I. Санитарно - гигиенический - первичная профилактика влияния факторов риска;

II. Социально - экономический - развитие медицинских заведений, кадров, проведения оздоровительных мероприятий и тому подобное;

III. Санитарно - образовательный - формирование здорового способа жизни.

Первый и второй разделы реализуются усилиями и мероприятиями со стороны государства, инфраструктурой санитарно-эпидемиологической службы, выделением средств на развитие лечебно-профилактических заведений и тому подобное, третий через общегосударственные программы.

Соответствующие программы гигиенического воспитания должны внедряться, по меньшей мере в подростковом возрасте, если не раньше. Принимая во внимание более высокие показатели смертности человек, в программах первичной и вторичной профилактики следует также выделять, как фактор риска, пол. Они должны учитывать региональные отличия смертности от БСК. Третий этап профилактики БСК должна предусматривать похорошевшие предоставление специализированной лечебно-профилактической помощи, предупреждения хронизации, осложнений и инвалидизации больных.

Внедрения многофакторних профилактических программ, новых методов диагностики, лечение и реабилитации больных на БСК, позволяют надеяться на похорошевшие показателей заболеваемости, смертности в Украине, как это зарегистрировано в Японии, США, Франции, Швеции, Финляндии, других развитых странах мира.

Контрольные вопросы

1. Какие болезни принадлежат к важнейшим хроническим заболеваниям?

2. Медико-социальное значение важнейших болезней.

3. Какие нозологические единицы среди болезней системы кровообращения имеют наибольший смысл и чему?

4. Какое место в структуре общей смертности и заболеваемости населения Украины и мира занимают болезни системы кровообращения?

5. Ведущие факторы риска возникновения болезней системы кровообращения.

6. Система специализированной помощи больным на болезни системы кровообращения.

7. Какие основные направления профилактики болезней системы кровообращения?

5.2. Злокачественные новообразования (3Н)

Социально-медицинское значение злокачественных новообразований определено в первую очередь тем, что они являются второй причиной смерти населения развитых стран мира.

Проблема 3Н заострилась во второй половине XX столетия, хотя сведения о смерти от опухолей историки находили еще в давность. Быстрыми темпами распространения этой патологии началось после второй мировой войны. За данными ВООЗ в последние 50 лет смертность от 3Н повысилась во всем мире. В 90-х годах только в наиболее развитых странах от 3Н ежегодно умирало 140,0-150,0 человек на 100 тыс. населения.

Основными последствиями распространения 3Н являются расходы и потери различных стран в социальной и материальной сферах общества, семьи и каждого отдельного человека (рис. 3).

Общественные последствия обусловлены экономическими потерями (прямыми и теми, что опосредованными), изменениями демографических (повышение демографической нагрузки, сокращение среднего возраста жизни) и биологических показателей (средняя ожидаемая длительность жизни, потеря лет жизни).

Прямые потери составляют только 20 % от всех и касаются средств на диспансеризацию, обследование, лечение и реабилитацию больных; подготовку специалистов-онкологов, развертывание сети онкологических заведений, медицинское оборудование, социальное обеспечение и тому подобное. Расходы направлены на предупреждение инвалидизации, снижение смертности и тому подобное, т.е. они, являются "выгодными" затратами.

Опосредованные потери составляют до 80 % всех расходов общества, связанных с 3Н. Это ожидаемые потери, обусловленные преждевременной смертностью населения в до- и трудоспособном возрасте (максимальными являются потери общества от 3Н детей), оплатой больничных листков со временной неработоспособности и содержанием инвалидов.

Влияние 3Н на семью многоплановый - это снижение дохода, распад семьи, сиротство, вдовство, потери престижа, достатка.

Много исследований посвящено изучению группы факторов, которые содействуют заболеваемости и смертности на злокачественные новообразования. Современные представления об их возникновении связывают с комплексом экзо- и эндогенных факторов, действие которых усиливается (темпы индустриального развития стран, техногенная и информационная перегрузка, загрязнение окружающей среды - "экологический кризис", распространение канцерогенов, вредные привычки и тому подобное).

Основными факторами риска возникновения новообразований, ведущие ученые различных стран мира считают канцерогены (как химические, так и физические), вирусные агенты и наследованную генетическую склонность. В последнее временем преобладает комплексная теория - считают, что сочетание действия комплекса факторов риска играет решающую роль в возникновении патологии конкретного лица.

