6.8. Организация скорой медицинской помощи.
Одной из наиболее весомых составных системы здравоохранения в обеспечении помощью населения на догоспитальном этапе является служба скорой медицинской помощи (СМП).
В разделе рассматриваются вопросы истории становления службы и ее роли в общей системе оказания лечебно-профилактической помощи.
Значительное место отведено организации СМП в условиях города и села (учреждение, структура, категории, штаты, основные задачи, функции, права и обязанности отдельных подразделений и должностных лиц).
Завершается раздел данными про ее дальнейшую специализацию.
Служба скорой медицинской помощи является относительно недавно созданной формой внебольничного обслуживания гражданского населения. Возможно, впервые идея ее организации возникла после того как в 1881 г. во время пожара в Венском театре пострадали сотни людей, которые длительное время не получали ни какой помощи, хотя в городе работали клиники и больницы. После этого трагического случая венский врач Ярмир Мунди предложил организовать пункт постоянного дежурства врачей, готовых к выезду на место катастрофы и оказанию медицинской помощи. Он назвал его «станцией скорой медицинской помощи». Позже идея приобрела широкое распространение, а учреждения скорой медицинской помощи начали появляться во многих странах.
Инициатором создания скорой медицинской помощи в России был руководитель больницы при Александровской общине Красного Креста Карл Карлович Рейнер. В ноябре в 1881 г. он предложил организовать станции в Санкт-Петербурге. Первые учреждения начали функционировать в Москве в 1886 г. после событий на Ходынском поле, когда во время массовых гуляний и раздаче подарков в связи с коронацией Николая II погибло более 2тыс. человек и десятки тыс. были ранены. В связи с отсутствием медицинской помощи раненые умирали на месте события.
В начале 1889 г. в Санкт-Петербурге было открыто пять станций. Как и в Москве, толчком к их организации стала бедствие – сильное наводнение весной 1898 г.
В 1902 г. в Киеве были открыты на добровольных началах пункты по оказанию медицинской помощи при несчастных случаях. В 1903 г. в Одессе на пожертвование миллионера М.М.Толстого начала оказываться медицинская помощь при несчастных случаях.
25 апреля 1910 г. по инициативе профессора Н.И.Оболенского в Харькове была открыта станция и организовано первое товарищество врачей скорой медицинской помощи.
Более подробно история станций скорой медицинской помощи представлена в книге «Неотложная скорая медицинская помощь» под редакцией проф. В.В.Никонова, Харьков 1997г., материалы которой мы с благодарностью использовали.
В годы советской власти наблюдается постепенное развитие службы скорой медицинской помощи, особенно в городах. В сельских районах она находилась в состоянии зародыша.
В конце 70-х годов развитие службы во всех республиках бывшего Союза определялась Постановлением Совета Министров СССР от 22.09.77г. «Про дальнейшее улучшение охраны здоровья населения», а в Украине выданным указом МЗ №870 от 14.12.77г., который регламентировал их выполнение.
В документах подчеркивалась необходимость взаимосвязи между поликлиникой и станцией, развитие ее материально-технической базы, создание специализированных видов СМП, подготовка медицинских кадров и их усовершенствование, введение субординатуры и продолжение сроков обучение в интернатуре до двух лет.
Значительным достижением в развитии системы повышения квалификации врачей службы стало открытие специальных кафедр скорой и неотложной помощи. В 1980г. в Харькове, в Институте усовершенствования врачей была открыта первая кафедра, затем в Ленинграде (1982г.), в Киеве, в Симферополе (1988г.).
Дальнейшее развитие службы СМП было определено Постановлением Совета Министров СССР №773 от 19.08.82г. «Про дополнительные мероприятия по улучшению медицинской помощи сельскому населению». В ней говорилось про необходимость организации отделений скорой и неотложной медицинской помощи в сельских районах.
Указом МЗ СССР №1490 от 24.12.84г. «Про мероприятия по дальнейшему развитию и усовершенствованию скорой и неотложной медицинской помощи сельскому населению» были утверждены Положения про станцию (отделение).
Много лет у нас существовали две самостоятельные службы для обслуживания городского населения – скорая и неотложная медицинская помощь. Единой она была только в небольших городах и сельской местности.
Неотложная помощь отличалась недостаточной оперативностью, иногда было невозможно разграничить функции этих служб. Имели место случаи дублирования выездов. Это привело к ее ликвидации в 1970 г. с передачей соответствующих обязанностей СМП.
Объединенная система оказания экстренной медицинской помощи имела свое плюсы и минусы. Главным недостатком был необоснованный рост загруженности бригад СМП в связи с недостатками в работе амбулаторно-поликлинических учреждений, которые самоустранялись от ее оказания.
С целью устранения накопленных недостатков было намечено организовать в поликлиниках пункты (отделения) оказания медицинской помощи на дому, в территориальных поликлиниках создать службу дежурных терапевтов и педиатров. В связи с передачей обеспечения медицинской помощью больных с острыми заболеваниями и обострениями хронических поликлиникам было решено заменить в номенклатуре учреждений здравоохранения название «Станции (отделения) скорой и неотложной медицинской помощи» на – «Станции (отделения) скорой медицинской помощи» и создать в республиканских, краевых, областных центрах соответствующее объединение.
Постановления Совета Министров СССР и Указы МЗ СССР в наше время утратили юридическую силу, но накопленный большой опыт организации работы службы учитывается и сейчас.
С целью дальнейшего усовершенствования службы в 1989 г. МЗ Украины издало аналогичный указ. В нем уделяется серьезное внимание ее организации в каждом сельском районе, оснащению в больших городах и областных центрах вычислительной техникой, созданию автоматизированных систем управления «Скорая и консультативная медицинская помощь», обеспечение автотранспортом и медицинской техникой.
Но выполнение указа в последние годы значительно ухудшилось в связи с тяжелым экономическим состоянием страны. Но имеет место и некоторые наработки. Например, получили дальнейшее развитие центры СМП и медицины катастроф (Киев, Днепропетровск, Запорожье). На базе институтов и факультетов усовершенствования врачей открыты кафедры медицины катастроф (Киев, Запорожье, Харьков).
В некоторых медицинских училищах больших городов Украины практикуется создание отделений по подготовке фельдшеров СМП согласно специально разработанным программам, что даст возможность в дальнейшем провести намеченную структурную перестройку бригад СМП – увеличить количество фельдшерских (до35-40% от общей их численности) с правом самостоятельного лечения больных. Она особенно необходима в виду специфики структурного обслуживания вызовов и госпитализации больных, особенно в селах.
В отличии от городов в сельской местности, где часть фельдшерских бригад достигает 90%, по их направлениям госпитализируют 70-75% больных. Хорошая подготовка среднего медицинского персонала разрешит в дальнейшем повысить в селах качество диагностики, лечения на догоспитальном этапе.
Служба скорой медицинской помощи в Украине представлена специальными учреждениями – станциями, подстанциями (пунктами), больницами скорой медицинской помощи.
СМП – это экстренная внебольничная медицинская помощь в максимальном объеме при внезапных заболеваниях и несчастных случаях на месте и во время транспортировки в стационары.
Помощь больным при острых болезнях или обострениях хронических, которые находятся на амбулаторном обслуживании территориальной поликлиники, относится к неотложной медицинской помощи. Она оказывается дежурным врачом поликлиники (из состава поликлиники), которые вместе с медицинской сестрой выезжают на вызов к больному для оказания экстренной медицинской помощи на дому.
Станция скорой медицинской помощи согласно с «Положением про станцию скорой медицинской помощи» (Указ МЗ Украины № 175 от 19.06.96г.) является медицинским учреждением, которое оказывает круглосуточную экстренную медицинскую помощь взрослому и детскому населению на догоспитальном этапе при несчастных случаях и состояниях с угрозой жизни или здоровья.
Экстренную медицинскую помощь она оказывает при необходимости всем по месту вызова, при транспортировке в лечебные учреждения, при непосредственном обращении. Ее уровень оказания определяется медико-экономическими стандартами.
Станция функционирует в режиме круглосуточного дежурства и готовности к оказанию экстренной медицинской помощи населению определенной территории обслуживания, а в случае возникновения чрезвычайных ситуаций – и за ее пределами.
В другие региона Украины выездные бригады направляются только по указу местного органа управления здравоохранения, которому они подчинены.
