5. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения темы:

• Микробиология – свойства возбудителя, антигенная структура;

• Пропедевтика детских болезней – методика обследования больного, семиотика;

• Фармакология – характеристика, механизмы действия и дозы препаратов, использующихся для лечения.

6. Структура содержания темы:

Диагностируя заболевание, необходимо в первую очередь выделить общие признаки, свойственные острым респираторным вирусным заболеваниям: острое начало, повышение температуры и другие симптомы токсикоза, симптомы поражения верхних дыхательных путей (кашель, насморк, гиперемия зева, зернистость задней стенки глотки).

У больных с признаками поражения ЦНС обратить внимание на их характер: рвота, головная боль, вялость или беспокойство, гипертермия, приступы судорог, явления менингизма. Обычно симптомы поражения центральной нервной системы возникают на фоне отчетливо выраженных катаральных явлений. Важно не только перечислить имеющиеся признаки болезни, но и определить характер их развития: внезапное начало и бурное нарастание болезни с максимальным развитием всего клинического симптомокомплекса уже в 1-2 сутки болезни.

Для установления диагноза "грипп" необходимо изучить эпиданамнез (наличие эпидемии, контакт с больным гриппом в семье, в детском коллективе) , а также определить какие лабораторные исследования следует провести для подтверждения диагноза: как забратть материал и какова клиническая значимость различных методов (иммунофлюоресценция, выделение вируса, серологические реакции).

Учитывая преобладание в клинической картине гриппа признаков поражения ЦНС, необходимо провести дифференциальный диагноз с менингококковой и энтеровирусной инфекцией, изолированным паротитным менингитом другой этиологии, а также с брюшным тифом. При дифференциальной диагностике гриппа с менингитом любой этиологии большое значение играет исследование спинномозговой жидкости (высокий цитоз лимфоцитарного или нейтрофильного характера, высокий белок при менингитах и отсутствие изменений со стороны СМЖ у больных гриппом).

Ведущие клинические проявления синдрома крупа: внезапное начало, грубый лающий кашель, приступы затрудненного, шумного дыхания на фоне других клинических признаков: насморка, конъюнктивита, проявления токсикоза и др. Синдром крупа может возникнуть при любом респираторном заболевании, однако чаще всего круп наблюдается при гриппе и парагриппозной инфекции. Повышенная заболеваемость крупом наблюдается зимой во время эпидемии гриппа, а также осенью и весной в период подъёма заболеваемости napaгриппом и другими ОРЗ негриппозной этиологии. При парагриппе, кроме крупа, могут быть и другие клинические проявления, причем ведущим симптомом очень часто является кашель, упорный, приступообразный, навязчивый, что диктует необходимость дифференциального диагноза с коклюшом и паракоклюшом, особенно вакцинированных детей, когда коклюш протекает в легкой форме без характерных реприз и других признаков. Для исключения этого диагноза необходимо выяснить эпидемиологическую обстановку и провести лабораторного обследования (бактериологическое, серологическое).

Фарингоконъюнктивит отличает аденовирусную инфекцию от гриппа и парагриппа. Для аденовирусной инфекции характерно преобладание местных явлении в клинической картине болезни, признаки токсикоза выражены нерезко: рвота бывает редко, судороги не характерны, аппетит сохранен.

При аденовирусной инфекции, часто увеличиваются лимфоузлы, печень и селезенка (мононуклеозоподобный синдром). Мононуклеозоподобный синдром может встретиться не только при аденовирусной инфекции, а также при ОРЗ. другой этиологии и поэтому необходимо в таких случаях исключать диагноз "инфекционный мононуклеоз", для которого, однако, не характерно поражение бронхолегочного дерева. Окончательная дифференциальная диагностика проводится при сопоставлении клинических проявлений болезни с лабораторными исследованиями ИФА с различными антигенами вируса Эпштейн- Барр, атак же результаты вирусологического обследования).

При новом подъеме температуры и ухудшении состояния нужно прежде всего думать о присоединившемся осложнении (пневмония, отит, ангина и др.), а также исключить внутрибольничную вирусную инфекцию.

Трудности в дифференциальной диагностике ОРЗ связаны еще и с тем, что один и тот же клинический синдром может быть этиологически связан с различными вирусами и, наоборот, при одном и том же респираторном заболевании могут наблюдаться различные клинические проявления. При аденовирусной инфекции ведущими признаками болезни могут боли в животе, рвота, но эти же симптомы могут быть и при гриппе, и ОРЗ другой этиологии.

