5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:

• Микробиология: строение и свойства возбудителя, методы специфической диагностики коклюша.

• Пропедевтика детских болезней: объективное обследование, семиотика.

• Патологическая физиология: понятие о застойном очаге в ЦНС (доминанта по Ухтомскому), патогенез основных симптомов.

• Патологическая анатомия: патоморфология лёгких и ЦНС при коклюше.

• Фармакология: механизмы действия и дозы препаратов, используемых в лечении коклюша.

6. Структура содержания темы:

Высокая контагиозность коклюша уступает лишь кори. Пути передачи инфекции воздушно-капельный. Наибольшую восприимчивость к инфекции детей в возрасте от 1 до 5-ти лет.

Основой патогенеза развития типичных для коклюша приступов спазматического кашля, является возникновение в ЦНС стойкого доминантного очага возбуждения под влиянием импульсов со стороны рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей, а также в результате непосредственного действия на ЦНС коклюшного токсикоза. Приступы кашля развиваются в начале по принципу безусловного рефлекса, затем приобретают характер условного рефлекса (возникают в ответ на приход врача в палату, при виде шпателя и т.д.). Этим, в частности объясняется продолжение кашля после элиминации возбудителя из организма ребёнка (через 4-5 недель от начала заболевания) и прекращение его после перемены условий жизни, сильных впечатлений.

Инкубационный период длится 3-15 дней.

В клиническом течении разделяют 3 периода: катаральный, спазматический, период разрешения. Основной симптом коклюша – приступы кашля, нередко заканчивающиеся рвотой, сопровождающиеся кровоизлиянием в склеры, изъязвлением уздечки языка, покраснением и цианозом лица. Типичный коклюш может иметь лёгкое и тяжёлое течение. У привитых детей возможно наличие стёртых и абортивных форм, а так же бессимптомное носительство коклюшной палочки Борде – Жангу.

Выделяют следующие опорные диагностические признаки

типичной формы коклюша:

• Указание в эпиданамнезе на контакт с длительно кашляющим ребенком или взрослым.

• Сухой, нарастающий кашель при нормальной или субфебрильной температуре тела, слабо выраженные и быстро купирующиеся катаральные явления.

• Отсутствие эффекта от проводимой терапии в катаральном периоде.

• Появление приступообразного кашля с репризами, спустя 1-2 недели от начала заболевания.

• Выделение густой вязкой мокроты или рвота после приступа кашля.

• Отсутствие постоянных изменений со стороны легких в периоде спазматического кашля.

• Возможная дизритмия дыхания и приступы апноэ.

• В периферической крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, СОЭ ниже нормальных показателей либо норма.

• Выделение коклюшной палочки при бактериологическом обследовании методом кашлевых пластин.

• Нарастание титра противококлюшных антител в крови больного при серологическом обследовании в 4 раза.

Характеризуя тяжесть заболевания, обратить внимание на отсутствие симптомов токсикоза. Показателями тяжести являются - частота приступов спазматического кашля в течение суток и количество репризов во время каждого приступа, а также выраженность изменений со стороны органов дыхания, нервной и сердечно-сосудистой системы.

Диагностика коклюша в катаральном периоде очень трудна: следует дифференцировать с ОРВИ, а также с продромальным периодом кори. Особое внимание необходимо уделить дифференциальной диагностике коклюша и паракоклюша.

Паракоклюш, как самостоятельная нозологическая форма болезни может наблюдаться как у привитых против коклюша детей, так и у непривитых, а также и у детей, раньше перенесших коклюш.

Осложнения коклюша делятся на три группы:

1.Осложнения, связанные с усиленно выраженными симптомами коклюша (кровоизлияния, апноэ, судороги, энцефалопатия, выпадение прямой кишки, бронхоэктазия, пневмония, острая эмфизема, ателектаз).

2.Осложнения, связанные с присоединением вторичной инфекции: отит, синусит, пневмония, пиелит.

3.Осложнения, связанные с перенесенным коклюшем: эписиндром, параличи, хроническая эмфизема лёгких, хроническая пневмония.

Лечение.

• Лечение коклюша должно быть комплексным с учетом возраста больного, состояния преморбидного фона, тяжести заболевания.

• Госпитализации подлежат дети с тяжелыми и осложненными формами, дети первых двух лет жизни, не привитые против коклюша, а также пациенты из закрытых детских коллективов.

• Этиотропная терапия назначается в катальном периоде и в течении 3-4 недель периода спазматического кашля. В более поздние сроки антибактериальные средства назначаются больным с бактериальными осложнениями. Предпочтение следует отдавать макролидам (сумамед, ровамицин, рулид, эритромицин), больным старше 8 лет возможно назначение гентамицина внутрь или нетромицина парентерально, тетрациклина. Больным с легкими формами заболевания можно назначить препараты нитрофуранового ряда, сульфаниламиды (бактрим). Курс антибактериальной терапии-5-7 дней.

Патогенетическое лечение:

• С целью улучшения бронхиальной проводимости, купирования бронхоспазма: эуфиллин внутрь при легких и среднетяжелых формах, при тяжелых- парентерально; ингаляции с беродуалом через небулайзер;

• Противокашлевые средства, угнетающие кашлевый рефлекс: детям раннего возраста - неокодион, кодипронт, микстура с белладонной, детям старше трех лет - пакселадин, стоптуссин, синекод, либексин, тусупрекс;

• Муколитические средства: микстура с йодистым калием, амброксол, бромгексин, бронхикум, микстура с корнем подорожника, ингаляционная терапия (с ферментами, амброксолом);

• Малые транквилизаторы больным с легкими и среднетяжелыми формами (внутрь седуксен, реланиум, тазепам), а также показаны настойки или отвары корня валерианы, пустырника, больным с тяжелыми формами- фенобарбитал, седуксен или реланиум назначаются парентерально;

• Сосудистые препараты (циннаризин, кавинтон) и ноотропы (ноотропил, парацетам) с целью восстановления гемодинамики и обменных процессов в центральной нервной системе;

• Витаминотерапия;

• Витаминотерапия для стимуляции аэробного типа тканевого дыхания;

• Оксигенотерапия в зависимости от формы тяжести: прогулки и сон на свежем воздухе больных с легкой и среднетяжелой формами заболевания, кислородная палатка и увлажненный кислород через носовой картер - для больных с тяжелой и осложненной формами. Перевод на ИВЛ только в крайних случаях (частые и продолжительные остановки дыхания);

• Глюкокортикоиды (преднизолон-1-3 мг/кг массы в сутки);

• Больным с тяжелой формой коклюша, контрикал 1000 ед/кг массы в сутки для восстановления клеточных мембран;

• Инфузионная терапия показана только больным с тяжелой формой коклюша (в том числе и энцефалопатией), объем инфузии- до 50-60 мл/кг массы тела в сутки, соотношение глюкозо-солевых растворов 3:1. Инфузионная терапия должна проводиться методом форсированного диуреза с использованием лазикса;

• Больным с тяжелой, осложненной формой коклюша показаны иммуномодулирующие средства (лейкинферон, ликопид).

При профилактике коклюша в детском учреждении, карантин налагается на 7 дней, следует учитывать эпидемиологическое значение стёртых форм у привитых детей, необходимость ранней изоляции каждого кашляющего больного с бактериологическим обследованием контактных кашляющих детей.