Станция является составной частью системы экстренной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях и обеспечивает ее функционирование в случае необходимости. Для этого станция должна иметь постоянный месячный запас медикаментов, перевязочного материала, аварийного медицинского имущества, носилок, аппаратуры, ящиков-укладок, наборов для формирования дополнительных выездных бригад с целью их использования на месте и при выезде в другие регионы в случае чрезвычайных ситуаций (катастрофы, аварии, стихийные бедствия, массовые отравления и др.), а также стабильное и автономное энергообеспечение, бесперебойную проводную и радиотелефонную оперативную связь и запасной автотранспорт.
Станция не выдает больничных листов, не решает вопросов временной, длительной нетрудоспособности больных и потерпевших, не проводит экспертиз судебно-медицинских, алкогольного или наркотического опьянения, не выносит поэтому поводу решений, письменных справок, не выполняет консультативные обследования и не дает рекомендаций по дальнейшему лечению.
Возглавляет станцию главный врач, который несет персональную ответственность за все виды ее деятельности. Станция подчинена местным органам управления здравоохранения, а при вхождении в состав объединения или территориального центра экстренной медицинской помощи – их руководителям.
Рисунок №26. Схема управления станцией СМП
Главный врач
|
Заместитель главного врача станции скорой медицинской помощи |
|
Заместитель главного врача по лечебной работе |
Заместитель по технике Старший врач
Главный фельдшер
Статистический отдел Центральная диспетчерская
Зав. спец. службами
Подстанции Служба общей СМП
Кардиологическая служба
Противошоковая служба
Педиатрическая служба
Неврологическая служба
Психиатрическая служба
Служба связи
На современном этапе развития СМП в связи с организацией объединений и больниц СМП с мощными стационарами, перепрофилизацией не менее 50% общих врачебных бригад в бригады интенсивной терапии изменяется в определенной мере место самой станции в системе медицинского обеспечения. Она становится начальным звеном быстрой диагностики, интенсивной терапии, а при необходимости – оперативной и целевой госпитализации больных.
Основные задачи станции (отделения) скорой медицинской помощи:
оказание медицинской помощи больным и пострадавшим на месте происшествия и во время транспортировки в стационар в максимально короткие сроки после получения вызова;
перевозка больных при необходимости экстренной помощи (за исключением инфекционных), пострадавших, рожениц, недоношенных детей вместе с матерями согласно заявкам врачей и администрации ЛПУ.
Станция обеспечивает оказание экстренной медицинской помощи при внезапных заболеваниях, которые угрожают жизни больного (острые нарушения деятельности ССС и ЦНС, органов дыхания, брюшной полости), а также при родах вне специализированных отделений и учреждений.
Основные функции станции скорой медицинской помощи:
прием от населения вызовов и их обеспечение;
оказание на догоспитальном этапе согласно медико-экономическим стандартам экстренной медицинской помощи больным и потерпевшим;
перевозка больных и потерпевших, которые требуют медицинского сопровождения, в стационары ЛПУ;
подготовка и направление выездных бригад за пределы территории обслуживания для участия в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций;
ведение учета свободных коек в стационарах ЛПУ и определение мест экстренной госпитализации;
диагностическо-консультативные и справочно-информационные услуги населению телефоном;
накопление и обновление запасов медикаментов, перевязочного материала, изделия медицинского назначения, укладок-наборов для работы в повседневных условиях и при возникновении чрезвычайных ситуаций;
обеспечение взаимодействия с другими медицинскими учреждениями, правоохранительными органами, пожарными частями, службой экстренной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, другими спасательными и оперативно-ремонтными службами;
обеспечение преемственности и взаимосвязи с ЛПУ при оказании экстренной медицинской помощи;
оперативное информирование органов управления здравоохранения и других заинтересованных организаций о несчастных случаях, катастрофах, чрезвычайных и других определенных ситуациях.
В зависимости от количества населения, которое проживает на территории городов и сельских административных районов (Указ МЗ Украины №175 от19.06.96г.), или вызовов, станции делятся на следующие категории:
|
Категории |
Количество населения |
Количество вызовов |
|
1-я |
От 1 до 2 млн. |
75-100 тыс. |
|
2-я |
От 501 тыс. до 1 млн. |
50-75 тыс. |
|
3-я |
От 201 тыс. до 500 тыс. |
25-50 тыс. |
|
4-я |
От 50 тыс. до 200 тыс. |
10-25 тыс. |
|
5-я |
До 50 тыс. |
5-10 тыс. |
Соответственно этому формируется штатное расписание и аппарат управления. При обслуживании свыше 2 млн. населения или более 100 тыс. вызовов станции относятся к некатегорийным.
Станции областных центров и города Севастополя являются организационно-методическими учреждениями для служб соответствующих административных территорий, поэтому их статус повышается на одну категорию. Республиканским организационно-методическим центром является Киевская СМП.
Для оказания экстренной медицинской помощи создаются выездные бригады, количество и вид которых определяется главным врачом по необходимости, но не менее 0,7 на 10 тыс. населения. Каждая станция (кроме IV и V категорий) должна иметь специализированные бригады:
кардиореанимационные;
психиатрические;
неврологические;
интенсивной терапии и реанимации, в том числе детскую реанимацию.
Для выполнения основных задач и функций в составе станции создаются следующие подразделения:
диспетчерская для приема обращений и передачи вызовов выездным бригадам;
подразделение учета свободных коек в ЛПУ и организации регулирования потока экстренной госпитализации больных в пределах предусмотренной штатной численности;
консультативно-справочная служба для информации населения по неотложным медицинским вопросам;
подразделение транспорта с парком санитарных и других машин;
подразделение медицинской статистики;
учебные классы для обеспечения систематической подготовки медицинских работников и водителей санитарного автотранспорта по вопросам оказания экстренной помощи на догоспитальном этапе.
В структуре станции скорой медицинской помощи есть оперативный отдел (диспетчерская), который принимает и обеспечивает вызовы.
Регистрация потребностей населения и управления бригадами осуществляется при помощи достаточной и надежной радиотелефонной связи с позывными «03».
Вся работа оперативного отдела начинается с медицинского эвакуатора. Именно к нему обращается население с вызовом. Медицинский эвакуатор (диспетчер) оперативного отдела при ответе на телефонный звонок должен, прежде всего, назвать свой личный номер, уточнить причину вызова, адрес, фамилию, возраст абонента, занести данные в карту вызова с отметкой времени. При каких либо сомнениях или необходимости в консультации он переключает просителя на пульт старшего врача. Телефонный звонок во время этого не прерывается, что разрешает в полном объеме решать разнообразные ситуации.
Карта вызова передается старшему диспетчеру оперативного отдела по принятию решения о направлении бригады с предварительным определением ее профиля. По телефонному звонку врача, а также в случае травления или несчастного случая, сразу определяют наличие места в соответствующей больнице и передают вызов для выполнения диспетчеру.
Если на данном направлении отсутствуют свободные бригада, вызов обслуживает бригада с ближайшей подстанции или старший диспетчер по рации разыскивает через оперативный отдел бригаду, которая освободилась после выполнения вызова.
Если в больших станциях скорой медицинской помощи назначается диспетчер для предоставления населению информации о времени выезда бригады на вызов.
После выполнения вызова бригада уведомляет диспетчера об оказанной помощи больным или пострадавшим («доставленный в стационар», «оставленный дома»). При несчастных случаях сведения предоставляются более обстоятельные. Они заносятся в карту вызова и передаются диспетчеру в справочную службу оперативного отдела для последующей информации милиции и родных.
Даже этот схематический перечень свидетельствует о напряженной круглосуточной работе большого количества людей по организации обеспечения быстрейшей медицинской помощи.
Как отмечалось раньше, станция корой медицинской помощи занимается также транспортировкой больных и пострадавших по заявкам врачей ЛПУ, перевозке рожениц. Это обеспечивает специальное подразделение, в состав которого входит дежурный врач, группа медицинских эвакуаторов для приема вызовов, диспетчера по управлению бригадами санитарного транспорта, фельдшера и водитель. Бригады закреплены за подстанциями скорой медицинской помощи.
Работу среднего медицинского персонала на станции скорой медицинской помощи возглавляет старший фельдшер. Он отвечает за подготовку среднего и младшего медперсонала, осуществляет контроль над своевременным пополнением медикаментов, замену использованного оснащения, систематически контролирует исправность аппаратуры и обучает персонал правильно пользоваться ею.