В случае, когда у ребенка с ОРЗ, наблюдаются боли в животе, необходимо прежде всего исключить острый аппендицит. При этом важно обратить внимание на характер и локализацию болей, признаки поражения брюшины, частоту пульса, состояние слизистой языка, лейкоцитоз и др. Но все же дифференциальный диагноз с острым аппендицитом представляет большие трудности, и нередко дети подвергаются оперативному вмешательству. Желательно привести соответствующую историю болезни.

Разбирая ОРИ, сопровождающиеся астматическим синдромом, следует указать, что данный синдром может развиться на фоне любого респираторного заболевания, но особенно часто при РС-инфекции у детей повторно и часто болеющих, с измененной реактивностью, сенсибилизированных, склонных к аллергическим реакциям.

В заключение тематического разбора необходимо подчеркнуть особенности ОРВИ в различных возрастных группах, обращая внимание на особенности клиники и течения болезни у детей первого года жизни.

Разбирая больных с различными синдромами ОРИ, следует уточнить, что круп и энцефалитические реакции чаще встречаются у детей в возрасте от 1 до 3 лет, абдоминальный синдром – у детей дошкольного возраста, а у детей школьного грипп и другие ОРЗ часто осложняются ангиной.

Особенностями клиники ОРИ у детей первого года жизни является – отсутствие у них резко выраженной специфической интоксикации и высокой температуры, слабо выражены я явления катара верхних дыхательных путей, наличие диареи, высыпаний. Ухудшают прогноз сопутствующие заболевания, неблагоприятный преморбидный фон – недоношенность, искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, перенесенные ранее заболевания.

Негладкое течение ОРИ обусловлено главным образом присоединением бактериальных осложнений (пневмония, отит, пиодермия, стоматит, ангина и др.). Осложнения чаще развиваются у детей 1 года жизни.

Показания к госпитализации больных ОРИ:

1. Тяжелые формы болезни и формы с осложненным течением; дети первого года жизни не зависимо от степени тяжести заболевания.

2. Стеноз гортани не зависимо от степени выраженности.

3. Дети из закрытых детских учреждений и проживающие в неблагоприятных социально-бытовых условиях.

Лечение на дому. Принципы терапии ОРИ являются общими, лечение проводится преимущественно в домашних условиях. На время лихорадочного периода рекомендуется соблюдение постельного режима. Диета полноценная, в основном молочно-растительная, обогащенная витаминами, фруктовые соки, морс, кисели, обильное питье: горячий чай и молоко, а также щелочные минеральные воды.

При легких формах ОРВИ назначаются аскорутин, поливитамины, антигистаминные препараты. Жаропонижающие показаны при гипертермии более 38,5°С, за исключением тех случаев, когда у ребенка ранее наблюдались фебрильные судороги, таким детям следует назначать антипиретики даже при небольшом повышении температуры тела.

В течение первых 2 дней заболевания рекомендуются препараты, обладающие противовирусным действием. Наиболее эффективными являются рекомбинантные препараты интерферона (реаферон, циклоферон и др.), которые можно применять местно, закапывая в день 3 - 4 раза по 3 - 5 капель в каждый носовой ход. Противогриппозный иммуноглобулин в амбулаторных условиях также дает хороший эффект при закапывании в нос, можно использовать и иммуноглобулин человеческий нормальный. Применение в первые дни болезни интраназально аминокапроновой кислоты и других ингибиторов протеаз, РНК-азы (ДНК-азы при аденовирусной инфекции) прекращает или заметно уменьшает репликацию вирусов. ДНК-аза показана при аденовирусном конъюнктивите.

При ринитах с затруднением дыхания в нос закапывают санорин, нафтизин и другие средства, также с целью профилактики показаны антисептики (протаргол и др.). При появлении гнойных выделений можно закапывать в нос растворы антибиотиков или закладывать антибиотикосодержащую мазь (с учетом аллергических реакций). Полоскание горла рекомендуется настоями ромашки, шалфея, растворами соды, фурациллина, настойками календулы, эвкалипта (30 капель на 1 стакан воды).

