5. Вопросы базовых дисциплин необходимые для усвоения темы:

• Микробиология – свойства возбудителя, методы специфической диагностики.

• Пропедевтика – осмотр зева, лимфоузлов, печени, селезенки и интерпретации данных обследования.

• Фармакология – характеристика препаратов, использующихся для лечения (антибиотики, кортикостероиды, ацикловир и др.).

6. Структура содержания темы: Возбудитель ИМ ДНК – содержащий вирус (Эпштейн - Барра) из группы герпесвирусов. Он может вызывать не только ИМ (острая клинически манифестная форма инфекции), но и хронические формы, синдром усталости, онкопатологию и др. Особенностью этого вируса является избирательная адсорбция на В-лимфоцитах и встраивание его в геном клеток с последующей трасформацией их в атипичные мононуклеары. Вирионы включают специфические антигены: капсидный (VCA), ядерный (EBNA), ранний (EA) и мембранный (MA). Каждый из них образуется в определенной последовательности и индуцирует синтез соответствующих антител, сначала появляются АТ к капсидному АГ, позднее АТ к ЕА и МА.

Основные эпидемиологические особенности: источник инфекции – больные бессимптомными или манифестными формами ИМ и вирусоносители; пути передачи – основной – воздушно- капельный, контактный через слюну («болезнь поцелуев»), гемотрансфузионный. Возрастные аспекты – наиболее высокая заболеваемость в возрасте 2 – 8 лет, преимущественно среди мальчиков в организованных коллективах. Невысокий индекс контагиозности; сезонность: с выраженным весенним пиком и незначительным подъемом в октябре; цикличность заболеваемости (как и при других неуправляемых инфекциях) с длительностью эпидемических волн в 6 – 7 лет; развитии эпидемического процесса в основном за счет стертых и бессимптомных форм болезни.

Патогенез окончательно не разработан, но выделены 5 основных фаз:

1. Фаза заражения.

2. Фаза лимфогенного заноса возбудителя и реакции регионарных лимфатических узлов.

3. Фаза гематогенной генерализации вируса.

4. Инфекционно-аллергическая фаза или иммунной перестройки.

5. Фаза исходов с выздоровлением или формированием хронической инфекции.

Возбудитель тропен к ретикулоэндотелиальной системе – доброкачественный ретикулез, к В-лимфоцитам с их последующей поликлональной активацией и возможным включением аутоиммунных механизмов (ИМ это, в первую очередь, заболевание иммунной системы), велико значение вторичной микробной флоры в патогенезе ангины.

Цикличность клинического течения ИМ проявляется в чередовании таких периодов как инкубационный – 2 – 3 недели, начальный 1 – 5 дней, разгар заболевания, период обратного развития болезни, реконвалесценция. Заболевание продолжается 3 – 4 недели, тяжелые формы протекают более длительно.

Клиника типичного ИМ складывается из 5 симптомокомплексов:

1. Высокой длительной лихорадкой на фоне умеренно выраженной или слабой интоксикации – обусловлены вирусемией.

2. Увеличение всех групп лимфоузлов с преимущественным поражением заднешейной группы – вследствие реакции РЭС на воздействие вируса.

3. Вовлечение в процесс носоглотки в виде затрудненного дыхания и гиперемии без выраженной экссудации (следствие реакции лимфоидных образований и слизистой на воздействие вируса), увеличение небных миндалин (за счет инфильтрации, реже отека) с наложениями (следствие воздействия бактериальной флоры).

4. Увеличение размеров печени и селезенки – реакция РЭС, но возможно развитие гепатита, вызванного вирусом Эпштейн-Барр.

5. Гематологический синдром (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, лимфоцитов, моноцитов, появление атипичных мононуклеаров), на котором в значительной степени основывается диагностика заболевания. Само название болезни «инфекционный мононуклеоз» свидетельствует о характере изменений белой крови – увеличение одноядерных элементов белой крови и появлении атипичных мононуклеаров, это В-лимфоциты, изменившие свои морфологические и функциональные свойства под воздействие вируса. Эти изменения имеют широкую вариабельность. Если при типичной клинике ИМ в мазках периферической крови не обнаруживают атипичных мононуклеаров, можно рекомендовать изучение концентрата из лейкоцитов (из лейкоконцентрата они выделяются практически всегда). Важен подсчет количества атипичных мононуклеаров, так как в небольшом проценте до 5 – 10% они могут быть обнаружены и при других заболеваниях.

Длительность лихорадочного периода у большинства больных колеблется от 5 до 14 дней. Снижение температуры происходит литически. Лимфоузлы максимальных размеров обычно достигают к 7 – 10 дню болезни, а затем начинают постепенно уменьшаться, однако полная нормализация их происходит медленно, затягиваясь нередко на несколько недель. Увеличение размеров лимфоузлов не идет параллельно степени поражения зева и носоглотки.