Перед обязательным стажированием старший фельдшер ознакомляет новых работником с характером будущей работы, с оснащением бригад и машин. После определения уровня освоения материала и овладения практическими навыками формирует группы, с которыми старший фельдшер и врачи специализированных бригад проводят цикл занятий по специальной программе.
В дальнейшем один-два раза в месяц старший фельдшер в присутствии врачей специализированных бригад проводит занятия со средним медперсоналом, информируя и ознакомляя работников с новыми медикаментами и новыми методами реанимации.
Старший фельдшер контролирует обеспечение подразделений и служб необходимым оборудованием, аппаратурой, изделиями медицинского назначения и другим имуществом.
Он также следит за выполнением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов, выполнением правил асептики и антисептики.
Станция скорой медицинской помощи имеет право:
отказывать населению в помощи при необоснованном обращении и передавать вызовы при необходимости в амбулаторно-поликлинические учреждения;
направлять выездные бригады только к границам очагов поражения, если они составляют угрозу для жизни или здоровья членов бригады;
госпитализировать больных или потерпевших в ближайший ЛПУ для оказания экстренной медицинской помощи независимо от наличия свободных коек, подчиненности, форм собственности;
требовать от ЛПУ дважды в сутки информацию о наличии свободных коек;
при чрезвычайных ситуациях проводить мобилизацию и направлять в любые регионы Украины работников для участия в ликвидации медико-санитарных последствий;
сотрудничать с государственными, негосударственными учреждениями при планировании и проведении мероприятий по оказанию экстренной медицинской помощи.
Основным источником финансирования станции скорой медицинской помощи является местный бюджет. Дополнительными могут быть средства, полученные:
от учреждений, организаций и населения за оказание платных медицинских услуг;
в результате хозяйственной деятельности станции, которая не противоречит действующему законодательству и предусмотрена данным Положением;
за аренду и продажу отработанного, устаревшего и неиспользованного имущества соответственно действующему законодательству;
от частных лиц, благотворительных фондов, организаций;
бюджетное финансирование, выделенное на ликвидацию последствий чрезвычайных ситуаций.
Подстанция (пункт) скорой медицинской помощи – структурное подразделение на правах отделения, которое обеспечивает своевременную экстренную медицинскую помощь на догоспитальном этапе взрослому и детскому населению при угрожающих для жизни или здоровья состояниях.
Она организовывается на территории обслуживания станции скорой медицинской помощи с учетом:
15-минутной в городской и 30-минутной в сельской местности транспортной доступности к черте зоны обслуживания;
численности населения;
наличие и состояния транспортных путей;
насыщение транспортными предприятиями и с/х комплексами;
наличие ЛПУ и материальной базы для их размещения.
Территорию обслуживания определяет и при необходимости изменяет руководство станции скорой медицинской помощи.
Возглавляет и несет ответственность за все виды деятельности заведующий подстанцией.
Станция скорой медицинской помощи согласно действующим нормативам осуществляет планирование работы, определяет штаты, обеспечивает кадрами, автотранспортом, аппаратурой, оборудованием, медикаментами.
Диспетчерская подстанции ведет прием вызовов от диспетчерской станции скорой медицинской помощи и обеспечивает их выполнение.
Перечень основных функций подстанции по оказанию экстренной медицинской помощи больным и потерпевшим, их госпитализации, перевозке рожениц, новорожденных и других функций, то они обстоятельно изложены в разделе «Основные функции станции скорой медицинской помощи».
Кроме перечисленных ранее, на подстанцию скорой медицинской помощи возложены функции по собиранию необходимой информации про случаи массовых поражений и травм людей, ДТП, криминальные и суицидальные случаи, выявление больных с подозрением на карантинные и особо опасные инфекции, СПИД, психические заболевания, внезапную смерть и выявление факторов вредных для здоровья людей, с информированием соответствующих органов, служб, учреждений, предприятий.
При невозможности своими силами и средствами обслужить вызов подстанция имеет право информировать про это старшего дежурного медицинского работника станции скорой медицинской помощи и просить о помощи.
Подстанция работает в круглосуточном режиме. Смены дежурных бригад проводятся, как правило, в 7-00 и 19-00. С 11-00 до 23-00, когда поступает наибольшее количество обращений, дополнительно работает дневная бригада. При наличии в городе нескольких подстанций смена дежурств не должна осуществляться на всех подстанциях в одно и то же время.
Бригада СМП работает с минимальным количеством заездов на подстанцию, благодаря получению вызовов с подстанции, центральной диспетчерской во время движения.
С приемных отделений стационаров бригада не транспортирует больных на дом. Этот вопрос может решить исключительно старший врач.
Категории подстанций определяются по количеству выездных бригад:
1 категория – 13 и более;
2 категория – от 6 до 12;
3 категория – от 2 до5.
Выполнение основных задач и функций подстанции обеспечивает соответствующие подразделения:
кабинеты заведующего, старших врача и фельдшера;
диспетчерская станция;
пункт пополнения и комплектации медикаментов, перевязочного материала, изделий и наборов медицинского назначения;
комната для хранения медикаментов, сильнодействующих и наркотических препаратов;
помещение для оказания экстренной медицинской помощи при непосредственном обращении на подстанцию;
помещения для занятий с персоналом подстанции;
комната отдыха дежурных бригад и водителей.
Напряженная круглосуточная работа персонала подстанции требует четкого, повседневного общего и выборочного контроля, который осуществляется:
старшим врачом СМП;
диспетчером центральной диспетчерской СМП;
диспетчером подстанции СМП;
заведующим, старшим врачом подстанции.
Выборочный периодичный контроль должен осуществляться заместителем главного врача станции скорой медицинской помощи, заведующим оперативным отделом, старшим врачом служб.
На станции и подстанциях ведется учет работы согласно формам, утвержденным МЗ.
К основным учетным документам относятся:
книга записи амбулаторных больных (ф. 074-о);
журнал записи вызовов СМП (ф. 109-о);
карты вызова СМП (ф. 110-о);
журнал отрывных талонов сопроводительных листов СМП (ф. 114-о);
дневник работы СМП (ф. 115-о).
Выездная бригада скорой медицинской помощи – основная функциональная единица станции, которая оказывает круглосуточно экстренную помощь на догоспитальном этапе взрослому и детскому населению при угрожающих жизни и здоровью состояниях. Режим ее работы зависит от количества вызовов.
По назначению бригады делятся на:
общего профиля;
специализированная;
перевозные.
Каждая станция (кроме станций IV-V категории)должна иметь специализированные кардиоревматологические, неврологические, психиатрические бригады и бригады интенсивной терапии и реанимации, в том числе и детскую реанимацию.
Общее количество выездных бригад СМП на начало 1999г. по Украине составляло 3477 или 0,69 на 10 тыс. населения. Среди них 12,4% или 431 бригада были специализированными.
С 1993 по 1998 гг. отмечается уменьшение общего количества выездных бригад на 17,23%. Уменьшилось количество специализированных бригад на 5,06%, но удельный вес среди общего количества бригад за этот период постепенно увеличился, что свидетельствует о распространении специализированных видов СМП населению.
Таблица №11. Общее количество и удельный вес выездных бригад СМП Украины в 1993, 1997, 1998 гг.
|
Наименование бригад
|
Выездные бригады | |||||
|
1993 год |
1997 год |
1998год | ||||
|
Абсолютное количество |
% |
Абсолютное количество |
% |
Абсолютное количество |
% | |
|
Общее количество бригад |
4201,0 |
100,0 |
3555,0 |
100,0 |
3477,3 |
100,0 |
|
В том числе: Врачебные общего профиля для оказания помощи взрослым |
1390,5 |
33,1 |
1048,5 |
29,49 |
1026,5 |
29,52 |
|
Врачебные общего профиля для оказания помощи детям |
184,0 |
4,38 |
155,0 |
4,36 |
152,0 |
4,37 |
|
Фельдшерские |
2172,0 |
51,7 |
1917,5 |
53,94 |
1867,5 |
53,71 |
|
Специализированные (всего): |
454,5 |
10,82 |
434,0 |
12,21 |
431,5 |
12,41 |
|
В том числе: Кардиологические |
175,5 |
4,18 |
159,0 |
4,47 |
162,0 |
4,66 |
|
Неврологические |
35,0 |
0,83 |
36,0 |
1,01 |
35,0 |
1,01 |
|
Интенсивной терапии |
144,5 |
3,44 |
147,0 |
4,14 |
145,0 |
4,17 |
|
Психиатрические |
55,0 |
1,34 |
- |
- |
50,5 |
1,45 |
|
Анестезиолого-реанимационные |
43,5 |
1,04 |
37,5 |
1,05 |
39,0 |
1,12 |
Размещаются эти бригады на станции, подстанции или пункте скорой медицинской помощи; при необходимости они могут быть передислоцированы на другую территорию обслуживания или за пределы деятельности станции.
