5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:

• Микробиология - свойства возбудителей, методы лабораторной диагностики дифтерии (бактериоскопический, бактериологический в т.ч. определение токсигенности, серологические).

• Пропедевтика детских болезней - методика осмотра и оценка состояния зева, лимфоузлов, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и др. систем.

• ЛОР болезни - оценка состояния зева, проведение дифференциаль­ной диагностики ангин.

• Нервные болезни - методика и оценка результатов обследования пе­риферической нервной системы.

• Фармакология - характеристика, механизм действия и дозы препара­тов, используемых для лечения.

6. Структура содержания темы:

Дифтерия (Diphtheria.) - острая инфекционная болезнь, вызываемая токсигенными коринебактериями, передаваемая воздушно-капельным путем и характеризующаяся развитием местного фибринозного воспаления преиму­щественно слизистых оболочек рото- и носоглотки, токсическим синдромом и поражением сердечно-сосудистой и нервной систем.

Возбудитель — Corinebacterium diphtheria, (палочка Леффлера)

Инкубационный период 2-10 дней.

Классификация клинических форм дифтерии

1. ДИФТЕРИЯ РОТОГЛОТКИ:

1.1 Локализованная форма:

а) катаральная

б) островчатая

в) пленчатая

1.2 Распространенная

1.3 Субтоксическая

1.4 Токсическая 1 – 2 – 3 степени

1.5 Злокачественные:

а) гипертоксическая

б) геморрагическая

в) гангренозная

2. ДИФТЕРИЯ НОСА:

2.1. Локализованная форма

а) катаральная

б) катарально-язвенная

в) плёнчатая

2.2. Распространенная (с переходом на придаточные пазухи).

2.3 Токсическая форма.

ДИФТЕРИЯ ГОРТАНИ:

3.1. Локализованный круп

3.2. Распространённый круп

а) А (фибринозный, ларинготрахеит)

б) Б (фибринозный ларинготрахеобронхит)

4. КОМБИНИРОВАННАЯ ДИФТЕРИЯ:

а) дифтерия зева + дифтерия носа

6) дифтерия зева + дифтерия гортани

в) дифтерия зева + дифтерия рта.

5. РЕДКИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ ДИФТЕРИИ:

5.1. Дифтерия глаза

5.2. Дифтерия уха

5.3. Дифтерия наружных половых органов

5.4. Дифтерия кожи и ран

ПО ТЕЧЕНИЮ: Острое

ПО ХАРАКТЕРУ ОСЛОЖНЕНИЙ: неосложненное и осложненное: миокардит, интерстициальный нефрит, полиневрит, пневмония, инфекционно-токсический шок.

ПО ТЯЖЕСТИ: Легкая, средне-тяжелая, тяжелая

Критерии диагноза: распространенная дифтерия зева - налеты, выходящие за пределы миндалин на нёбные дужки, язычок, мягкое небо, боковую и заднюю стенку глотки.

Критерии диагноза: токсическая дифтерия зева – отек подкожной клетчатки, распространяющийся от региональных лимфоузлов на шею.

Субтоксическая – отек над регионарными лимфатическими узлами.

Токсическая I степени – отек до первой шейной складки.

Токсическая II степени - отек, до ключицы.

Токсическая III степени – отек ниже ключицы.

Клинические стадии дифтерийного крупа

1 - стадия крупозного кашля (катаральная)

2 - стадия стеноза

3 - стадия асфиксии.

Легкие и средне-тяжелые формы (локализованные и распространенные) - характеризуются слабо или умеренно выраженными симптомами, умеренным повышением температуры (до 3-4 дней), общей интоксикацией (головной болью, ухудшением сна, аппетита и др.) и появлением отека, застойной умеренной гиперемией пораженных слизистых оболочек, плёнчатыми бело-серыми, плотными налетами. Отека регионарной подкожной клетчатки нет.

Тяжелые (токсические и распространённые) формы характеризуются – резко выраженными симптомами, общей интоксикацией (высокой, но недлительной лихорадкой, головной болью, рвотой, явлениями ИТШ, сердечно-сосудистой недостаточностью) и выраженным отёком слизистой оболочки, обширными, распространенными, грязно - серыми плотными налётами, при токсических формах - отёком подкожной клетчатки (шеи или других пора­женных участков).

Пример клинического диагноза: Дифтерия зева, субтоксическая форма.

Классификация носительства дифтерийных коринебактерий

(Т.Г.Философова с соавт.,1984)

1. Бактерионоситель токсигенных микробов:

1.1. С острым воспалительным процессом в носовой части глотки, когда диагноз дифтерии исключен на основании комплексного обследова­ния, включающего уровень антитоксина в сыворотке крови.

1.2. С хроническим воспалительным процессом в носовой части глотки

1.3. Со здоровой носовой частью глотки.

2. Бактерионосительство нетоксигенных дифтерийных микробов:

2.1. С острым воспалительным процессом в носовой части глотки.

