6.2.6. Острый живот

Острый живот – клиническое состояние, характеризующееся сильной болью, часто с острым началом, при которой ограничиваются движения пациента. Если боли в животе длятся больше 6 часов, необходимо хирургическое вмешательство.

В понятие «острый живот» включают аппендицит, инвагинацию, непроходимость кишечника и перитонит. Эти состояния требуют особенно тщательной дифференциальной диагностики.

Клинические симптомы, способствующие установлению диагноза у больного с «острым животом»

А. Боль.

1. Локализация боли:

- боль в проекции пораженного органа с раздражением париетальной брюшины (аппендицит);

- боль в спине или в боку типична для заболеваний органов забрюшинного пространства, например почек, поджелудочной железы;

- разлитая боль без четкой локализации имеется при заболеваниях органов, не контактирующих с париетальной брюшиной, или при невоспалительных заболеваниях органов брюшной полости (начальная стадия механической тонкокишечной непроходимости).

2. Иррадиация боли:

- в надплечье и боковую поверхность шеи отмечается при поражении органов поддиафрагмального пространства (разрыв селезёнки, гемоперитонеум, абсцесс);

- в правое плечо и под правую лопатку – при желчной колике;

- в спину – при панкреатите;

- боль начинается в боку с иррадиацией в пах по ходу мочеточника характерна для почечной колики.

3. Характер боли.

Постоянная боль может усиливаться и ослабевать, но не проходит полностью. Такая боль характерна для воспалительных и опухолевых заболеваний внутренних органов.

Схваткообразная боль (колика) – возникает при обструкции полого органа (кишечная непроходимость, мочекаменная болезнь) или при повышении давления в просвете органа вследствие других причин (усиленная перистальтика после разрешения паралитической кишечной непроходимости, гастроэнтерите). Следует помнить, что некоторые заболевания начинаются со схваткообразной боли, которая затем становится постоянной (кишечная непроходимость, осложнившаяся инфарктом кишечника).

4. Продолжительность боли: эпизодические кратковременные боли, не сопровождающиеся другими клиническими симптомами и изменениями лабораторных показателей, редко бывают следствием серьезного заболевания. Продолжительные постоянные (от нескольких часов до нескольких суток) или приступообразные боли почти всегда свидетельствуют о патологическом процессе. Боли, длящиеся месяцами, обычно не опасны (исключить симуляцию или психическое расстройство).

5. Интенсивность боли.

Чем тяжелее заболевание, тем сильнее боль, которой оно сопровождается. При некоторых хирургических заболеваниях (перфорация полого органа, тромбоэмболия артерии, перекрут хорошо кровоснабжаемого органа) острая боль в животе появляется внезапно, на фоне хорошего самочувствия. При других заболеваниях (аппендиците, дивертикулите, механической кишечной непроходимости) болевые ощущения развиваются не так быстро, однако через несколько часов боль может стать очень сильной.

Б. Рвота.

- Частая рвота характерна для начальной стадии острого панкреатита и острого холецистита.

- При механической кишечной непроходимости частота и интенсивность рвоты зависят от локализации обструкции: чем она выше, тем чаще рвота.

- Рвота с каловым запахом указывает на толстокишечную непроходимость или желудочно-ободочный свищ.

- Отсутствие в рвотных массах желчи означает обструкцию ЖКТ проксимальнее фатерова соска.

В. Внешний вид больного и данные физикального исследования.

Вынужденная поза: «поза эмбриона» при панкреатите, неподвижность при разлитом перитоните.

Тахикардия при острой боли в животе бывает обусловлена лихорадкой и обезвоживанием. Увеличение ЧСС в ходе обследования – признак ухудшения состояния. Тахипноэ при боли в животе сопровождается уменьшением дыхательного объёма.

Лихорадка (оптимально – измерение в прямой кишке или в слуховом проходе). Сочетание высокой лихорадки с болью в животе имеет место только при бактериальном перитоните и абсцессах брюшной полости.

