Раздел 5. Медико-социальные аспекты важнейших заболеваний

В XX столетии значительные успехи достигнуты в выживании человечества. Смертность населения в целом уменьшается, средняя ожидаемая длительность жизни значительно повышается. Этот процесс неравномерно распространяется по отдельным странам мира. В развитых странах мира наблюдается "неэпидемический тип патологии", одним из признаков которого является то, что большинство населения многих стран умирает по причинам, которые связаны с хроническими неэпидемическими заболеваниями (ХНЗ): болезнями системы кровообращения (БСК) и злокачественными новообразованиями (3Н). Значительную частицу составляет смертность от травм, повышается смертность от психических расстройств. Это так называемые "болезни цивилизации".

В странах, которые развиваются, большинство населения умирает по причинам, связанным с инфекционными и вирусными заболеваниями - "эпидемический тип патологии".

Есть страны, которые занимают промежуточное положение и имеют "промежуточный тип патології', где значительная смертность от хронических неэпидемических заболеваний граничит с высокими уровнями от инфекционных и вирусных болезней.

Трансформация патологии населения мира привела к тому, что большинство инфекционных болезней, которые составляли основную причину потерь населения мира, уступили свое место "молчаливым убийцам XX столетия" - хроническим неэпидемическим заболеванием. Среди них выделяют важнейшие, значение которых непрестанно растет. К важнейшим заболеваниям относят болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, травмы, психические расстройства, наркомании, туберкулез и СПИД.

В разделе будут рассмотрены вопросы:

• роль важнейших хронических заболеваний в формировании основных показателей здоровья населения в Украине и мире;

• современные тенденции заболеваний системы кровообращения;

• влияние различных факторов на уровень показателей заболеваемости и смертности при БСК;

• система организации лечебно-профилактической помощи больным на БСК, мероприятия социальной профилактики БСК;

• заболеваемость, смертность и инвалидность от злокачественных новообразований, сравнительный анализ показателей в динамике, регионах и группах населения;

• влияние различных факторов на уровне заболеваемости, смертности и инвалидности от 3Н;

• система организации лечебно-профилактической помощи больным на 3Н;

• медико-социальные аспекты болезней, которые принадлежат к классу травм, отравлений и некоторых других последствий действия внешних факторов;

• медико-социальные проблемы наркомании (включая алкоголизм и никотиноманию);

• современные тенденции болезней, которые принадлежат к классу расстройств и психики, и поведения (психические расстройства);

• медико-социальные аспекты инфекционных болезней, в первую очередь туберкулеза и СПИДа.

Значительные уровни смертности

Значительные уровни госпитализации

Высокая частота инвалидизации

Значительная потребность в специализированной медицинской помощи

Большие экономические потери общества и личности

Рис. 1. Медико-социальное значение важнейших заболеваний.

Большинство БНЗ болезней обусловлено развитием цивилизации, их значение по прогнозу будет в XXI веке возрастать. Медико-социальное значение важнейших заболеваний обусловлено ростом их роли в структуре заболеваемости и смертности населения мира, ведущим местом в инвалидизации, что показывает рост потребности в специализированной медицинской помощи и повышение расходов на здравоохранение общества и личности (рис. 1). Общие причины и механизмы возникновения и распространения БНЗ общие, универсальные, касаются всего человечества. Формируется феномен "социальной дезадаптации", вследствие чего возникают болезни и отклонения в социальном поведении.

Универсальные общие факторы возникновения "болезней цивилизации и социальной дезадаптации" состоят в том, что человек создал новую, необычную для физиологических процессов организма среду, вследствие гипертрофированной или бесконтрольной физической и социальной деятельности, которая приводит к патологическим нарушениям в ее организме.

Первоочередное, негативное значение при развитии цивилизации приобретают социальные факторы:

• изменения особенностей питания;

• загрязнение атмосферного воздуха, почвы, воды;

• радиационное загрязнение;

• изменение ритмов жизни, переутомление, нервное напряжение вследствие повышения темпов жизни вообще, а также на производстве;

• гиподинамия;

• избыточная технизация и информатизация, которые влияют на физическое и психическое здоровье человечества.

Но, нужно заметить, проблема состоит не в фатальности развития дезадаптации, а в сложности предупреждения нарушений механизма адаптивных реакций при конкретных болезнях. Это возможно только на основании комплексного изучения роли различных факторов риска, патогенеза развития болезней, широкомасштабных социально-гигиенических исследований различного уровня и повышении ответственности каждого за свое здоровье.

5.1. Болезни системы кровообращения

Основными болезнями, которые в большей мере, чем все другие изменили, тип патологии населения мира есть болезни системы кровообращения (БСК, IX класс болезней по МКХ-10). Наибольшее значение среди них имеют ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь (ГБ), церебро-васкулярная болезнь (ЦВБ).

