5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:

• Микробиология - свойства возбудителя, методы диагностики вирусных инфекций.

• Патофизиология – воспаление.

• Пропедевтика детских болезней - методика объективного обследования органов и систем, семиотика.

• Фармакология - характеристика, механизмы и дозы препаратов, используемых для лечения.

6. Структура содержания темы: Корь - циклически протекающее заболевание с чередованием инкубационного (7-21 день), катарального (1-3 дней) периодов, периода высыпаний и пигментации. Основные проявления болезни в катаральном (продромальном) периоде -кашель, насморк, конъюнктивит (триада Стимпсона), светобоязнь, энантема, пятна Бельского-Филатова, одутловатость лица. Наиболее часто ошибки в диагнозе бывают именно в этом периоде заболевания, так как клинические проявления схожи с гриппом и другими ОРИ, особенно с заболеваниями аденовирусной этиологии. Общие черты, свойственные кори и аденовирусной инфекции, это катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивит; различия – изменение слизистой оболочки полости рта в виде пятнистой энантемы и пятна Бельского-Филатова-Коплика при кори, односторонность или неодновременность поражения глаз при аденовирусной инфекции, нередко пленчатый характер конъюнктивита.

Для кори характерна экзантема в виде пятнисто-папулезной полиморфной сыпи на неизмененном фоне кожи с этапным высыпанием и последующей пигментацией, температурная кривая имеет двугорбый вид.

В периоде коревого высыпания следует провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

а) с краснухой (характерно одномоментное появление крупно-точечной или мелко-пятнистой сыпи бледно-розового цвета мономорфного характера, диффузно распространяющейся по всей коже, умеренно выраженные катаральные явления, увеличение затылочных лимфатических узлов, отсутствие продромы);

б) со скарлатиной – мелкоточечная сыпь, возникающая на 1-2 день болезни, одномоментно, сгущающаяся на сгибательных поверхностях и в естественных складках кожи, сочетающаяся с тонзиллитом и характерными изменениями языка;

в) с токсико-аллергическими состояниями - появление сыпи в связи с применением хи-миопрепаратов, антибиотиков, введением сыворотки;

г) с ветряной оспой в начале заболевания, когда возможно появление продромальной кореподобной сыпи;

д) следует провести дифференциальный диагноз и с натуральной оспой в стадии папулёзной сыпи, с сыпным тифом и другими редко встречающимися заболеваниями, при которых бывает кореподобная сыпь.

Поскольку больные неосложненной корью лечатся обычно в домашних условиях, необходимо подчеркнуть значение постельного режима, свежего воздуха, щадящей диеты, обильного питья, ухода за глазами, общегигиенического ухода за ребенком (гигиенические ванны).

Наряду с симптоматической терапией, возможно применение специфической противовирусной – интерфероны, рибонуклеаза, иммуноглобулин. Антибиотики назначаются детям до 2 лет, больным с развившимися осложнениями и с фоновой хронической патологией (иммунодепрессивное действие вируса).

Варианты клинических проявлений кори и течение кори в сочетании с другими инфекциями.

В продромальном периоде кори, возможно, развитие геморрагического синдрома (носовое кровотечение), абдоминального синдрома (боли в животе, нередко симулирующие аппендицит), синдрома крупа, кишечных расстройств, энцефалитической реакции.

В периоде высыпания следует обратить внимание на разнообразный характер сыпи (скудность или обилие её, разная величина коревой сыпи, наличие геморрагической сыпи и др.).

Митигированная корь - атипичная форма инфекции, которая развивается после иммуноглобуллинопрофилактики и характеризуется удлинением инкубационного периода, отсутствием катаральных симптомов, отсутствием пятен Бельского-Филатова, небольшим повышением или нормальной температурой, слабо выраженной сыпью (иногда единичные элементы), отсутствием этапности высыпания, отсутствием или слабой пигментацией. В некоторых случаях сыпь может быть обильная, выражены катаральные явления, но течение болезни проходит гладко, без высокой температуры, без осложнений.

