­де­ле­ния не­пря­мых флуо­рес­цент­ных ан­ти­тел и спе­ци­фи­че­ских IgM, в ди­на­ми­ке с ин­тер­ва­лом в 2 нед у ре­бен­ка и у ма­те­ри (пар­ные сы­во­рот­ки).

Б.

3. Не­от­лож­ная по­мощь при су­до­рож­ном син­дро­ме:

1. аде­к­ват­ная ок­си­ге­но­те­ра­пия;

2. для бы­ст­ро­го ку­пи­ро­ва­ния су­до­рог внут­ри­вен­но вво­дят фе­но­бар­би­тал по 10 мг/ кг (по­втор­но при не­об­хо­ди­мо­сти че­рез 20 мин), ли­бо ди­фе­нин в до­зе на­сы­ще­ния 15-20 мг/кг (0,5 мг/кг/мин);

3. в Рос­сии в ос­нов­ном при­ме­ня­ет­ся ан­ти­кон­вуль­сант 0,5 % рас­твор диа­зе­па­ма в до­зе 0,2-0,5 мг/кг, с мень­шим ус­пе­хом - се­дук­сен (ре­ла­ни­ум) в до­зе 0,02-0,06 мл/кг 0,5 % рас­твор (0,1-0,3 мг/кг), т.к. фе­но­бар­би­тал для внут­ри­вен­но­го вве­де­ния не вы­пус­ка­ет­ся оте­че­ст­вен­ной фарм. про­мыш­лен­но­стью;

4. ес­ли су­до­ро­ги ре­зи­стент­ны к про­во­ди­мой се­де­та­ции (се­рий­ные то­ни­че­ские су­до­ро­ги с вы­ра­жен­ной ги­пер­тер­ми­ей), то по­ка­за­но вве­де­ние мио­ре­лак­сан­тов и пе­ре­вод боль­но­го на ИВЛ.

В.

4. Окон­ча­тель­ный ди­аг­ноз: Вро­ж­дён­ный ток­со­плаз­моз. Ме­нин­го­эн­це­фа­лит. Хо­рио­ре­ти­нит.

5. Ле­че­ние ги­пер­тер­ми­че­ско­го син­дро­ма:

- ок­си­ге­но­те­ра­пия;

- об­ти­ра­ние губ­кой, смо­чен­ной те­п­лой во­дой с t° 30-32°С в те­че­ние 5 мин на 30, 60 и 90 ми­ну­тах по­сле прие­ма ан­ти­пи­ре­ти­ка – обыч­но па­ра­це­та­мо­ла (си­но­ни­мы: аце­та­ми­но­фен, тай­ле­нол) 10-15 мг/кг внутрь ка­ж­дые 4 ча­са (рек­таль­но в до­зе 20-25 мг/кг), при пе­ре­до­зи­ров­ке воз­мож­на мол­ние­нос­ная пе­че­ноч­ная не­дос­та­точ­ность, мет­ге­мог­ло­би­не­мия, ане­мия;

- при ги­пер­пи­рек­сии (t° те­ла в ак­сил­ляр­ной об­лас­ти >40,5-41°С) или опас­но­сти воз­ник­но­ве­ния су­до­рог ре­бен­ка по­гру­жа­ют в ох­ла­ж­ден­ную ван­ну с t° во­ды на 1°С мень­ше t° ко­жи и по­сте­пен­но в те­че­ние 5-10 мин ох­ла­ж­да­ют во­ду до 37°С (эта про­це­ду­ра по­вы­ша­ет те­п­ло­от­да­чу в 3 раза по срав­не­нию с хо­лод­ны­ми обер­ты­ва­ния­ми ко­неч­но­стей, влаж­ны­ми об­ти­ра­ния­ми или об­ду­ва­ни­ем вен­ти­ля­то­ром, кро­ме то­го при этом не от­ме­ча­ет­ся мы­шеч­ной дро­жи, т.е. оз­но­ба);

- при стой­кой ги­пер­тер­мии («бе­лая» ли­хо­рад­ка) внут­ри­мы­шеч­но вво­дят:

а) ли­ти­че­скую смесь с со­су­до­рас­ши­ряю­щи­ми сред­ст­ва­ми – па­па­ве­рин с ди­ба­зо­лом (ка­ж­дый в ра­зо­вой до­зе по 1 мг/кг, или па­па­зол 1 мг/кг);

б) ганг­ли­об­ло­ка­тор пен­та­мин (5 % рас­твор 2 мг/кг);