Различные нозологические формы злокачественных новообразований отличаются степенью социально-экономических затрат, о чем свидетельствуют показатели влияния каждой формы опухолей на среднюю ожидаемую длительность жизни (СОДЖ) и экономические затраты. СОДЖ больше всего сокращается вследствие смерти от злокачественных новообразований легких, желудка, лимфатической и кроветворной системы (у мужчин) и молочной железы, шейки матки, желудка (у женщин). Женщина, умершая от 3Н, теряет 19,1 лет жизни, а мужчина - 17,3. Отдельные нозологические формы и локализации предопределяют сокращение СОДЖ на 17-28 лет, максимальные потери характерные для новообразований костей и соединительной ткани.

Рис. 3. Социально-экономические последствия злокачественных новообразований.

Влияние злокачественных опухолей на здоровье населения определяется также на показателях инвалидности и смертности. По прогнозам в отдельных регионах мира, в Украине также, уровни заболеваемости, инвалидности и смертности будут расти. Смертность от 3Н имеет половозрастные особенности, она повышается с возрастом и достигает максимальных уровней у 75-79 лет.

В общем, по данными ВООЗ, в течение последних 20 лет снизилась смертность мужчин от рака органов пищеварения, женщин - от раку шейки матки, повысилась от раку органов дыхания.

Заболеваемость в целом имеет такие половозрастные особенности: в возрасте до 50 лет она выше у женщин, а после 50-ти - у мужчин. 3Н занимают второе место в структуре инвалидности населения Украины. Удельный вес отдельных злокачественных новообразований в структуре инвалидности составляет 20-29 %.

В развитых странах, в первую очередь в США, с 1992 года имеет место тенденция к стабилизации и снижению уровня смертности от всех форм новообразований на 3 % в течение года, который приводит к увеличению количества лиц детского и трудоспособного возраста и более интенсивного накопления контингентов больных старшего трудоспособного возраста. Экспертная оценка этого явления не однозначная. Преимущества от снижения смертности (экономические, социальные, медицинские, психологические и тому подобное), разработка новых методов реабилитации инвалидов с максимальным включением в социум и использованием резервов их работоспособности на основании новых технологий позволяют положительно оценивать прогресс медицины в лечении больных злокачественными новообразованиями.

В Украине заболеваемость населения по 3Н растет с 1990 года (рис. 4). Показатель впервые зарегистрированных случаев составляет 314,4 на 100 тыс. всего населения, для городских жителей 312,9, а для сельских - 317,7 на 100 тыс. (1997 г.). В 1998 году - 316,5 и 318,0 и 313,4; а в 1999 году - 317,2 и 315,9 и 320,0 соответственно.

Рис. 4. Динамика первичной заболеваемости на злокачественные новообразования в Украине

(на 100 тыс. населения).

Уровень заболеваемости имеет выраженные региональные различия (табл. 2). Высокий уровень в южных областях (Одесской, Херсонской) обусловлен влиянием климатических условий (мощностью солнечного излучения, количеством солнечных дней в течение года), а также широким распространением вредных привычек среди обитателей региона. Традиционно высокие уровни и смертности в Кировоградской области. Минимальные уровни заболеваемости регистрируют в западных областях Украины - Закарпатской, Ивано-Франковской, Черновицкой и Тернопольской (от 216,0 до 243,0 на 100 тыс. соответствующего населения). В 1998 и 1999 годах тенденции не изменились.

Таблица 2

Региональные особенности заболеваемости на злокачественные новообразования

в 1996 и 1997 гг. (на 100 тыс. населения)

Территория	Год
	1996	1997
Украина	309,4	314,4
Области с максимальными уровнями:
Одесская	421,9	426,1
Полтавская	385,9	380,6
Кировоградская	331,8	350,5
Черакасская	349,2	345,7
Херсонская	334,9	343,5
Области с минимальными уровнями:
Закарпатская	220,0	215,6
Ивано-Франковская	237,9	231,6
Черновицкая	241,2	242,7
Ровенская	244,5	243,5
Тернопольская	266,6	278,4

Уровень заболеваемости непрестанно повышается, что ведет к накоплению контингента больных, их количество в Украине в 1999 году превышало 75 тыс. лиц.

Структура заболеваемости имеет половые особенности. На первом месте у мужчин рак легких, желудка, кожи, а у женщин преобладает рак молочной железы, на втором месте - рак кожи, на третьем - желудка.