В настоящее время диагноз кори должен быть обязательно подтвержден лабораторными методами – серологическими (парные сыворотки), либо методами иммунофлюоресценции, ПЦР.

Особенностями кори у детей раннего возраста является своеобразие клинических проявлений её у детей первого полугодия жизни - укороченный продромальный период, слабо выраженные катаральные явления, нарушение периодичности высыпания, что может быть связано с наличием пассивного иммунитета. Тяжесть течения кори у детей первых 2-х лет жизни определяется частым развитием осложнений (пневмония, отит, стоматит). Имеет место и более тяжелое течение кори у взрослых.

Особенности смешанной инфекции (корь и скарлатина): изменение продромального периода кори (в сторону удлинения), нарушение этапности коревого высыпания, наличие на гиперемированной коже пятнисто-папулёзной сыпи и одновременно мелкоточечной (особенно в естественных складках). Течение кори в сочетании со скарлатиной более тяжелое (чаще возникают осложнения).

Неблагоприятным является сочетание кори с гриппом или коклюшем, особенно у детей раннего возраста. При этом сыпь может быть не обильной, часто цианотичной. Иногда отмечается её исчезновение. При этом течение может быть очень тяжелое, с бурно развивающимся капиллярным бронхитом, пневмонией, чаще, чем при изолированном течении кори.

Осложнения кори бывают ранние и поздние (ларинготрахеит, бронхопневмония, стоматит, энцефалит и др.). В патогенезе осложнений кори, особенно поздних, помимо повреждающего действия коревого вируса большую роль играет вторичная микрофлора. Это важно при обосновании антибиотикотерапии. Часто осложнения развиваются у детей с измененным преморбидным состоянием (дети, находящиеся на искусственном вскармливании, часто болеющие, из неблагоприятных социальных условий).

При раннем коревом крупе необходимо провести дифференциальный диагноз с крупом при острых респираторных заболеваниях. Поздний коревой круп (язвеннонекротический ларинготрахеит) необходимо дифференцировать с дифтерией гортани.

При наличии кишечных дисфункций у больных корью проводится дифференциальный диагноз с дизентерией, колиинфекцией и другими, которые могут быть как вторичная инфекция при кори. При этом необходимо учитывать время появления желудочно-кишечных расстройств, характер и частоту стула, эпидемиологическое окружение больного, ранее пере­несенную дизентерию, выяснить причину ранних коревых колитов.

Возможным осложнением кори является стоматит - катаральный, афтозный, язвенный, гангренозный. Причины частого поражения слизистых рта при кори - авитаминизирующее влияние вируса кори, снижение сопротивляемости организма.

При кори у детей (особенно старшего возраста) возможны осложнения со стороны нервной системы в виде энцефалитов и менингоэнцефалитов. В этом случае необходимо проводить дифференциальный диагноз с энцефалитической реакцией как проявлением интоксикации на вирусную инфекцию. При этом следует обратить внимание на анамнез, предшествующий кори (перенесенные заболевания, наклонность к аллергическим реакциям и судорожным проявлениям). Комплексная терапия в случаях, сопровождающихся менингоэнцефалитом, включает дезинтоксикацию, дегидратацию, десенсибилизацию и симптоматическое лечение.

Так как в результате коревой инфекции наступает резкое снижение иммунологической реактивности организма, то легко присоединяется вторичная микробная инфекция. Поэтому рекомендуется детей раннего возраста, больных корью, начинать лечить антибиотиками и применять иммунозаместительную терапию с первых дней болезни, не дожидаясь появления осложнений. В предупреждении осложнений большую роль играют правильные условия госпитализации больных, позволяющие исключить наслоение вторичной инфекции и осуществить правильный уход и режим питания больного.

В результате профилактических мероприятий и правильного лечения коревых больных, в последние годы нет таких осложнений, как септические формы пневмонии, септикопиемии, нома, значительно реже встречаются некротические ларинготрахеиты и др.