Подчиненная диспетчеру или старшему дежурному станции бригада по их приказу выезжает на вызов в течении 2-х минут после его получения и должна приступить к оказанию помощи через 15 мин. и 30 мин. соответственно в городской и сельской местности.
Члены бригады обеспечиваются форменной одеждой, удостоверениями, средствами индивидуальной и медицинской защиты в случае работы в неблагоприятных и вредных условиях.
Врач скорой медицинской помощи должен уметь быстро ориентироваться при любых обстоятельствах, точно ставить диагноз, принимать правильные решения, потому что от этого зависит дальнейшая судьба человека.
При желании работать на станции скорой медицинской помощи, независимо от специальности и квалификации он должен пройти стажировку у самых опытных специалистов общего профиля, ознакомиться с работой специализированных бригад, разнообразной аппаратурой, методами диагностики и оказанием помощи на догоспитальном этапе, прослушать цикл лекций по диагностике и терапии ургентных заболеваний. По итогам экзамена после окончания стажировки медицинский совет станции допускает его к самостоятельной работе.
Практические навыки, которыми должен владеть врач выездной бригады:
непрямой массаж сердца;
трахеотомия;
аспирация жидкости с дыхательных путей;
искусственная вентиляция легких и ингаляция кислородом;
наркоз с использованием закиси азота;
внутрисердечные инъекции;
дефибрилляция сердца;
в/в струйное и капельное вливание;
наложение шин и повязок;
промывание желудка;
катетеризация мочевого пузыря;
прием родов;
снятие и расшифровка ЭКГ.
Основные функции бригады:
постановка диагноза и определение состояния пациента;
экстренная помощь потерпевшим;
экстренная госпитализация;
транспортировка в стационар больных и потерпевших, которые требуют медицинского сопровождения;
связь с диспетчером станции, другими бригадами, работниками медицинских учреждений, милицией, ГАИ, пожарной частью, спасательными службами и т.д.;
отчет об использовании медикаментов и других средств, их своевременное пополнение и обмен;
экстренная консультативная помощь бригадам и другим медицинским работникам по месту вызова;
письменная информация больного об оказанной медикаментозной помощи;
сортировка и экстренная профильная помощь при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций;
специализированная медицинская помощь при транспортировке больных или потерпевших в медицинское учреждение.
Выезды кардиологических и неврологических бригад осуществляются, как правило, по вызову медицинского работника (исключением являются уличные вызовы, в учреждения, организации, общественные места, ликвидация медицинских последствий катастроф и стихийных бедствий).
Бригада имеет право:
вызывать другие выездные бригады в случае возникновения сложностей и потребности оказания помощи большому количеству людей;
госпитализировать потерпевшего или больного в случае угрозы его жизни в ближайшее ЛПУ;
получить консультацию старшего медицинского работника смены, других специалистов;
получить информацию и указания о месте госпитализации.
Больница скорой медицинской помощи – это ЛПУ, предназначенное для круглосуточного оказания стационарной экстренной помощи населению при острых заболеваниях, травмах, несчастных случаях, отравлениях в повседневных условиях и чрезвычайных ситуациях.
Она может организовываться в областных центрах и городах с населением не менее 300 тыс. в установленном порядке и функционировать как самостоятельное учреждение или входить в состав объединения скорой медицинской помощи.
Основные задачи больницы скорой медицинской помощи:
круглосуточная стационарная экстренная медицинская помощь больным и потерпевшим при патологических состояниях с угрозой жизни, внезапным ухудшением здоровья и при чрезвычайных ситуациях;
лечебно-диагностическая помощь вышеперечисленным контингентам до конечного результата;
взаимодействие с медицинскими и немедицинскими учреждениями при решении вопросов организации и оказания экстренной помощи;
участие в разработке прогнозов потребности в помощи;
участие в разработке предложений по усовершенствованию организационных форм и методов диагностики, лечения и профилактики и снижения влияния негативных факторов, которые влияют на возникновение внезапных заболеваний, несчастных случаев;
организация и проведение мероприятий по подготовке больницы к работе в чрезвычайных ситуациях;
создание постоянного запаса для обеспечения постоянной работы больницы в условиях чрезвычайных ситуаций;
информирование местных органов власти и управления здравоохранения в случаях массовых поражений людей и выявлению больных с подозрением на особо опасные инфекции.
Основные функции больницы скорой помощи:
круглосуточный прием и госпитализация доставленных бригадами скорой медицинской помощи, другим транспортом и тех, кто обратился непосредственно в приемное отделение и по направлению ЛПУ;
экстренная квалифицированная и специализированная медицинская помощь больным и потерпевшим, медицинская сортировка потерпевших при их массовом поступлении в больницу;
неотложный врачебный осмотр больных и потерпевших, которые поступили в приемное отделение, их госпитализация по показаниям независимо от наличия свободных мест;
перевод больных и потерпевших для дальнейшего стационарного лечения и реабилитации в другие ЛПУ города для обеспечения оперативного использования коечного фонда.
Основными структурными подразделениями больницы являются:
приемное отделение со справочно-информационной службой;
отделения анестезиологии и интенсивной терапии;
специализированные клинические отделения, профиль и мощность которых определяются необходимостью и местными условиями;
диагностические отделения и кабинеты;
травмпункт;
операционный блок;
токсикологическое отделение;
аптека;
патологоанатомическое отделение;
централизованная стерилизационная;
административно-хозяйственная часть;
вычислительный центр;
организационно-методический отдел;
планово-экономический отдел;
отдел медицинской статистики;
бухгалтерия;
другие отделы, отделения и службы соответственно местным потребностям.
Организационно-функциональная структура определяется главным врачом согласно необходимости, объемом финансирования и нормативами использования прибыли хозрасчетной деятельности.
Больница является базой для подготовки и усовершенствования работников по организации и оказанию экстренной медицинской помощи, проведению научно-исследовательских и исследовательско-конструкторских работ.
На ее базе могут создаваться областные, городские, государственные центры по подготовке соответствующих специалистов.
Возглавляет больницу и несет личную персональную ответственной за все виды ее деятельности главный врач.
Штаты устанавливаются управлением здравоохранения согласно штатным нормативам городских больниц и станций скорой медицинской помощи.
В наше время система оказания скорой медицинской помощи населению приобрела актуальность и имеет большое социально-экономическое значение. Ее функции постоянно расширяются и усложняются в связи с развитием специализированной экстренной помощи, постепенным приближением к контингенту тяжелобольных, усовершенствованием диагностики, организаций и форм работы, дальнейшей профилизацией и т.д.
В последние 15-20 лет в большинстве развитых стран внимание к экстренной медицинской помощи было связано с ростом травматизма. Это стало толчком для организации в составе общих стационаров центров реанимации.
Проблема организации службы скорой медицинской помощи решается по-разному. Великобритания, которая имеет национальную систему здравоохранения, выделила отдельные больницы в больших городах для приема пострадавших от несчастных случаев с постоянным дежурством бригад травматологов, анестезиологов, терапевтов (Бирмингем, Ноттингем).
В Лондоне пострадавших госпитализируют в специальные госпитали, отделения которых имеют палаты реанимационной помощи. Там первую помощь им оказывает средний медицинский персонал с последующим переводом в профильное отделение.
Единая система отсутствует во Франции. В Париже, например, экстренную помощь оказывают реанимационные центры, в которые выездные бригады доставляют больных и пострадавших. В составе бригад в основном работает средний медперсонал, который имеет возможность получить заочную консультацию от центра по радиосвязи. Есть также специализированные центры и больницы с отделениями скорой медицинской помощи.
В США созданы больницы скорой медицинской помощи, специализированные центры при университетских клиниках. Оказание медицинской помощи, лечение и вызов бригад платные.
Ежегодно на земном шаре от несчастных случаев умирает около двух миллионов человек. Только ДТП приводят к инвалидности десятков миллионов людей и смерти более 300 тыс. На воде по различным причинам ежегодно тонет около 200 суден, при этом погибает более 150 тыс. человек.