Уровни заболеваемости отдельных возрастных групп, как у мужчин, так и у женщин отличаются. Наиболее высокие уровни наблюдаются в возрастной группе 75-79 лет, хотя резкий рост начинается с 40-44 лет.

Отдельные нозологические формы опухолей имеют различную динамику: при устоявшемся росте поражения населения раком щитовидной железы, растут рак передміхурової железы, мочевого пузыря, молочной железы, тела матки (темпами 3-5 % за последний год). Снижается уровень заболеваемости на рак ротовой полости, губ, трахеи, бронхов, легких (что наиболее реально связанное со снижением профилактических флюорографических осмотров населения).

Распространенность заболеваний среди городских жителей Украины имеет несколько более высокий уровень по сравнению с сельским населением почти во всех областях.

В течение 90-х лет заболеваемость детского населения по 3Н значительно выросла. Особенно высокий темп прироста наблюдался в 1997 году. Наивысшие уровни в г. Севастополе, Черкасской, Днепропетровской областях, где показатели превышают средний уровень по Украине в 1,5-2 раза.

Структура онкологической заболеваемости у детей имеет свои особенности (рис. 5). Первое место занимают злокачественные новообразования лимфатической и кроветворной тканей, на которые приходится 46,1 % всех заболеваний. Наивысший уровень заболеваемости зарегистрирован у детей по острым лейкозам в Харьковской, Ивано-Франковской и Черниговской областях.

Рис. 5. Структура онкологической заболеваемости детей в Украине (1997 год).

У детей часто случается рак щитовидной железы - он имеет наивысшие показатели в областях, которые наиболее пострадали вследствие аварии на ЧАЭС (Черниговская, Житомирская, Киевская) (рис. 6).

20-

18-

16-

14-

12-

10-

8-

6-

4-

2-

0-

1994 1995 1996 1997

Рис. 6. Динамика заболеваемости детского населения Украины на гиперплазия щитовидной железы І - ІІ ст. в 1994-1997 гг. (на 1000 детей).

Онкозаболеваемость вообще, и особенно среди детского населения, является чувствительным индикатором изменений окружающей среды, чем и объясняется уровень и темп поражения детей в Украине.

В структуре причин смерти - новообразования занимают второе место. В 1997 г. они обусловили 14,6 % мужских и 11,0 % женских смертей. Уровень смертности от них повышался до 1995 года, а после начал снижаться. Смертность по этой причине растет от большинства локализаций рака на Украине быстрее, чем в странах Западной Европы, которая существенно влияет на разрыв между нашим государством и развитыми странами мира.

Смертность от 3Н имеет региональные различия. Максимальные уровни зарегистрированы в юго-восточных (Одесская, Херсонская, Николаевская, Луганска, Донецка, Днепропетровска, Запорожская) и областях других регионов с высокой степенью старения населения (Черниговская, Черкасская, Кировоградская).

Смертность от новообразований у мужчин растет более значительными темпами, чем у женщин в большинстве областей Украины, ей присущи различия между городским и сельским населением (табл. 3).

Таблица 3

Смертность населения Украины от новообразований с 1990 по 1997 год (на 100 тысяч населения)

Население	1990	1995	1997
Городское население	192,1	193,8	186,5
Сельское население	207,4	209,6	203,2
Все население	197,1	198,9	192,0

Основными социально-гигиеническими особенностями злокачественных новообразований в Украине являются:

• непрестанный рост показателей смертности и заболеваемости с 1990 до 1995 года при темпе среднегодового прироста 2,7-4,8 %, большая их распространенность в юго-восточных областях;

• прирост этих показателей среди мужчин выше, чем среди женщин;

• "омолаживание" контингента больных;

• половозрастные разногласия структуры заболеваемости по отдельным нозологическим формам.

Основными проблемами являются недостаточно ранняя диагностика (при многих нозологических формах заболевания выявлялись в 3-4 стадии), "омолаживание" (быстрыми темпами нарастает поражение детского населения раком щитовидной железы, половых органов, костно-мышечной системы), рост инвалидности населения.

Организация лечебно-профилактической помощи больным 3Н в Украине опирается на разветвленную инфраструктуру заведений здравоохранения. Учет и анализ заболеваемости и смертности в Украине осуществляют 46 онкологических диспансеров, в том числе 25 областных и 2 городских - (город Киев и город Севастополь), онкологические кабинеты поликлиник, женских консультаций и Украинский НИИ онкологии и радиологии.