в) пи­поль­фен (дип­ра­зин), про­па­зин в ра­зо­вой до­зе 0,25 мг/кг (0,01 мл/кг 2,5 % рас­тво­ра) без или в со­че­та­нии с дро­пе­ри­до­лом (в ра­зо­вой до­зе 0,05-0,1 мл/кг 1 % рас­тво­ра) внут­ри­вен­но или внут­ри­мы­шеч­но;

г) при сла­бом эф­фек­те от вы­ше пе­ре­чис­лен­ных пре­па­ра­тов внут­ри­вен­но вво­дят но­во­ка­ин (0,25 % рас­твор в ра­зо­вой до­зе 2 мл/кг).

Из-за серь­ёз­ных не­га­тив­ных дей­ст­вий аналь­гин за­ру­беж­ные кол­ле­ги не при­ме­ня­ют!

6. Ле­че­ние вро­ж­дён­но­го ток­со­плаз­мо­за:

1а). Хло­ри­дин (пи­ри­ме­та­мин, да­ра­прим) в до­зе 1 мг/кг/сут (в 2 прие­ма) в со­че­та­нии с суль­фа­ди­ме­ток­си­ном в до­зе 0,1 г/кг/сут (в 2 прие­ма) и фо­лие­вой ки­сло­той в до­зе 0,005 г (2 раза в не­де­лю); пре­па­ра­ты вво­дят цик­ла­ми по 5 дней с пе­ре­ры­ва­ми в 7-14 дней.

1б). Мож­но ис­поль­зо­вать дру­гую схе­му: пи­ри­ме­та­мин (хло­ри­дин) в на­сы­щаю­щей до­зе 2 мг/кг/сут (за 2 прие­ма внутрь) в те­че­ние 2-3 су­ток, а за­тем в под­дер­жи­ваю­щей до­зе 1 мг/кг/сут (в 2 прие­ма) 1 раз в 2-3 дня (пе­ри­од по­лу­вы­ве­де­ния 100 ча­сов) в те­че­ние 4-6 не­дель в со­че­та­нии с суль­фа­диа­зи­ном в до­зе 85 мг/кг/сут (в 2 прие­ма внутрь) или суль­фа­ди­ме­зин в до­зе 50-100 мг/кг/сут (в 2 или 4 прие­ма) и фо­ли­на­том каль­ция по 5 мг ка­ж­дые 3 су­ток.

2). Ро­ва­ми­цин (спи­ра­ми­цин) в до­зе 100 мг/кг/сут (за 2 прие­ма внутрь), курс в те­че­ние 1-1,5 ме­ся­ца.

3). При ак­тив­ном вос­па­ли­тель­ном про­цес­се (хо­рио­ре­ти­нит, ме­нин­го­эн­це­фа­лит, ге­не­ра­ли­зо­ван­ная ин­фек­ция, жел­ту­ха) по­ка­за­ны кор­ти­ко­сте­рои­ды: пред­ни­зо­лон в до­зе 1,5-2 мг/кг/сут (в 2 прие­ма ут­ром и днем) на­зна­ча­ют до умень­ше­ния вос­па­ле­ния (сни­же­ние уров­ня бел­ка в ли­к­во­ре до 1 г/л или ви­зу­аль­но­го сти­ха­ния хо­рио­ре­ти­ни­та), до­зу сни­жа­ют по­сте­пен­но с по­сле­дую­щей от­ме­ной пре­па­ра­та.

Об­щая дли­тель­ность спе­ци­фи­че­ской те­ра­пии 1 год.

1-й ва­ри­ант: 4-6 не­дель ком­би­на­ция хло­ри­ди­на+суль­фа­ди­ме­зи-на+фо­лие­вая ки­сло­та (2 раза в не­де­лю); в те­че­ние го­да 4 кур­са, раз­де­лен­ных 1-1,5 ме­сяч­ны­ми кур­са­ми при­ме­не­ния спи­ра­ми­ци­на.

2-й ва­ри­ант: хло­ри­дин+суль­фа­ди­ме­зин+фо­лие­вая ки­сло­та в те­че­ние 6 ме­ся­цев, за­тем (до 1 го­да) че­ре­до­ва­ние кур­сов этих пре­па­ра­тов с кур­са­ми спи­ра­ми­ци­ном.

По­сле го­да ле­че­ния не­об­хо­ди­мость в спе­ци­фи­че­ской те­ра­пии от­па­да­ет.

От­вет на за­да­чу № 2