Поражение носоглотки достигает максимального развития почти у всех детей на 1 неделе заболевания. На 2-ой неделе – носовое дыхание, как правило, восстанавливается. Наложения на миндалинах держатся в среднем неделю и исчезают полностью обычно уже к 10 –15 дню болезни.

Селезенка максимальных размеров достигает обычно к 7 – 10 дню болезни, уменьшается почти параллельно другим проявлениям ИМ. Пальпировать её нужно осторожно, т.к. возможен разрыв органа в результате механического воздействия. Максимальная гепатомегалия отмечается на 4 – 10 день болезни и уменьшается более медленно, чем другие ее проявления.

Наряду с определением атипичных мононуклеаров большое значение в диагностике (особенно атипичных форм ИМ) имеют серологические исследования, позволяющие выявить гетерофильные антитела в сыворотке крови (реакция Пауля-Буннеля в модификации Давидсона, реакция агглютинации лошадиных эритроцитов).

Появились новые, более современные методы диагностики ИМ, такие как ИФА, ПЦР. Сывороточные IgM к VCA-Аг можно обнаружить уже в инкубационном периоде, в дальнейшем их выделяют у всех больных (это служит достоверным подтверждением диагноза). Исчезают IgM к VCA – Аг через 2 – 3мес. после выздоровления. После перенесенного заболевания пожизненно сохраняются IgG к VCA – Аг. В целях проведения дифференциального диагноза необходимо обследование больных ИМ на ВИЧ через 3 месяца.

Окончательный диагноз выставляется с учетом всего комплекса клинико-анамнестических и лабораторных данных, и формулируется в соответствии с классификацией – по форме выделяют, типичные и атипичные (стертые, иннапарантные). По тяжести: легкие, среднетяжелые и тяжелые. По течению: гладкое (неосложненное) и осложненное. По длительности течения: острое, затяжное, хроническое. Осложнения: специфические – реактивный гепатит, разрыв селезенки, парез лицевого нерва; неспецифические – чаще из-за присоединения вирусной или бактериальной инфекции.

Критерии в оценке степени тяжести заболевания - выраженность интоксикации, степень лимфаденопатии, характер изменений в ротоглотке и периферической крови.

При решении вопроса лечения, следует иметь в виду, что появились методы специфической терапии: при тяжелых формах возможно назначение ацикловира, интерферонов – ИФН-альфа, виферон, и интерфероногеннов (неовир, циклоферон), лейкинферон. Тем не менее, в подавляющем большинстве ограничиваются симптоматической и патогенетической терапией, постельного режима и полноценной диеты. Антибиотикотерапия назначается по показаниям: при тяжелых, сочетанных и осложненных формах. Использование ампициллина противопоказано из-за частого развития аллергии в виде экзантемы. При тяжелом течении – назначаются глюкокортикоиды.

Если в прошлом ИМ считали заболеванием с благоприятным прогнозом, в настоящее время несмотря на очень низкую летальность, доказано развитие вторичных иммунодефицитов, синдрома усталости, хронических форм заболевания, возможно формирование циррозов печени, карциномы. Атипичные мононуклеары в крови могут сохраняться до 1 года и более. Для констатации выздоровления большое значение имеет исследование активности трансаминаз, других печеночных проб и специфических иммуноглобулинов.

Выписка из стационара и допуск в организованный коллектив проводится не ранее, чем через 3 – 4 недели от начала заболевания.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами не менее 6 месяцев (клиническое обследование, анализ крови и повторный анализ на ВИЧ-инфекцию).

Карантин на контактных не налагается, но следует обратить внимание на выявление больных стертыми и атипичными формами ИМ в очаге инфекции.

Возрастные особенности ИМ: у детей раннего возраста сходство клинической картины с острыми респираторно вирусными заболеваниями, у взрослых – обычное течение, но более частое формирование хронического ИМ. Все взрослые, больные ИМ обязательно обследуются на ВИЧ-инфекцию.

Полисимтомность ИМ является причиной диагностических ошибок - до 40% больных ИМ направляется с ошибочным диагнозом.

Основные дифференциально – диагностические отличия:

• дифтерии зева: короткая лихорадка при более выраженной интоксикации, отек зева с фибринозными налетами, регионарный лимфаденит, появляющийся одновременно в налетами в зеве, а не полиаденит, специфический сладковатый запах изо рта, отек шейной клетчатки, отсутствие гепатолиенального синдрома, высев дифтерийных микробов из зева;

• аденовирусной инфекции – умеренно выраженные симптомы интоксикации, резко выраженные катаральные явления с экссудацией, конъюнктивит, меньшая выраженность изменений в зеве, гепатоспленомегалии, полиаденита;

• вирусного гепатита – отсутствие длительной лихорадки, полиаденита, изменений в зеве;

• банальной ангины (стрептококковой) – более выраженная интоксикация при более короткой лихорадке, отсутствие гепатоспленомегалии, региональный (подчелюстной) лимфаденит, а не полиаденит, более динамичное (короткое) течение.