2.2. С хроническим процессом в носовой части глотки.

2.3. Со здоровой носовой частью глотки.

по длительности выделения:

1. Транзиторное бактерионосительство (однократное обнаружение воз­будителя).

2. Кратковременное носительство (выделение микробов в течение 2 недель).

3. Носительство средней продолжительности (возбудитель выделяется в течение месяца).

4. Затяжное и рецидивирующее носительство (возбудитель выделяется более месяца).

Снижение заболеваемости и летальности при дифтерии зависит от раннего выявления и своевременности диагностики и госпитализации больных.

В настоящее время дифтерия возникает у 2-х категорий лиц. Первая группа - это непривитые дети и взрослые, которые не прививались в детстве и не приобрели иммунитета в процессе естественной иммунизации. У них дифтерия характеризуется многообразием форм и редких локализаций. Вторая группа - привитые дети и взрослые, у которых эта инфекция наблюдается преимущественно в наиболее лёгкой форме - локализованной дифтерии зева, и отличается трудностью клинического распознавания. При постановке диагноза локализованной дифтерии зева у привитых иногда клинических симптомов не достаточно. Студенты должны обратить внимание, что при дифтерии различают предварительный диагноз, который устанавливается по клиническим данным и окончательный - по результатам наблюдения с учётом эффекта сывороточной терапии, если она проводилась, бактериологических и других доступных вспомогательных методов диагностики. На основании предварительного диагноза решается вопрос о госпитализации, изоляции больного, необходимости лечения противодифтерийной сывороткой или возможности наблюдения за больными без серотерапии.

Основные клинические симптомы, которые позволяют заподозрить локализованную дифтерию зева, сводятся к следующему: ведущим симптомом является фибринозный выпот на миндалинах, плотный, блестящий, сероватого цвета, трудно снимающийся. У привитых он может быть тонким недостаточно гомогенным, более плотным и блестящим, лишь на отдельных участках может довольно свободно и без кровотечения сняться, частично растираться. И тем не менее: сохраняется определенное соотношение между отдельными проявлениями местного процесса, т.е. если выпот больше на одной миндалине, то эта же миндалина более отёчна, чем вторая, где налет меньше. Поэтому, сплошной налет без заметного увеличения размеров миндалин является одним из доводов против дифтерии. Необходимо обратить внимание на характер гиперемии, которая при дифтерии не разлитая, а больше выражена вокруг налетов и области прилегающих передних дужек. Гиперемия язычка и прилегающих к нему тканей мягкого нёба не характерна для дифтерии. И в настоящее время, сохраняется параллелизм между симптомами общей интоксикации и местным процессом, что должно учитываться в динамике.

Иногда диагноз локализованной дифтерии зева становится ясным только при наблюдении в динамике, когда налеты приобретают более плотный характер, а гиперемия зева уменьшается, температура снижается. Для локализованной дифтерии зева характерна нормализация температуры не позже 3-4 дня болезни.

У привитых возможно расплавление налётов и очищение зева через 3-4 дня без специфического лечения. Поэтому быстрое выздоровление больного без введения сыворотки, даже если заболевание началось с высокой температуры, сопровождалось образованием налетов, покрывающим значительную часть миндалин, не является убедительным доводом против дифтерии. Иногда такая дифтерия ошибочно трактуется как ангина с сопутствующим бактерионосительством, особенно если дифтерийные бактерии были обнаружены после очищения зева от налетов.

Ошибка диагностики может быть вызвана тем, что при осмотре больного не учитывается день болезни. На 1-2 день локализованной дифтерии может быть высокая температура, довольно значительная гиперемия, свежий, легко снимающийся налёт.

Проводя дифференциальный диагноз с ангинами необходимо учитывать более длительную температуру при ангинах, разбитость, головную боль, часто, при небольших налетах в зеве.

При кокковых ангинах налёты могут быть сплошными, но они остаются не гомогенными, бугристыми, легко снимаются, рвутся, почти полностью растираются между предметными стёклами, хотя иногда и содержат примесь фибрина. После снятия подобных сплошных налётов, видно расположение остатков их, только по лакунам. Гиперемия интенсивная, разлитая, регионарные лимфоузлы болезненные, могут быть значительно увеличены.

Изменения в зеве при ангине Симановского напоминают дифтерию нерезкой гиперемией, не высокой температурой, умеренной интоксикацией. Некроз на миндалине может быть ошибочно принят за налёт. В отличие от дифтерии для неё характерно несоответствие слабых проявлений общей интоксикации выраженным местным изменениям - характерно одностороннее поражение, кратерообразное изъязвление миндалин с образованием грязно- зеленоватого цвета некротических масс, резкое одностороннее увеличение тонзиллярного лимфоузла. В мазках обнаруживается фузоспирилла.

Грибковые ангины протекают при отсутствии признаков острого воспаления - температура, гиперемия зева не значительная, болей в горле нет, тонзиллярные лимфоузлы не увеличены. Выявляется чаще всего на фоне другого заболевания. Наложения на миндалинах белого цвета, рыхлые, легко снимаются, иногда можно видеть лучистое строение. Характерна монотонность и длительность клинического течения.