Рост смертности всех БСК в развитых странах начался в 60-70-те годы, сегодня наблюдается стабилизация уровня в отдельных группах населения и странах. В 70-х годах, в странах так называемой "семерки", смертность от ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, мозговых инсультов начала снижаться на 1-3% в год. И в наше времени это снижение продолжается. В странах Восточной и Центральной Европы улучшения такого не наблюдается.

В Украине повышается как первичная заболеваемость на ХСК, так и их распространенность (рис. 2).

Рис. 2. Заболеваемость на болезни системы кровообращения населения Украины в 1990-1999 гг. (на 100 тыс. населения).

Достаточно высоким есть и уровень смертности (табл. 1). Хотя намечается некоторая тенденция к снижению за последние годы, прирост этого показателя в 1997 году сравнительно со 1990-м составляет 32 %.

Показатель смертности от БСК формируется, главным образом, за счет смертности от ишемической болезни сердца и церебро-васкулярної патологии.

Причинами, которые приводят к резкому повышению заболеваемости и смертности от ХСК среди населения, есть изменения в социально-экономических отношениях, социальном положении различных прослоек общества, а также обнищания, ослабления организационных профилактических мероприятий, распространения вредных привычек и нездорового способа жизни.

Таблица 1.

Динамика смертности от ХСК населения Украины

	1990	1992	1994	1995	1996	1997
Количество умерших (тыс. чел.)	332,8	360,0	432,3	450,4	431,7	429,0
Уровень смертности (на 1 00 тыс. населения)	641,5	690,3	832,6	874,0	845,2	847,1
% приросту абсолютного числа умерших относительно до 1990 г.		8,2	29,9	35,3	29,7	28,9
% прироста уровня смертности относительно до 1990 г.		7,6	29,8	36,2	31,7	32,0

В различных регионах Украины есть отличия в структуре поражения населения БСК, которое связано как с половозрастной структурой населения, так и с действием социально-экономических факторов, особенно способа жизни.

Большую роль играет экологическая ситуация в отдельных регионах, о чем свидетельствует рост смертности от БСК среди пострадавших от последствий аварии на ЧАЭС. Ежегодно растут показатели распространенности БСК среди ликвидаторов аварии. Они значительно превышают показатели, характерные для взрослого населения Украины.

В структуре заболеваемости населения Украины на БСК в течение последних 10 лет первые три места занимают гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболевания (ЦВБ).

Наибольшего значения с каждым годом приобретает ГБ, которая растет быстрее, чем ИБС и ЦВБ. Заболеваемость по ГБ в 1997 году составляла 115,4 на 100 тыс. населения (выше, чем в 1996 году, на 34,3 %); заболеваемость по ИБС повысилась на 6,6 %, а ЦВБ - на 12,2 %.

Возникновение ГБ связано с повышенным артериальным давлением (АД). По оценкам экспертов Украинского научно-исследовательского института кардиологии им. М.Д. Стражеского (1995 г.), в Украине почти 13 млн. людей имеют повышенный АД, но знают об этом только 62 %, а лечатся только 23,2 %.

Как известно, развитие артериальной гипертензии (а в определенной степени и характер ее течения), связанное с наследственностью, психоэмоциоными перегрузками, нерациональным питанием (перееданием, избыточным применением пищевой соли, насыщенных жиров, недостачей в еде кальция и магния), ожирением, недостаточной физической активностью, курением, злоупотреблением алкоголем.

Одним из важнейших факторов риска развития артериальной гипертензии является психоэмоциональный стресс, который активизирует прирожденные физиологические механизмы (определенные возбуждаемые структуры центральной нервной системы, симпатичный участок вегетативной нервной системы), увеличивает выброс катехоламинов, сужает сосуды, повышает уровень сахара, холестерина, артериальное давление. Включение этих механизмов у предков сопровождалось мускульным "разряжением", которое содействовало снятию нервного перенапряжения. Условия жизни современного человека изменились, за стрессовыми ситуациями "разряжение" не наступает. Создаются условия для развития невроза, артериальной гипертензии, атеросклероза.

Независимо от наличия или отсутствия субъективных симптомов заболевания повышенное артериальное давление приводит к поражению таких важных органов, как сердце, мозг, почки, глаза, сосуды, содействует развитию атеросклероза, ишемической болезни сердца (в том числе инфаркта миокарда), сердечной и почечной недостаточности, нарушению мозгового кровообращения.

Издавна доказана взаимосвязь развития артериальной гипертензии и увеличение массы тела (ожирение). Ожирение значительно ухудшает течение и прогноз артериальной гипертензии. Большого внимания предоставляют также и физической активности.

Основной тенденцией заболеваемости на БСК, кроме повышения их уровня, есть еще и значительное "омолаживание". Случаи инфаркта и инсульта все чаще случаются в молодом возрасте, особенно у мужчин. У людей с повышенным АД в 3-4 раза чаще возникает. ИБС и в 7 раз - ЦВБ

БСК существенно влияют и на заболеваемость с временной потерей работоспособности.