Катастрофа – это ситуация, связанная с внезапным природным явлением или действиями человека, которая приводят к многочисленным жертвам, которые требую экстренной медицинской помощи или защиты. В этих условиях возникает диспропорция между силами, средствами и методами повседневной работы органов и учреждений здравоохранения с одной стороны и потребностью пострадавших в помощи с другой.
Чрезвычайная ситуация – это неожиданные, внезапные обстоятельства, связанные с промышленными авариями, катастрофами, стихийным и экологическим бедствием с присущей им неопределенностью, сложностью в принятии решений, значительными экономическими убытками, человеческими жертвами. Они требуют больших человеческих усилий, материальных затрат и много времени для их ликвидации.
Чрезвычайная ситуация требует безотлагательных изменений в организации привычного режима работы учреждений здравоохранения, дополнительного привлечения других ведомств, соседних административных территорий и помощи государственных органов здравоохранения.
Количество санитарных затрат во время катастроф, как правило, превышает возможности существующих учреждений, а иногда и всех территориальных медицинских служб. Реальная угроза жизни составляет в среднем 25-30% пораженных, при том, что только 10% среди умерших имеют несовместимые с жизнью травмы. Других необходимо и возможно спасти.
Повреждения организма во время чрезвычайных ситуаций условно делят на хирургические и терапевтические. Хирургическая помощь необходима практически при любых катастрофах. Хирургия катастроф отличается от повседневной, прежде всего, напряженностью и тактикой лечения, связанной с несоответствием необходимым и возможным объемом помощи.
Важность такой тактики подтверждается богатым практическим опытом. Известно, что со всех пострадавших хирургического профиля 20% требует неотложных вмешательств по жизненным показаниям, около 20% - через 6-8 часов, 40% могут лечиться амбулаторно.
В виду невозможности предусмотреть катастрофу следует все же помнить про ее вероятность и разработать предварительные мероприятия по защите ее, организации спасательных работ, оказанию медицинской и других видов помощи.
В Украине за последние годы, наряду с усовершенствованием скорой помощи, укреплением ее материально-технической базы, решались также и организационные вопросы ликвидации последствий катастроф.
Так, на выполнение указа МЗ УССР №209 от 25.12.90г. «Про организацию службы экстренной медицинской помощи в неотложных ситуациях» была проведена значительная работа по реорганизации существующей системы органов и учреждений.
Организованы:
республиканская служба, в состав которой вошли центр экстренной медицинской помощи с бригадами постоянной готовности, специализированные бригады быстрого реагирования и усиления, станции (отделения) скорой медицинской помощи;
Киевский региональный центр экстренной медицинской помощи (реорганизованная республиканская станция санитарной авиации МЗ);
научно-практическое объединение «Медицина катастроф» в составе Киевского НИИ клинической и экспериментальной хирургии и Киевского регионального центра экстренной медицинской помощи (оставляя за ними юридическую и финансовую самостоятельность);
определены главные региональные учреждения по отдельным проблемам оказания экстренной медицинской помощи:
Киевский НИИ травматологии и ортопедии МЗ Украины;
Киевский НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии;
специализированный региональный центр по оказанию медицинской помощи населению в случаях возникновения радиационных аварий на АЭС;
территориальные центры экстренной медицинской помощи – отделения экстренной и планово-консультативной медицинской помощи областных больниц станций (отделений) скорой медицинской помощи.
При базовых учреждениях и филиалах научно-практических объединений (НПО) «Медицина катастроф» организованы бригады постоянной готовности.
В 1997 г. согласно Постановлению Кабинета Министров №343 в Украине была создана государственная служба медицины катастроф. Главной организацией стал Украинский научно-практический центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф.
В ликвидации последствий катастроф принимают участие различные министерства и ведомства. В разделе приведена только организационная структура и функции соответствующего учреждения МЗ Украины. Вопросы организации и тактики различных медицинских служб в экстремальных ситуациях рассматриваются в других учебниках и учебных пособиях.
6.9. Организация медицинской помощи населению пожилого возраста
Социальный феномен старения населения возник во второй половине 19 века в промышленно развитых странах, с повышением процента людей пожилого и старческого возраста почти в 2 раза (Англия, Бельгия, Германия), что вызвало экономические, социальные сдвиги в обществе и дало толчок к развитию новых научных дисциплин, в отдельности гериатрии и социальной геронтологии.
Геронтология – это наука о старости, старении отдельного человека, его биологические механизмы, темпы, особенности, факторы и т.д. В начале 20 столетия от стародавней науки геронтологии отделилась новая – «гериатрия», которая стала важным разделом клинической медицины, что специализируется на особенностях лечения людей соответствующего возраста. В конце 20-го столетия возникла социальная геронтология – наука, которая изучает социологические, демографические, экономические, психологические аспекты старения, формы и методы организации лечебно-профилактической помощи лицам пожилого и старческого возраста.
Характеристика эволюции возрастной структуры населения мира и Украины представлена в разделе «Медико-социальные аспекты демографических процессов». В данном разделе рассмотрены следующие вопросы: определение понятия «демографическое старение», классификация, состояние проблемы в Украине и мире, основные показатели, их медико-социальные особенности, тенденции и прогнозы, характеристика здоровья по данным смертности, заболеваемости, инвалидности и другим данным, принципы организации лечебно-профилактической помощи пожилым лицам, система их медицинского и социального обслуживания, программа «Здоровья пожилых людей» (Указ Президента Украины №1347/1997).
В виду трудоспособного периода жизни в мире не существует единого подхода к определению понятий «пожилой, человек преклонного, старческого возраста» (ППСВ).
В Украине для женщин и мужчин возраст нетрудоспособности достигает соответственно 55-ти и 60-ти лет. В перспективе (с 2005 г.) прогнозируется приближение возрастного предела нетрудоспособности к развитым странам мира (женщины – 60 лет, мужчины 65 лет и старше).
Существует несколько классификаций по степени старения населения.
Классификация ООН (по удельному весу лиц старше 65-ти лет):
Молодое население – менее 4%.
Зрелое – 4-7%.
Старое – более 7%.
Классификация Э.Россета (по удельному весу пожилых лиц старше 60-ти лет):
Прелюдия к старости – 8-10%.
Фаза старения – 10-12%.
Демографическая старость – более 12%.
Классификация ВОЗ (хронологические периоды старения):
60-74 года – преклонный возраст.
75-89 лет – старческий возраст.
более 90 лет – долгожители.
Некоторые авторы объединяют их в одну группу – «лица преклонного возраста», в общей литературе более распространен термин «пожилые люди».
Вообще процесс старения углубляется во всем мире (раздел «Медико-социальные особенности демографических процессов»). В Европе, например, лица преклонного возраста составляют 20% с прогнозом увеличения до 30% в ближайшие 30 лет. В Украине также присуще это явление.
Основные факторы углубления старения населения:
рост средней ожидаемой продолжительности жизни (СОПЖ);
рост миграции населения;
улучшение системы здравоохранения (почти отсутствует его влияние в Восточной Европе).
Все факторы социально детерминированы, следовательно, демографическое старение зависит, в первую очередь, от социальных причин. Большая его интенсивность присуща женскому населению.
Украина принадлежит к демографически старым странам мира. За последние 30 лет удельный вес 60-ти летних и старше вырос с 11% до 19%. Население, которое переступило трудоспособный возраст, на начало 1999 г. составляло 23,0%. Особенно высокий уровень старения сельских жителей зарегистрирован в Черниговской, Полтавской и Винницкой областях.
Прогнозируется в дальнейшем изменение возрастной структуры населения. Удельный вес населения за пределами трудоспособного возраста вырастит на протяжении 1997 –2025 г. с 21,2% до 30%. По прогнозам международных экспертов процент старших 65-лет лет в ближайшие 15 лет будет составлять 12,5 – 13,0%, абсолютная численность – более 5 млн.
Таблица № 12. Прогноз численности населения старше 65-ти лет в Украине
|
Год |
Население |
|
2000 |
5 788 485 |
|
2005 |
6 089 889 |
|
2010 |
5 304 884 |
|
2015 |
5 001 438 |
Средняя ожидаемая продолжительность жизни в Украине в 1997 г. составляла 67,8 лет (для мужчин – 62,3, женщин - 73,2 лет). Более высокие показатели были зарегистрированы в городах, максимальные во Львовской, Тернопольской, Ивано-Франковской областях.