Дифференциальный диагноз островчатой формы дифтерии зева и лакунарной ангины.

Симптомы	ЛОКАЛИЗОВАННАЯ островчатая форма дифтерии	ЛАКУНАРНАЯ ангина
Начальная температура	37-38 градусов	Более высокая
Длительность лихорадки	До 3-4 дней	Снижение параллельно изменениям в зеве
Боль в горле	Нет или слабая	Значительная
Реакция регионарных лимфоузлов	Увеличены или слегка болезненны	Резко болезненны
Гиперемия зева	Умеренная с цианотичным оттенком	Яркая
Отечность миндалин	Умеренно выражена	Может быть
Характер налета или наложений на миндалинах	В виде островков, трудно снимаются, не растираются между стеклами	Располагаются в лакунах миндалин, легко снимаются и растираются между стеклами

При стоматитах, сопровождающихся поражением миндалин, могут возникнуть поверхностные некрозы, пропитанные фибрином и напоминающие фибринозную плёнку. В дифференциальной диагностике следует учитывать локализацию афтозных элементов не только на миндалинах, но и на других участках полости рта, а также длительную и выраженную температурную реакцию, сильную боль в горле, слюнотечение, реакцию не только тонзиллярных, но и подчелюстных лимфоузлов.

Основным критерием в дифференциальной диагностике стафилококковых ангин на фоне ОРЗ, является характер налёта. Типичный фибринозный налет свидетельствует в пользу дифтерии. При стафилококковых ангинах на фоне ОРВИ "ложноплёнчатый" налёт, чаще всего имеет гнойно-некротический характер и рыхлую консистенцию, хотя и может в той или иной степени пропитываться фибрином. Кроме того, при стафилококковых ангинах нет отёка подлежащих тканей в той мере, как при дифтерии зева.

В дифференциальной диагностике между распространенной дифтерией зева и некротической скарлатинозной ангиной без сыпи следует учитывать:

1. некротический характер налётов с неровной, изрытой, тусклой поверхностью, зеленовато-желтого цвета, располагающихся ниже уровня слизистых оболочек,

2. расположение налетов на симметричных участках, чаще в области дужек и у основания язычка,

3. яркую, отграниченную гиперемию зева и слабую выраженность отё­ка подлежащих тканей,

4. более медленные темпы распространения налётов,

5. сухость слизистых, яркость губ, румянец лица и бледный носогубный треугольник, "малиновый язык" и др. Температура при некротической ангине высокая и длительная.

При дифференциальной диагностике токсической дифтерии зева необходимо заострить внимание на том, что отёк зева - самый ранний и характерный признак токсической дифтерии, при определении степени тяжести в 1-2 день болезни следует руководствоваться силой интоксикации, отёка зева и величиной реакции регионарных лимфоузлов.

При дифференциальной диагностике с паратонзиллитом необходимо обращать внимание на следующие особенности:

1. токсическая дифтерия начинается остро, паратонзиллит - осложнение предшествующей ангины,

2. существенные признаки паратонзиллита - болевой тризм жеватель­ных мышц, резкая боль в горле, слюнотечение, нет отёка подкожной клетчатки, отёк зева с одной стороны в месте образования абсцесса.

Сходство клинических проявлений инфекционного мононуклеоза токсической дифтерией зева может быть обусловлено наличием обширных налётов на миндалинах, отёчностью зева, неяркой гиперемией, пастозностью над увеличенными лимфоузлами, затруднением носового дыхания, что дает повод ошибочной диагностике инфекционного мононуклеоза у больных токсической дифтерией зева и наоборот. Различие заключается прежде всего в темпах развития симптомов болезни и характера температурной реакции. Налёты при инфекционном мононуклеозе рыхлые, неравномерные, распространение их за пределы миндалин наблюдается реже и всегда незначительно. Для него характерен также ряд дополнитель­ных симптомов: увеличение заднешейных, подмышечных, паховых и других групп лимфоузлов, увеличение процента одноядерных клеток и появления атипичных мононуклеаров в периферической крови.

Ошибочная диагностика эпидемического паротита у больных токсической дифтерией может быть связана со сходством лишь одного симптома - отёка подкожной клетчатки, существенное различие в отсутствии основного симптома дифтерии - фибринозного налёта и других проявлений воспалительного процесса в зеве - отёка, гиперемии, боли при глотании.

При дифференциальной диагностике дифтерийного крупа опорными пунктами являются:

1. стойкая потеря звучности голоса,

2. последовательное развитие симптомов крупа - вначале изменение голоса и появление грубого кашля, затем присоединение стенотического дыхания, которое возникает тем раньше, чем меньше ребёнок,

3. параллелизм в развитии всех симптомов,

4. неуклонное нарастание стеноза гортани,

5. невысокая температуры, отсутствие выраженной интоксикации.