Исследование живота проводят в определённой последовательности.

Начинают с осмотра. Оценивают общее состояние и позу больного. При осмотре живота обращают внимание на следующие признаки: рубцы и их локализация (подозрение на спаечную кишечную непроходимость); вздутие живота (чем дистальнее обструкция кишечника, тем сильнее вздут живот); чем вызвано вздутие живота (асцит или газ).

Аускультация (тёплым фонендоскопом). Определяют характер кишечных шумов. Ослабленные кишечные шумы или их отсутствие – свидетельство перитонита или паралитической кишечной непроходимости. Нормальные кишечные шумы – при местном перитоните. Усиленные кишечные шумы характерны для механической кишечной непроходимости. Сосудистые шумы встречаются при аневризме брюшной аорты, стенозе почечных и брыжеечных артерий.

Перкуссия проводится всегда после аускультации, поскольку она, так же как и пальпация, стимулирует перистальтику. Различают следующие перкуторные звуки:

- тупой звук дают объёмные образования, свободная жидкость в брюшной полости (асцит), заполненные жидкостью петли кишечника;

- тимпанический звук отмечается при наличии свободного газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике;

- смещение тупого звука при изменении положения тела характерно для асцита;

- исчезновение печеночной тупости констатируется при скоплении свободного газа между брюшной стенкой и печенью и свидетельствует о перфорации полого органа.

Если перкуссия живота вызывает боль, перитонит весьма вероятен.

Пальпация – завершающий этап исследования живота (теплыми руками). Начинают пальпацию с наименее болезненного участка, самую болезненную область исследуют в последнюю очередь. Сначала проводится поверхностная пальпация. Одностороннее напряжение прямой мышцы живота – симптом перитонита. Далее с помощью глубокой пальпации исследуют все органы брюшной полости. Оценивают болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, выявляют объёмные образования и определяют размеры органов.

Осмотр промежности, исследование половых органов и прямой кишки: при пальцевом ректальном исследовании обращают внимание на болезненность, объёмные образования, тонус сфинктера заднего прохода.

Лабораторные и инструментальные исследования, необходимые в диагностике «острого живота»:

1. Анализ мочи – гематурия, лейкоцитурия, бактериурия указывают на заболевания мочевых путей; протеинурия – неспецифический признак.

2. Клинический анализ крови – лейкоциты, лейкоцитарная формула, гемоглобин, эритроциты.

3. Биохимический анализ крови – амилаза, липаза (повышение активности амилазы – неспецифический признак, наблюдается при механической кишечной непроходимости, инфаркте кишечника, прободной язве, почечной недостаточности).

4. При эндоскопии можно выявить почти все заболевания верхних отделов ЖКТ и тощей кишки.

5. Рентгенограмма грудной клетки в задней прямой проекции в положении стоя (для обнаружения свободного газа в поддиафрагмальном пространстве, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, повреждения селезёнки).

6. Рентгенограмма брюшной полости в положении лежа на спине (для установления причины вздутия живота, обнаружения конкрементов, газа в жёлчных путях, отсутствие тени поясничной мышцы указывает на патологический процесс в забрюшинном пространстве).

7. Рентгенограмма брюшной полости в положении стоя используется для выявления горизонтальных уровней жидкости и газа в петлях тонкой кишки.

8. Рентгенограмма в положении лежа на левом боку (перед исследованием больной должен лежать на левом боку около 10 мин, чтобы весь свободный газ, находящийся в брюшной полости, собрался в пространстве между печенью и диафрагмой) – для обнаружения небольшого количества газа.

9. Рентгеноконтрастные исследования органов брюшной полости. Исследование верхних отделов ЖКТ с контрастированием – при подозрении на перфорацию пищевода, прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки. Ирригоскопия – для дифференцирования тонкокишечной и толстокишечной механической непроходимости.

10. Ультразвуковое исследование информативно в диагностике аппендицита.

11. Диагностическая лапароскопия – при критических состояниях и сомнительных результатах физикального исследования.