Старение характеризуют также показатели демографической нагрузки, которые зависят от миграции и полового состава населения регионов.
Здоровье ППСВ характеризует следующие показатели:
смертность;
заболеваемость;
инвалидность;
специальные показатели.
Смертность ППСВ – это количество умерших за год женщин и мужчин старше 55-ти и 60-ти лет на 1000 соответствующего населения (таблицы №13, №14).
Уровень смертности ППСВ выше, чем у всего населения, и повышается с увеличением возраста, особенно после 75-ти лет. Для 85-ти летних и старших период предстоящей жизни составляет 3-5 лет и практически все поколение вымирает до 90 лет. Возрастные максимумы интенсивности смертности ППСВ составляют 70-75, 81-85, 91-95 лет. Разница интенсивности показателей различных возрастных групп ППСВ обусловливает структуру умерших по возрастам (рисунок №27). Основную часть составляют лица 75-90 лет; на возраст 60-74 года приходится 24%; на 75-90 летних – 56%; на старше 90 лет – 20% умерших.
Все регионы Украины отмечаются более высоким уровнем смертности ППСВ в сельской местности (таблица №14). На протяжении всей жизни смертность мужчин в два раза превышает женскую и с возрастом разница уменьшается до 20%, почти совсем исчезает после 80-ти лет.
Динамика неизменна с 1990 по 1995 гг. В 1997г. наблюдалось некоторое снижение показателей во всех возрастных группах, среди городского и сельского населения.
Таблица №13. Смертность населения в Украине в нетрудоспособном возрасте, 1992-1997 гг. (на 1000 населения)
|
Возраст (года)
|
Мужчины |
Женщины | ||||
|
1992 |
1995 |
1997 |
1992 |
1995 |
1997 | |
|
55 и более |
|
|
|
40,4 |
43,1 |
41,6 |
|
60 и более |
62,0 |
70,0 |
66,8 |
48,2 |
52,3 |
51,5 |
|
70 и более |
108,3 |
112,3 |
103,5 |
84,5 |
88,1 |
82,4 |
|
85 и более |
240,4 |
249,9 |
234,2 |
212,4 |
227,9 |
217,7 |
Таблица №14. Смертность населения в Украине в нетрудоспособном возрасте по полу и месту проживанию, 1990 – 1997 гг. (на 1000 населения)
|
Год
|
Мужчины 60-ти лет и старше |
Женщины 55-ти лет и старше | ||||
|
Украина |
город |
село |
Украина |
город |
село | |
|
1990 |
58,1 |
56,6 |
60,2 |
45,0 |
44,3 |
45,9 |
|
1993 |
65,8 |
64,9 |
66,9 |
42,7 |
41,3 |
44,7 |
|
1996 |
68,6 |
67,7 |
69,7 |
42,3 |
39,9 |
45,6 |
Ведущие причины смертности лиц пожилого преклонного возраста отображают общую структуру смертности населения. Первое ранговое место занимают болезни органов кровообращения (более 70%), их удельный вес увеличивается с возрастом и самый большой последние два года жизни.
Последующие ранговые места занимают новообразования, травмы и отравления, болезни органов дыхания.
Рисунок №27. Структура умерших ППСВ в нетрудоспособном возрасте (Украина 1997 г.)
Более половины мужчин 60-69 лет умирает вследствие болезней системы кровообращения, более четверти – от новообразований, каждый десятый – из-за заболеваний органов дыхания. У женщин соответственно – 60%, 20% и более 4%.
Заболеваемость населения преклонного возраста характеризуется хроническим комплексным взаимоутяжеляющим характером патологии, частыми обострениями и осложнениями основного процесса, атипичным течением и продолжительным периодом выздоровления.
По данным комплексных медосмотров уровень заболеваемости в нетрудоспособном возрасте составляет 4295,1 ‰, что в 2,6 раза выше показателя по данным обращений за медицинской помощью.
Рисунок №28. Распространенность отдельных заболеваний среди пожилых людей в Украине, 1997г. (на 1000 населения).
Болезни органов кровообращения (БСК) – 1995,5‰, нервной системы и органов чувств (НС) – 578,0‰, костно-мышечной системы и соединительной ткани (КМС) – 523,5‰, органов пищеварения (ЖКТ) – 479,5‰ и органов дыхания (ОД) – 200,4‰.
Структура первичной заболеваемости отличается от структуры распространенности болезней. Первое место в структуре первичной заболеваемости занимают органов дыхания, а второе – болезни органов кровообращения.
Данные выборочного эпидемиологического исследования, проведенного институтом геронтологии АМН Украины, разрешили определить общие и региональные расхождения в уровнях и структуре заболеваемости населения нетрудоспособного возраста по данным обращений и медицинских осмотров.
Самый низкий уровень заболеваемости отмечается в Житомирской (1148,0‰) и Ровенской (1162,0‰) областях, а самый высокий – в Одесской области (2120,0‰), городах Киеве (2467,5‰) и Севастополе (2638,9‰). А показатели уровня заболеваемости по данным обращений и комплексных медосмотров растут с возрастом в обеих половых групп и, особенно в сельской местности. Для г8ородских жителей различных регионов существенного расхождения между этими показателями выявлено; в возрастных группах 60-69 и 70-79 лет заболеваемость в городах соответственно в 2,0-2,4 и в 1,3-2,1 раза выше, чем в селах. Среди 80-ти летних и старше этот показатель превышает «среднестатистический сельский» в 1,6 раза.
Оказание медицинской помощи лицам старшего возраста осложняет множественность патологии. Она утяжеляет общее состояние больного, обуславливает атипичность и долговременное течение заболевания. Во всех регионах самые большие ее показатели имеют место у женщин старше 80-ти лет.
Специальные показатели здоровья ППСВ
При старении комплексная хроническая патология прогрессируя на фоне возрастных изменений процессов обмена веществ, функционального состояния органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой, нервной, органов зрения и других, приводит к снижению физической возможности личности и увеличению зависимости от посторонней помощи, поэтому для оценки состояния здоровья ППСВ используют показатели возможностей человека. Наиболее информативными, которые воссоздают состояние физических возможностей ППСВ являются взаимосвязанные степень подвижности (СП) и способность к самообслуживанию (СО).
Степень подвижности – способность свободно передвигаться, двигательная активность обеспечивает контакты со средой уверенность, хорошее настроение, влияет на самочувствие, психическое и физическое здоровье.
Выделяют четыре степени подвижности:
полная;
в пределах города (села);
в пределах квартиры (дома);
ограничена койкой.
Способность к самообслуживанию – бытовое самообеспечение без посторонней помощи.
С возрастом особенно после 80-ти лет, показатели более интенсивно уменьшаются.
Таким образом, только комплексное изучение показателей состояния здоровья разрешает объективно определить потребность в ППСВ в амбулаторно-поликлинической, стационарной медицинской помощи, общественному наблюдению, социально-бытовому обслуживанию.
Проблемы организации социальной и медицинской помощи ППСВ актуальны для многих стран мира в связи с тем, что учреждения гериатрического профиля – гериатрические отделения при общих и специализированных больницах, стационары, интернаты – не способны полностью удовлетворить их потребности. Это связано, прежде всего, с недостаточным финансированием, которым опекается государством, или муниципальным. Благотворительные фонды, церкви, общественные организации, медицинское страхование также не покрывает всех затрат.
Ввиду этого ВОЗ переориентировала свою политику на максимальное обеспечение медицинской помощи ППСВ на дому, среди родных, с максимальной социальной адаптацией и активизацией.
Проблема организации адекватной медицинской помощи ППСВ весьма актуальна для Украины.
Развитие системы организации гериатрической помощи в Украине, начатое в 1987 году продолжается.
К обязательным учреждениям принадлежат:
1.Амбулаторно-поликлинические:
гериатрический центр;
гериатрическая поликлиника;
гериатрические кабинеты, медико-социальные отделения.
2.Стационарозамещающие:
дневная гериатрическая больница (при НИИ геронтологии);
домашний, дневной стационар.
3. Стационарные учреждения:
гериатрическое отделение для длительного лечения хронических больных;
гериатрическая больница;
пансионат в системе учреждений социальной защиты населения.
4.Гериатрическая аптека.
По концепции развития государственной гериатрической системы медицинская помощь пожилым лицам оказывается общими учреждениями здравоохранения и специальными гериатрическими подразделениями (учреждениями).
