III этап – лечение полиурической стадии опн

В период восстановления диуреза и полиурии больному угрожает опасность большой потери жидкости и солей, интеркуррентной инфекции. Поэтому в рассматриваемую стадию терапевтическая тактика следующая:

• не ограничивать питье, употребление солей, калия;

• увеличить энергетическую ценность пищи и объем питания;

• продолжается терапия, улучшающая микроциркуляцию в почке, антиоксиданты, мембранстабилизирующие средства;

• при наслоении интеркуррентной инфекции назначают антимикробные средства, не обладающие нефротоксичностью.

Во время лечения необходимо вести

мониторинг следующих показателей:

• масса тела;

• количество выпитой и выделенной жидкости;

• состояние сердечно-сосудистой системы (ЧСС, АД, ЦВД), лёгких, печени, нервной системы;

• частота и характер стула;

• относительная плотность мочи;

• уровень сывороточных мочевины, креатинина, СКФ, калия, натрия, фосфора, кислотно-щёлочного равновесия;

• Hb, Ht;

• показатели ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии легких в динамике по показаниям.

Больные ОПН высоко восприимчивы к инфекциям. Наиболее распространенными являются инфекции мочевых, дыхательных путей и септицемия. Больные ОПН часто подвергаются катетеризациям и другим инвазивным манипуляциям, поэтому все катетеры необходимо удалять сразу же, как только прекращаются показания к их применению. Антибактериальная терапия назначается с целью лечения, а не профилактики инфекции. Доза антибиотиков корригируется в зависимости от уровня клубочковой фильтрации.

Исходы ОПН:

• выздоровление;

• летальный исход (от 5% до 80% при мультиорганной недостаточности);

• переход в ХПН.

Восстановление функций почек и выживаемость больных зависят от причины и морфологической основы ОПН, коррекции осложнений. Больные ОПН, вызванной острым гломерулонефритом, обычно выживают. При этом функция почек либо восстанавливается, либо отмечается переход в ХПН. У больных с вовремя скоррегированной преренальной ОПН функция почек также восстанавливается.

При наличии тубулярного некроза функция почек:

1. может восстановиться;

2. могут остаться субклинические проявления дефектов канальцевых функций и изменений гистологической ткани почек;

3. могут прогрессировать интерстициальный фиброз или ХПН.

Причины смертельного исхода:

1. Инфекции (30-70%).

2. Отек мозга, легких (5-30%).

3. Гиперкалиемия и остановка сердца (1%).

4. Ошибки в проведении гемодиализа (1%).

Профилактика острого тубулярного некроза

1. Крайне аккуратный выбор и дозирование потенциальной нефротоксичных медикаментов, особенно в группе риска (ХПН, диабетическая нефропатия).

2. Мониторирование концентрации в крови нефротоксичных средств (циклоспорин, аминогликозиды).

3. Назначение аминогликозидов 1 раз в сутки.

4. Инфузионная терапия позволяет профилактировать возникновение ОПН в случаях: потери жидкости через ЖКТ, операции на сердце, пересадки трупной почки, гемоглобинурии, миоглобинурии, гиперурикозурии, введении радиоконтрастных средств, терапии амфотерицином В и цисплатином.

5. При клинических ситуациях, когда ожидается возникновение ренальной гипоперфузии и токсическое повреждение почек, проводится инфузионная терапия, а также введение маннитола, диуретиков, допамина в диуретической дозе. Хотя в настоящее время признано, что эти манипуляции не внесли изменений в профилактику ОПН, но их применение может трансформировать олигурическую ОПН в неолигурическую, обладающую лучшим прогнозом.