Система учета онкологических болезней в Украине достаточно надежна, она обеспечивает достоверные данные об уровнях поражения населения. Учет больных и непрерывную регистрацию случаев проводят онкодиспансеры по специальным учетным формам - "Сообщение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом раку или другого злокачественного новообразования" (ф. 090/0). Все сообщения подытоживаются в "Отчете о заболеваемости злокачественными новообразованиями" (ф. 7) областных диспансеров. Они отображены в "Отчете о заболеваемости злокачественными новообразованиями населения", который составляет Украинский НИИ онкологии и радиологии. Для углубленного анализа заболеваемости эти документы дополняют выписками из медицинских карт стационарных больных, медицинскими картами амбулаторных больных, контрольными картами диспансерного наблюдения. Основным документом регистрации, вызова больного, контролем за состоянием здоровья и качеством лечения является контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. 030-6/0).

Основным заведением предоставления специализированной онкологической помощи в Украине является онкологический диспансер.

Задания его такие:

• первичная профилактика;

• ранняя диагностика, профилактические осмотры;

• диспансерное наблюдение;

• лечение больных;

• организационно-методическое руководство ЛПЗ.

В составе онкологического диспансера есть подразделения:

• поликлиническое отделение, где ведут прием хирург, гинеколог, отоларинголог (5-15 врачей);

• стационарные отделения различной мощности;

• рентгенкабинет;

• лаборатории;

• организационно-методический кабинет;

• пансионат для временного пребывания больных при диагностическом обследовании.

Всех обнаруженных больных, которые состоят на учете в диспансерах, распределяют на 4 группа, что позволяет оценить деятельность заведения и планировать организацию стационарной помощи. Большое количество больных III, IV гр. нуждается в предоставлении помощи и надзора дома или в хосписах. Распределение больных со впервые в жизни установленным диагнозом (МИ стадии - 42,7 %; III - 26,4 %; IV - 21,3 %) но высокая летальность до 1-го года жизни - 38,2 % (Украина, 1997 год) свидетельствуют о наличии резервов для улучшения организации предоставления онкологической помощи за счет более ранней диагностики.

Основными факторами несвоевременного установления диагноза злокачественного новообразования являются:

• запоздалое обращение с медицинской помощью;

• диагностические ошибки;

• бессимптомная форма;

• недостаточная надежность методов ранней диагностики отдельных заболеваний.

Для повышения уровня и качества диагностики с использованием современных средств большую роль играют диагностические центры.

Невзирая на значительные усилия, которые обусловили улучшение лечения, диагностики и профилактики, в организации противораковой борьбы есть и серьезные проблемы. До 40 % онкобольных лечится в общей сети лечебно-профилактических заведений (1998 год). В это время не уделяется достаточного внимания организации онкологической помощи детям, больным злокачественными опухолями. До 70 % их выявляют на поздней стадии заболевание из-за отсутствия онкологического наблюдения со стороны врачей. Достаточно значительная часть детей умирает в течение года с момента установления диагноза. Для их лечения в Украине нет достаточного количества кроватей, а лечение в общей сети приводит к использованию неадекватных методов, ограничению комбинированных и химиотерапевтических. Невзирая на большие расходы на организацию профилактических осмотров, их эффективность низкая - активно выявляют только 14 % онкобольных. Снизилась эффективность цитологического скрининга женщин.

Согласно приказу МОЗ № 208 от 30.12.92 г. для дальнейшего улучшения и развития онкологической помощи предусмотрен пакет мероприятий:

• обеспечение кроватями (до 3,5 на 10 тыс. населения);

• создания онкологических кабинетов в поликлиниках, мужских и женских смотровых кабинетов в лечебно-профилактических заведениях;

• создание онкохимиотерапевтических отделений онкологического диспансера и кабинета амбулаторной химиотерапии;

• увеличение фонда койко-мест в областных онкологических диспансерах до 400-450 кроватей;

• создание дневных стационаров при поликлиниках областных (городских) онкодиспансеров.

Запрещено плановое лечение онкологических больных в общей лечебной сети. С целью улучшения его качества обязательным является определение плана лечения в онкологическом заведении только при участии трех специалистов: хирурга, химиотерапевта и лучевого терапевта.

К последнему времени не решены большие проблемы, связанные с обслуживанием хронических больных, особенно в терминальной стадии. Перспективой его улучшения есть создание хосписов для удовлетворения потребности в медико-социальной помощи.

Контрольные вопросы