1. Амбулаторно-поликлиническая помощь.
Поликлиники обеспечивают первичную и специализированную помощь, лабораторные, рентгеноскопические, другие лечебные и реабилитационные виды обслуживаний при приоритетности активного медицинского наблюдения над пожилыми пациентами, приближение помощи к месту их проживания.
ПМСП пожилым лицам (в амбулаторных и домашних условиях), ежегодным медосмотрам, направлениям на лечение, организация стационара на дому, социальными услугами опекается участковый терапевт (семейный врач).
По данным эпидемиологических исследований, подавляющее большинство пенсионеров (81,8%) – амбулаторные больные. С увеличением возраста растет потребность в амбулаторной помощи и уменьшается количество обращений в поликлиники. Особенно в сельской местности жители в большинстве случаев обращаются в поликлинику 1 раз в год или вообще не обращаются.
Низкие показатели обращений сельского населения пожилого возраста в участковые амбулатории обусловлены снижением их физических возможностей, отдаленность медицинских учреждений от места проживания, несовершенством транспортной связи.
Самое большое количество поликлиники приходится на сентябрь-декабрь и март-май. В «холодные» месяцы года, гололед в совокупности со снижением физических возможностей мешает старым людям добраться в поликлинику, а летом пенсионеры работают на приусадебных участках.
Большинство мужчин обращаются за помощью в случае возникновения острых состояний, для прохождения медосмотров, получения рецептов. В первую очередь это касается инвалидов войны. Женщинам присуща профилактическая направленность медицинской помощи.
Структура обращений городского и сельского населения за медицинской помощью имеет расхождения за исключением следующих: с целью выписки рецептов – второе (соответственно 23,7% и 28,1%), профосмотр и получение рекомендаций – четвертая (12,7% и 15,0%) и лабораторного обследования – пятое место (3,9% и 7,6%). Обращения по поводу диспансерного наблюдения и выяснения причин жалоб на здоровье и обострение болезней занимают первое и третье место среди городского и меняются между собой среди сельского населения. Больший удельный вес обращений сельской местности по поводу обострений болезни, консультаций и получения рекомендаций врача свидетельствует о необходимости усиления диспансерного наблюдения за пациентами пожилого возраста.
Поскольку реальные сроки обследования пожилых людей требуют в 2,0-3,7 раза больше времени, возникает необходимость в пересмотре рабочей нагрузки при планировании деятельности амбулаторной службы в демографически «старых» районах обслуживания.
2. Медицинская помощь на дому.
Этот вид помощи предусматривает расширение объема деятельности среднего медперсонала, в идеале патронажной гериатрической сестры.
На современном этапе стационар на дому организовывает и обслуживает участковая терапевтическая бригада (участковый терапевт и медсестры). Более рациональным является создание в поликлиниках специализированных бригад и медико-социальных отделений проведения патронажа и лечения одиноких пожилых людей при утрате ими способности к самообслуживанию и приглашением сестер милосердия Красного Креста и работников отделений надомного социального обслуживания.
Организация адекватной домашней медицинской помощи является одной из острейших проблем сегодня. Необходимость в ней определяется прежде всего двигательной ограниченностью, неспособностью к самообслуживанию и одиночество больного. Темпы развития потребностей растут, но не имеют соответственного обеспечения.
Пожилые люди в три раза чаще вызывают на дом участкового терапевта и в 3-5 раз – скорую и неотложную медицинскую помощь. Среди всего взрослого населения, которое на протяжении года требует медицинской помощи на дому и обращается за ней, удельный вес пожилых людей составляет от 85,3% в сельских поселениях до 53,2% в городах. Их активно посещают преимущественно участковые терапевты или фельдшеры ФАПов.
С возрастом увеличивается удельный вес лиц, которые пользуются медицинской помощью исключительно на дому: от 19,3% среди населения 60-80 лет до 89,6% - 80 лет.
На частоту обращений пожилых пациентов за медицинской помощью на дому влияет организация социально-бытовой и психологической поддержки со стороны других лиц. Старые люди, которые имеют семью или обслуживаются на дому социальными работниками, обращаются за медицинской помощью на дому реже, чем те, которые требуют посторонней помощи, но не получают ее. В последние годы в 3-4 раза выросли показатели фактических посещений одиноких пожилых пациентов на дому средним персоналом участков, обществами Красного Креста, работниками территориальных социальных центров, общественных и добровольных организаций.
Система организации медицинского обслуживания на дому целесообразно развивать в следующих направлениях:
активное наблюдение участковыми терапевтами за состоянием здоровья людей преклонного возраста с четко установленной периодичностью;
лечебно-консультативные посещения специалистами поликлиники;
развертывание «домашних стационаров» в остром периоде заболевания;
развертывание «реабилитационных домашних стационаров» для восстановительного лечения пациентов;
долговременная медико-социальная реабилитация;
скорая медицинская помощь.
3. Стационарная помощь.
Стационарное лечение пожилых больных проводится сетью многопрофильных и специализированных больниц.
Стационарная медицинская помощь является важным звеном в системе лечебно-профилактического обслуживания населения нетрудоспособного возраста. Среди всех госпитализированных в территориальные стационарные медицинские учреждения их удельный вес составляет в среднем 32,3%. Основная часть пациентов 60-ти лет и старше лечится в кардиологических (58,4%), терапевтических (30,5%), неврологических (29,6%), офтальмологических (22,8%) и гастроэнтерологических (15,2%) отделениях. Преимущественное большинство (81,2%) имеет комплексную хроническую патологию. Среднее количество заболеваний (основная и сопутствующая патология вместе) на одного госпитализированного человека пожилого возраста составляет 5,2.
Общий уровень госпитализации пожилых больных в сельской местности ниже, чем в городах. Для мужчин он в 1,6-1,9 раза выше, чем для женщин.
Возрастная структура госпитализированных пожилых пациентов совпадает с общей возрастной структурой – соотношение количества пациентов 60-69, 70-79, 80 лет и старше составляет 6,1:2,8:1,0.
Уровень госпитализации в старческом возрасте падает в 1,2 раза по сравнению с 60-74 летними (с 201,4% до 167,8%).
Наибольший процент госпитализированных в городах составляют больные 60-69 лет.
Ургентная госпитализация пожилых людей составляет 28,5% случаев и в значительной степени связана с их запоздавшими обращениями. В структуре госпитализированных на больных с заболеваниями органов кровообращения, дыхания, пищеварения, нервных и онкологических приходится 87,7%.
На продолжительность пребывания в стационаре влияет ряд факторов: нозологическая форма, возраст, порядок госпитализации, сопутствующие диагнозы, социальное положение.
Необходимый средний срок пребывания на стационарном лечении кардиологических больных пожилого возраста составляет 28 дней, фактически – на 50% короче, что содействует усилению хронизации процессов и повторной госпитализации. Вместе с тем сокращение сроков стационарного лечения необходимо и возможно. Так как в остром периоде заболевания оно является достаточным на протяжении 8-15 дней с последующим лечением, которого требуют 87,1% выписанных в дневных стационарах, домашних условиях, отделениях долговременного лечения.
Рекомендованная Украинским НИИ кардиологии им. М.Д.Стражеско схема лечения больных преклонного и старческого возраста (на примере кардиологических больных) – интенсивное стационарное лечение на протяжении 15 дней плюс лечение в дневном, домашнем стационарах или отделении долговременного лечения на протяжении 14 дней. Стоимость лечения по такой схеме на 26,3% ниже сугубо стационарного.
4. Реабилитационная помощь.
Эффективность функционирования гериатрических служб зависит от их реабилитационной направленности. Для пожилых людей необходима сеть реабилитационных учреждений, герореабилитационных отделений в поликлиниках, стационарах, территориальных центрах социального обслуживания.
5. Психиатрическая помощь.
По прогнозам необходимость в ней будет расти. Лица преклонного возраста с психопатологией должны лечится в гериатрических отделениях больниц общего типа, дневных психореабилитационных стационарах служб медицинской помощи. Программа их лечения должна быть направлена на торможение темпов инвалидизации, тренировку памяти и начал самообслуживания.
6. Высококвалифицированная консультативная помощь.
Оказывается на всех этапах медицинского обслуживания – от врачей-специалистов до ученых НИИ МЗ Украины и АМН Украины.
