В. Восстановление электролитных нарушений

На этом этапе лечения предполагается восполнение дефицита калия, запасы которого при ДКА в организме значительно истощаются.

ДКА всегда сопровождается дефицитом калия, даже когда уровень калия в плазме нормальный или повышен!

При невозможности определения калия в крови, до момента введения калия, необходимо проведение ЭКГ. На гипокалиемию указывает снижение зубца Т, удлинение ST, появление зубца U.

Клинически при гипокалиемии отмечается снижение АД, усиление тахикардии, нарастающая мышечная гипотония, атония кишечника и/или мочевого пузыря.

Если до начала инфузионной терапии имеются лабораторные или ЭКГ-данные о низком содержании калия в крови, то введение его можно начинать одновременно с вливанием физиологического раствора (табл. 9). В большинстве случаев восполнение калия начинается спустя 2 часа от начала инфузионной терапии (после завершения реанимационных мероприятий). К этому периоду имеется выраженное снижение уровня калия в крови в следствие:

1. разбавления крови инфузионной жидкостью;

2. усиленного выведения калия с мочой при восстановлении функции почек;

3. усиленного поступления калия в клетки, благодаря введению инсулина, повышению рН крови и снижению её кислотности.

Таблица 9

Количество вводимого калия зависит от уровня калия плазмы.

Калиемия (ммоль/л)	Калия хлорид (ммоль/кг/час)
<3	0,5
3-4	0,4
4-5	0,3
5-6	0,2
>6	0

Препараты калия:

а) 1 ммоль К⁺ = 0,075 г;

б) 1г калия = 13,4 ммоль К⁺.

Растворы калия:

1. Калия хлорид 7,5 %, в 1мл раствора – 0,075г калия (1 ммоль калия).

2. Калия хлорид 4 %, в 1 мл – 0,04 г калия (0,54 ммоль калия).

3. Панангин (аспаркам), в 1 мл – 0,0452 мг калия (0,61 ммоль калия).

Количество вводимого 7,5% раствора хлорида калия не должно превышать 50,0 мл на 1 литр вводимой жидкости.

Г. Борьба с ацидозом

Не смотря на наличие ацидоза, внутривенное введение бикарбонатов никогда не используется в начале терапии ДКА!

Нет доказательств эффективности и безопасности бикарбоната при лечении ДКА, поэтому бикарбонаты используются только в крайних случаях.

Показания к назначению бикарбонатов:

1. при снижении рН крови ниже 7,0;

2. при снижении сократительной способности миокарда;

3. при персистирующем тяжёлом шоке.

Опасности терапии бикарбонатами:

1. усугубление ацидоза и гипокалиемии;

2. гиперосмолярность;

3. тканевая гипоксия.

Обычно вводится 1-2 ммоль/кг бикарбонатов (2,5 мл/кг фактической массы 4 % раствора гидрокарбоната натрия) внутривенно капельно, очень медленно в течение 60 минут, одновременно с хлоридом натрия.

В 100 мл 4,25 % раствора NaHCO₃ содержится 50 ммоль NaHCO₃.

В 100 мл 8,5% раствора NaHCO₃ содержится 100 ммоль NaHCO₃.

Д. Лечение отёка головного мозга

Отёк головного мозга отмечается в 0,4-1 % случаев при ДКА (обычно в первые 24 часа после начала регидратации). Вероятная причина – быстрая коррекция дефицита жидкостей и гипергликемии.

Признаки развития отёка головного мозга:

1. головная боль, напряжение глазных яблок и урежение пульса;

2. изменение неврологического статуса (беспокойство, раздражительность, усиление сонливости, прогрессирующее помрачение сознания) или специфические неврологические признаки;

3. повышение АД, снижение насыщения крови кислородом.

Появление судорог, офтальмоплегии, отёка диска зрительного нерва, остановки дыхания являются поздними признаками, свидетельствующими о неблагоприятном прогнозе.