Хороший эффект достигается отвлекающей терапией, в основе которой лежит рефлекторное воздействие: ножные горячие ванны, сухие горчичники на подошвенную область, pacтирание ног (подошвенной области, икроножных мышц) раздражающими мазями. На грудную клетку накладываются горчичники, которые для маленьких детей смачиваются не водой, а растительным маслом. Детям с отсутствием аллергических реакций ночь можно применять "медовую рубашку": на кожу ребёнка перед сном в области грудной клетки наносится мед, сверху накладывается хлопчатобумажная ткань и слой компрессной бумаги. Существуют и другие методы традиционной медицины, хорошо известные не только врачам, но и родителям пациентов.

Широко используются в домашних условиях ингаляции с помощью ингаляторов типа "Ромашка" или обыкновенной кастрюли и бумажного конуса. Родителям маленьких детей, во избежание ожога слизистой верхних дыхательных путей, рекомендуется дышать парами вместе с ребенком, накрывшись одеялом над сосудом. Для ингаляций следует использовать настои трав (шалфей, ромашка, эвкалипт, зверобой и др.), отвар неочищенного картофеля, растворы соды, морской соли. В ингаляционные смеси можно добавить немного растительного масла 5-7 капель йода. Возможно использование официнальных ингаляционных препаратов - "Каметон", "Пропасол" и др.

Для облегчения кашля назначаются солутан, бронхолитин, бромгексин, детям, старше года, при мучительном кашле - препараты, содержащие кодеин, в случае астмоидного компонента- бронхолитики.

В периоде ранней реконвалесценции показаны неспецифические стимуляторы, призванные нивелировать иммунодепрессивное действие вирусов (метацил, пентоксил). Следует достаточино широко использовать адаптогены естественного происхождения элеутерококк, лимонник, прополис и другие препараты, повышающие защитные силы организма. Адаптогены применяются и с профилактической целью во время подъёма заболеваемости ОРВИ.

Неотложная помощь при гипертермии: Повышение температуры тела до 38ºС при инфекционных заболеваниях следует рассматривать как проявление естественных защитных механизмов борьбы организма с инфекцией. При лихорадке значительно активизируются фагоцитоз, выработка интерферона и другие реакции иммунитета. Поэтому умеренно повышенную температуру тела в первые часы и сутки заболевания снижать не только не полезно, но и вредно. Согласно рекомендациям ВОЗ, назначение жаропонижающих препаратов исходно здоровым детям должно проводиться при температуре тела не ниже 39-39,5ºС.

Показания к снижению температуры:

Клинические:

• Выраженный синдром интоксикации

• «Белая» гипертермия

• Дыхательная недостаточность II-III степени

• Сердечная недостаточность IIА и IIБ степени

• Состояние эксикоза

• Судороги

Анамнестические:

• Судорожные приступы в анамнезе

• Дети в возрасте до 2 месяцев жизни при наличии у них температуры выше38ºС.

• Продолжительная лихорадка: дети до 2 лет «имеют право» лихорадить столько часов, сколько месяцев ребенку, от 2 до 5 лет – столько суток, сколько ребенку лет

• Ослабленные дети с неблагоприятным преморбидным фоном: родовая травма, рахит, гипотрофия, анемия, с патологией нервной системы, органов кровообращения, дыхания, страдающие наследственными метаболическими заболеваниями, дети с эндокринной патологией и имеющие в анамнезе неблагоприятное течение лихорадки.

• Детям из указанных групп риска требуется антипиретическая терапия даже при субфебрильной температуре.

Гипертермия условно разделяется на «красную» и «белую». При «красной» гипертермии кожа больного, как правило, гиперемирована, горячая, а руки и ноги теплые; при «белой», напротив, кожа бледная, а конечности, несмотря на высокую лихорадку, холодные. При белой гипертермии резко снижается теплоотдача за счет спазма периферических мелких сосудов кожи, что необходимо учитывать при лечении.

При «красной» гипертермии лечение следует начинать с физических методов охлаждения: раздеть и легко укрыть ребенка, использовать вентилятор, дать пить прохладную воду, приложить ко лбу прохладную мокрую повязку, в подмышечные и паховые области положить холодные предметы (бутылки с холодной водой), над головой на расстоянии 20 см подвесить пузырь со льдом, поставить клизму с прохладной водой. Физическое охлаждение можно дополнить уксусно-водочным растиранием. Жаропонижающие препараты при «красной» гипертермии даются только при отсутствии эффекта от применения физических методов охлаждения.