Институт геронтологии изучает процессы старения и особенности лечения, оказывает высококвалифицированную специализированную, консультативно-лечебную помощь пожилым людям. На базе этого учреждения функционирует консультативная гериатрическая поликлиника, дневной стационар и клинические отделения, а также соответствующая кафедра Академии последипломной подготовки врачей.
7. Социальное обслуживание.
Оказывается соответствующими территориальными центрами, отделами социального обслуживания на дому, домами милосердия, интернатами, дневными гериатрическими отделениями. Самой перспективной формой являются специализированные дома для одиноких пенсионеров с комплексом социально-бытовых услуг и круглосуточной медицинской помощью.
Потребность медико-санитарной помощи.
Госпитализации в гериатрические больницы (отделения), отделения (палаты) требуют в среднем 4,2% городского и 8,4% сельского населения.
Кратковременное лечение (до 2-х недель), или проведение реабилитации в домашних условиях, в дневном стационаре при амбулаторно-поликлинических отделениях необходимо соответственно 10,5% и 6,3%.
Активного медицинского наблюдения с проведением периодических (1-2 раза на протяжении года) курсов лечебно-восстановительной терапии в дневных стационарах, реабилитационных отделениях районных поликлиник, сельских амбулаториях или ФАПах требуют 41,5% городского 39,5% ППСВ сельского населения.
Периодического наблюдения ежегодного комплексного медосмотра и профилактической реабилитации требуют соответственно 43,8% и 45,5%.
Рост потребностей пожилого населения в общей и специализированной помощи требует дополнительного финансирования области, а соответственно повышения процента затрат на здравоохранение от ВВП (раздел 4).
Генеральная ассамблея ООН в 1992 г., осознавая влияние процессов старения на социальную, экономическую, культурную жизнь в нынешнем веке приняла декларацию с призывом к международному обществу найти необходимые ресурсы в связи с нарастанием демографической зрелости человечества.
Международному плану действий по проблемам старения будет содействовать:
распространение Принципов ООН на пожилых людей;
оказание надлежащего внимания вопросам старения населения в программах ООН и компетентных организаций (с надлежащим обеспечением ресурсами путем их перераспределения);
содействие внутреннему и межрегиональному сотрудничеству для реализации программ;
развитие национальных стратегий и программ в интересах лиц преклонного возраста, сотрудничество между государственными и негосударственными организациями по ПМСП, пропаганда здорового образа жизни, реализация программ самопомощи, подготовка всего населения к жизни в преклонном возрасте.
На международном уровне (генеральная ассамблея ООН, Всемирная медицинская ассоциация) принят ряд документов, которые регулируют основные юридические и правовые вопросы положения пожилых людей. Гонг конская декларация (1990 г.) посвящена решению проблем отношений с ними – врач несет ответственность за психическое и моральное здоровье этого контингента. При опасности для здоровья определенных семейных обстоятельств он обязан уведомить социальные службы и собственноручно сделать все необходимое исходя из интересов ППСВ.
Внедрение принципов на международном и национальном уровне дало начало Международному году людей преклонного возраста (1999г.). ВОЗ рекомендует основной акцент сделать на улучшение качества их жизни и ее продолжение с предупреждением инвалидности.
Основные направления улучшения состояния лечебно-профилактической помощи ППСВ в Украине.
Соответственно к документам и рекомендациям ВОЗ разработана «Концепция государственной системы гериатрической помощи населению». В ней определены приоритетные направления развития системы гериатрической помощи населению, а именно:
профилактическая направленность;
приоритетность медицинской реабилитационной помощи;
стандартизация и адресность услуг;
сближение гериатрических услуг и форм сестринского ухода;
развитие системы первичной гериатрической помощи;
преодоление разницы между объемом и качеством медико-социальной помощи пожилым лицам, которые проживают в городе и селе;
формирование престижа пожилого человека в семье и обществе.
Основным принципом государственной помощи является соответствие между ее объемом и состоянием здоровья.
Разработано положение о гарантированном уровне и объеме гериатрической помощи населению по четырем классам:
Первый класс – пожилые люди, которые требуют периодического медицинского наблюдения и не требуют социально-бытового обслуживания. Им гарантируется медицинская помощь первичного уровня в амбулаторно-поликлинических учреждениях (терапевтическая, стоматологическая); вторичного – специализированная – 5-6 посещений в год, лечение, протезирование, профилактическая реабилитация (10-12 дней), лабораторно-диагностические исследования (анализ крови мочи, флюорография, УЗД), ежегодный медосмотр вторичного уровня, один вызов скорой медицинской помощи; медосмотр третичного уровня – лечебно-консультативная, специализированная помощь; социальная помощь в учреждениях социальной адаптации пенсионеров.
Второй класс – пожилые люди, которые требую активного медицинского наблюдения, максимального приближения к медико-социальной помощи по мету проживания.
Третий класс – лица, которые имеют множественную хроническую патологию и требуют ежедневно отчасти социально-бытовой помощи.
Четвертый класс – пожилые люди, которые утратили способность к самообслуживанию и требуют постоянной бытовой и медицинской помощи, временного или постоянного пребывания в пансионате (доме интернате) для пенсионеров, услуг комнат медико-социальной помощи Общества Красного Креста.
Перспективы развития гериатрической помощи.
Современное направление предусматривает перевод всех пациентов старше 60-ти лет на общее обслуживание, а именно:
создание фельдшерско-сестринских бригад и объединений для проведения ежегодных медосмотров, постоянного активного наблюдения за состоянием здоровья, лечение и реабилитация на дому;
развитие ночных служб домашней медико-социальной помощи;
организацию хосписов, «кризисных центров», «горячих» информационно-консультативных линий экстренного обращения и помощь волонтеров;
широкое распространение дневных центров культурного отдыха и медико-социальной реабилитации;
герореабилитационные центры для психически больных;
учреждение гостиничного типа для психически больных;
центры трудоустройства пенсионеров.
Для одиночек особенно важно организация гериатрических районных центров льготного диетического питания «домашних столовых».
Указом Президента Украины №1347197 от 10.12.97г. одобрена программа «Здоровье пожилых людей», направленная на улучшение их состояния здоровья и качества жизни и рассчитана на период до 2002г. Основными задачами программы являются:
замедление темпов старения, остановка убывания продолжительности жизни в Украине;
уменьшение заболеваемости, инвалидности и смертности пожилых людей;
приближение здравоохранения, социального обеспечения и ухода за пожилыми людьми к европейским стандартам;
осуществление мероприятий по поддержке активного способа жизни и самообслуживания пожилых людей.
Государство гарантирует пожилым людям социальную защиту путем реализации права на труд (по профессии, трудовым навыкам), надлежащие условия для поддержки здоровья, соответственное медицинское обслуживание на уровне современных достижений науки.
Семья является оптимальной средой для поддержки физического здоровья и психического состояния пожилого человека.
Исполнение Программы положено на соответствующие министерства, ведомства, областные и городские госадминистрации и предусматривает:
ежегодные медосмотры пенсионеров;
разработка и внедрение программы реабилитации больных коронарной и экстрапирамидной недостаточностью, сосудистой патологией головного мозга, хроническими заболеваниями легких и опорно-двигательного аппарата;
создание при поликлиниках медико-социальных отделений для обслуживания ветеранов войны, инвалидов и нетрудоспособных пожилых людей;
организация при многопрофильных больницах отделений сестринского ухода; областных центрах и городах Киеве и Севастополе больниц для больных в терминальной стадии (хосписы), сети амбулаторий в сельских населенных пунктах для приближения ПМСП к месту проживания пожилых людей;
обеспечение кардиостимуляторами, эндопротезами суставов отечественного производства, койками и средствами ухода, специальными врачебными формами для гериатрических пациентов областных и районных больниц.
Разработаны мероприятия по улучшению условий жизни, питания и социальной защиты пожилых людей. Предусматривается обеспечение комфортности их передвижения в транспорте, восстановить деятельность физкультурно-оздоровительных учреждений, усовершенствовать сеть территориальных центров социального обслуживания и отделений социальной помощи на дому, создать при Совете Министров АРК, областных, Киевской и Севастопольской городских госадминистрации специальные комиссии по делам пожилых людей. Предложено также решить вопросы по обеспечению очками и слуховыми аппаратами, стоматологическим протезированием на льготных условиях.
Реализация Программы предусматривает сотрудничество с соответствующими международными обществами, организациями, а именно ВОЗ, Международной организацией труда, Организацией ветеранов Украины и другими.
Раздел №7 Медицинское страхование