II этап – лечение олигоанурической стадии опн

В большинстве случаев применяется диализ. Главная цель применения диализной терапии: удаление эндо- и экзотоксинов, поддержание адекватного водного, электролитного и кислотно-основного баланса до момента восстановления почечной функции.

Абсолютные показания к диализу включают:

• симптомы уремии (мышечный тремор, изменения сознания, шум трения перикарда, перикардит, плеврит);

• не поддающееся консервативной терапии состояние гипергидратации: угроза развития отека мозга, легких, перикардита, сердечной недостаточности или первые признаки этих симптомов, артериальная гипертензия, рефрактерная к медикаментозной додиализной терапии;

• гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л;

• ацидоз: pH крови меньше 7,2, дефицит оснований более 12.

Некоторые авторы предпочитают так называемый профилактический диализ, который проводят при нарастании показателей азотемии: мочевина более 35-53 ммоль/л или креатинин более 707-884 мкмоль/л (до развития вышеперечисленных абсолютных показаний).

При ОПН применяют следующие виды диализной терапии: гемодиализ, гемофильтрация, перитонеальный диализ, каждый из которых имеет перед другими свои преимущества и «проигрывающие» стороны, обсуждение которых оставим специалистам заместительной терапии.

Кроме того, продолжается консервативная терапия:

1. Объем жидкости рассчитывается по предыдущей схеме.

2. Для уменьшения темпа нарастания азотемии ограничивают потребление белка до 0,5-0,6 г/кг в сутки. При регулярном диализе количество белка составляет 1 г/кг в сутки. Это способствует уменьшению тканевого метаболизма и подавлению кетоацидоза, обусловленного голоданием. Адекватная калорийность пищи поддерживается углеводами и жирами. Суточный калораж должен составлять 30-50 ккал/кг/сутки. Количество углеводов около 100 граммов в сутки. При рвоте, анорексии, пролонгированном течении ОПН и выраженном катаболизме назначается энтеральное питание.

3. Для устранения метаболического ацидоза в стадии декомпенсации рекомендуется промывание желудка 2 % раствором натрия бикарбоната, очистительные клизмы с этим раствором. 4 % раствор натрия бикарбоната применяется внутрь дробно в течение суток из расчета 3-4 мл/кг или внутривенно по формуле:

Ве (дефицит оснований, ммоль/л)·масса тела (кг)· 0,3

Поддерживать уровень сывороточных гидрокарбонатов > 15 ммоль/л и pH артериальной крови > 7,2.

4. Для борьбы с гиперкалиемией необходимо:

• Исключить из пищи источники калия.

• Исключить калий-сберегающие диуретики.

• При уровне калия 5,5-6,5 ммоль/л применяются калий-связывающие ионно-обменные смолы, например, полистиролсульфонат натрия (резониум А^ТМ) вводят в дозе 15-30 г per os или per rectum. Происходит медленный, но эффективный обмен калия на натрий в желудочно-кишечном тракте. Помимо диализа ионно-обменная смола является единственным приемлемым методом уменьшения содержания калия в организме.

• При гиперкалиемии более 6,5 ммоль/л:

а) внутривенно вводят глюконат кальция 10% 0,5 мл/кг в течение 5 мин под контролем ЭКГ. Глюконат кальция снижает электрическую возбудимость миокарда и вызывает обратное развитие вышеописанных изменений на ЭКГ, хотя при этом уровень калия в сыворотке крови остается прежним;

б) внутривенно вливают 10 % раствора глюкозы с добавлением инсулина (1 ЕД на 5 г глюкозы) или без такового (глюкоза стимулирует эндогенную продукцию инсулина) способствует перемещению ионов калия внутрь клеток;

в) внутривенное вводят гидрокарбонат натрия (40-80 ммоль) в течение 1-2 часов, что пособствует быстрому перемещению калия в клетки в обмен на ионы водорода, буфером для которых является гидрокарбонат (следует учитывать, что в 100 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната содержится приблизительно 44 ммоль этого вещества);

г) β-агонисты через небулайзер;

д) гемодиализ быстро понижает уровень калия в сыворотке и во всем организме.

Хотя глюкоза и инсулин, гидрокарбонат натрия и глюконат кальция исключительно полезны, они обеспечивают лишь временную защиту от гиперкалиемии. Как только их введение прекращается, уровень калия в сыворотке вновь начинает повышаться в связи с обратным движением калия из внутриклеточного во внеклеточное пространство.

Петлевые диуретики могут способствовать дальнейшему увеличению диуреза и усилению выведения калия у больных без олигурии.

5. Коррекция гиперфосфатемии:

• ограничение продуктов, содержащих фосфаты (< 800 мг в день);

• фосфат-связывающие вещества per os (кальция карбонат, кальция ацетат, алюминия гидроксид).

6. Коррекция гипокальциемии:

• кальция карбонат per os;

• кальция глюконат внутривенно 0,5-1 мл/кг 10% раствора.

7. Коррекция гипермагниемии:

• исключить Mg-содержащие антациды.

8. Коррекция гипонатриемии:

• ограничение жидкости per os;

• ограничение гипотоничных растворов внутривенно;

• при Na менее 120 ммоль/л и признаках дисфункции ЦНС вводится 3% раствор NaCl внутривенно.