При «белой» гипертермии лечение следует начинать с назначения спазмолитических препаратов, наиболее часто используются папаверин и дибазол.

ПАПАВЕРИН выпускается в таблетках по 0,04 и свечах 0,2, входит в состав комбинированных препаратов андипал, никоверин. Детям дозируется от 0,003 до 0,03 на прием в зависимости от возраста. Слабее действует аналог папаверина – но-шпа.

ДИБАЗОЛ выпускается в таблетках по 0,002, 0,003, 0,004, 0,02. Список Б. Входит в состав комбинированных препаратов – папазол, дивенал, андипал.

В некоторых случаях назначения спазмолитических препаратов оказывается достаточным для снижения температуры.

ПАРАЦЕТАМОЛ выпускается в таблетках по 0,2, 0,5, список Б. Этому препарату отдается предпочтение, так как он обладает выраженным жаропонижающим эффектом и при правильной дозировке и кратковременном использовании не дает побочных эффектов в виде аллергических сыпей. При передозировке возможно токсическое влияние на печень и кроветворение. Дозировка: разовая доза для детей первого года жизни 10 мг/кг, старше года – 10-15 мг/кг. Препарат дается после еды не чаще 3 раз в сутки с интервалом 6-8 часов.

АСПИРИН выпускается в таблетках по 0,5 и 0,25. Назначают с осторожностью в связи с многочисленными побочными эффектами. Детям раннего возраста назначение аспирина противопоказано из-за несовершенства регуляции кислотно-щелочного равновесия организма. Применяется только у детей старше 15 лет.

Ограничения для назначения аспирина:

- пневмония с явлениями дыхательной недостаточности (риск углубления ацидоза);

- проявления повышенной кровоточивости и ломкости сосудов (усиливает ломкость капилляров, ингибирует агрегацию тромбоцитов, является антагонистом витамина К).

- при бронхиальной астме и обструктивном бронхите аспирин может спровоцировать приступ, вследствие, подавления синтеза спазмолитических простагландинов и повышения выработки медленно реагирующей субстанции.

- аспирин и ацетилсалициловая кислота вызывают раздражение слизистой оболочки желудка, повышение кислотности, в связи с чем имеется высокий риск эрозирования и образования кровоточащих язв, аспирин противопоказан больным с гиперацидным гастритом и язвенной болезнью.

- при острых вирусных инфекциях имеется вероятность спровоцировать развитие синдрома Рейе

- возможность развития гипогликемических состояний.

ИБУПРОФЕН (БРУФЕН), выпускается в таблетках по 0,5; НАПРОКСЕН (НАПРОСИН) в таблетках по 0,25. Обладают более выраженным, по сравнению с аспирином, жаропонижающим эффектом и могут назначаться при неэффективности парацетамола или в комбинации с ним. Разовая доза для детей 7-10 мг/кг через 6-8 часов, но не более 3 раз в сутки. Таблетку рекомендуется запивать щелочным раствором.

НАЙЗ (НИМЕСУЛИД) выпускается в таблетках по 0,1г, 0,05г. Нестероидное противовоспалительное средство, назначается детям в дозе 1,5 мг/кг 2-3 раза в сутки, взрослым по 0,1г. 2 раза в день.

АМИДОПИРИН – его назначение ограничено из-за многочисленных побочных эффектов препарата – аллергические реакции, нарушения свертываемости крови, раздражение слизистой желудочно-кишечного тракта, угнетение лейкопоэза, снижение порога возбудимости коры головного мозга с развитием судорожных приступов, особенно при передозировке препарата.

АНАЛЬГИН выпускается в таблетках по 0,5 и 0,25; амп. 50% р-р 1 мл. Действует мягче и продолжительнее амидопирина, однако обладает почти всеми его побочными эффектами. Анальгин является единственным парентеральным жаропонижающим препаратом. Детям назначается внутрь от 0,025 до 0,25г, в зависимости от возраста. В/м или в/в детям первого года жизни разовая доза 5-10 мг/кг, старше 2 лет – 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл.

ПИПОЛЬФЕН - антигистаминный препарат, усиливает жаропонижающий эффект анальгина. Выпускается в табл. по 0,25г и ампулах по 1 мл 2,5% р-ра. Детям до 2 лет дается 0,5-1 мг/кг, от 2 до 4 лет – 0,5 мл, от 5 до 7 лет – 0,8 мл, старше 8 лет – 1 мл.

При «белой» гипертермии жаропонижающее действие анальгина и пипольфена усиливается назначением спазмолитиков, в/м вводится 2% р-р папаверина в дозе 2-3 мг на год жизни. По показаниям (признаки коллапса) вводят в/м преднизолон в дозе 5 мг/кг в сутки

Если имеется геморрагическая сыпь, необходимо ввести в/в преднизолон 10-20 мг/кг и хлорамфеникол в дозе 50-100 мг/кг в сутки.

Согласно рекомендованному алгоритму применение антипиретиков у детей (протокол №4 от 9.10.2000, утвержден МЗ РФ) необходимо проводить в следующем порядке: в первую очередь назначают парацетамол; если он не дает эффекта или плохо переносится, применяется ибупрофен; в случае его неэффективности или непереносимости назначают метамизол натрия (анальгин). В педиатрии следует избегать назначения комбинированных препаратов.

Неотложная помощь при судорогах: При возникновении судорог у ребенка необходимо вызвать скорую помощь. Следует снять с больного стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, освободить рот ребенка от содержимого, выдвинуть вперед нижнюю челюсть для предотвращения западения языка. При генерализованных клонических судорогах необходимо следить, чтобы ребенок не упал с кровати.

Если судороги развились на фоне подъема температуры, они могут самопроизвольно прекратиться по мере ее снижения.

До прибытия скорой помощи или при невозможности вызвать скорую помощь следует воспользоваться препаратами из сумки-укладки и провести медикаментозное лечение судорожного приступа.

ДИАЗЕПАМ (седуксен, реланиум, сибазон), выпускается в ампулах по 1 мл 0,5% р-ра; табл. 0,005г. Назначается по 0,3-0,5 мг/кг (0,1 мл/кг) в/м. Эффект наступает через 5-10 минут. При необходимости введение диазепама можно повторить через 30-60 мин. После прекращения судорог следует продолжить введение диазепама 3-4 раза с интервалом в 4 часа для предотвращения повторных приступов. Если больной продолжает лихорадить, то с профилактической целью диазепам назначают внутрь в дозе 2-5 мг 3-4 раза в сутки в зависимости от возраста ребенка.

ОКСИБУТИРАТ НАТРИЯ (ГОМК) выпускается в ампулах по 10 мл 20% р-ра, назначается при неэффективности диазепама и вводится внутримышечно в дозе 100 мг/кг массы. Возможно очень медленное введение ГОМК.

При гипертермических судорогах после выздоровления ребенка необходимо провести углубленное неврологическое обследование, включающее ЭЭГ. Дальнейшее ведение больного должен определить врач-невропатолог.

Противоэпидемические мероприятия непосредственно в очаге ОРВИ не проводятся, однако, существует определенный режим работы детских лечебных учреждений в условиях эпидемии гриппа:

1. С момента объявления эпидемии в поликлинике развертывается гриппозное отделение во главе с опытным заведующим я старшей медицинской сестрой. Отделение функционирует авто­номно: имеется отдельный вход, кабинет доврачебного осмотра, помещение для взятия крови. Отделение работает в две смены 30-минутным перерывом для проведения влажной уборки, про­ветривания, УФО.

2. В соматических стационарах прекращается допуск посетителей к больным, усиливается санитарно-гигиенический режим и режим УФО. При появлении у больных симптомов ОРВИ они помещаются в отдельную палату или бокс, у лиц, бывших в контакте, и у персонала проводится экстренная профилактика гриппа.

3. В отделении новорожденных больные дети изолируются в боксы с отдельным обслуживающим персоналом на 7 - 10 дней, за остальными устанавливается наблюдение с ежедневным двукратным измерением температуры и осмотром слизистой носоглотки. Если заболевает мать, то при кормлении ребенка она должна надеть свежую четырехслойную маску. После кормления пеленки новорожденного меняются. Среди новорожденных проводится экстренная профилактика препаратами интерферона (по 2 - 3 капли в каждый носовой ход 2 - 3 раза и сутки).

4. В детских дошкольных учреждениях усиливается режим утреннего приема детей с отстранением больных, обеспечивается УФО помещений.