Как свидетельствуют исследование Украинского научно-исследовательского института кардиологии им. М.Д. Стражеского, экономические убытки, обусловленные временной неработоспособностью, инвалидностью и преждевременной смертностью от АД, ИБС и ЦВБ, в 1996 году в Украине превысили 2 млрд. грн.

В Украине, как и во многих развитых странах, БСК является основной причиной первичной инвалидности взрослых, а также ведущей причиной инвалидности населения трудоспособного возраста.

Уровень первичной инвалидности от БСК в 1997 году по сравнению с 1996 годом снизился, а в население трудоспособного возраста вырос и составил 11,6 и 19,6 случаев на 10 тыс. среди всего населения; 60,6 случаев на 10 тыс. и 55,1 случаев среди трудоспособного населения. В структуре причин первичной инвалидности взрослых в 1997 году 32,4 % занимают БСК.

Высокие равные инвалидизации, особенно среди трудоспособного населения, предопределяют большие расходы на социальное содержание инвалидов, их трудоустройства, лечение и реабилитацию. Значительная часть инвалидов среди мужчин имеет группу I, больше половины - II группу. Показатели несколько меньшие среди женщин. Прогнозируется дальнейший рост инвалидизации вследствие БСК.

Таким образом, основными особенностями БСК в Украине являются:

• рост смертности от ХСК при снижении этого показателя в странах Европейского региона;

• северо-восточный вектор распространения патологии;

• высший уровень и темпы роста смертности среди сельского населения, "омолаживание" контингентов больных;

• ведущая роль БСК в инвалидизации населения;

• значительный уровень заболеваемости, а также заболеваемости с временной потерей работоспособности, особенно у мужчин трудоспособного возраста.

Все эти существенные особенности предопределяют рост медико-социального значения болезней системы кровообращения в Украине, которое связано с :

• ведущей их ролью в смертности;

• большими экономическими убытками общества от распространения преждевременной смерти;

• средствами, которые расходуются на диагностику, лечение, реабилитацию больных;

• высокими уровнями инвалидизации.

Опыт 27 развитых стран мира (США, Япония, Канада) с внедрением широкомасштабных кардиологических профилактических программ, направленных на уменьшение влияния факторов риска возникновения БСК, свидетельствует о том, что ведущим среди них является изменение способа жизни:

• сбалансированное питание в соответствии с энергетическими затратами организма с достаточным количеством ненасыщенных липидов;

• устранение вредных привычек (курения табака);

• поддерживание нормального артериального давления.

Все эти факторы являются управляемыми. Внедрение профилактических программ с устранением их действия в ряде городов Литвы и России свидетельствует о возможности снижения распространения и смертности от БСК на 30-40 %.

В современный период реформирования государственной системы здравоохранения первичная профилактика, которая базируется на формировании здорового способа жизни населения, устранении действия факторов риска, является наиболее актуальной. Предусматривается, что внедрение "Программы профилактики и лечения артериальной гипертензии в Украине" может за 10-12 лет снизить смертность от инсультов на ЗО %, а от ишемической болезни - на 10 %.

Система организации лечебно-профилактической помощи больным на ХСК в Украине имеет разветвленную инфраструктуру, которая включает не больничное (кардиологические кабинеты поликлиник, кардиологические диспансеры, специализирована скорая помощь), больничное (кардиологические отделения с блоками реанимации и интенсивной терапии, кардиологические центры) и санаторно-курортное звено. Высококачественная высококвалифицированная кардиологическая помощь предоставляется в ведущих научных центрах: Украинском научно-исследовательском институте кардиологии им. М.Д. Стражеского, научно-исследовательском институте сердечно-сосудистой хирургии АМН. Позитивное значение имеет и организация специализированного санаторно-курортного лечения реконвалесцентов.

На первом этапе предоставления специализированной диагностической лечебной помощи этой группе больных в кардиологический кабинет поликлиники их направляют заведующие терапевтических отделений городской или районной поликлиник, участковые терапевты, врачи сельских амбулаторий или фельдшера ФАПов.

Если больным сельским жителям в течение 3-5 дней не удается установить заключительный диагноз и подобрать адекватное лечение, то их направляют на консультацию к кардиологу поликлинического отделения областного кардиологического диспансера. Детализация вопроса предоставления высококачественной квалифицированной помощи при БСК в Украине изложена в подразделении 6.2 "Организация амбулаторно-поликлинической помощи городскому населению".

Организация адекватной помощи больным в значительной степени зависит от раннего выявления патологии, что оговорено уровнем квалификации кардиологов, врачей общего профиля, терапевтов, качеством медицинских осмотров, уровнем медицинской культуры населения. Раннее выявление патологии и ранняя госпитализация предупреждают прогрессирование и осложнение патологии. Учитывая частое бессимптомний течение этой болезни, необходимо время от времени измерять артериальное давление, как взрослым, так и детям. При нормальных его значениях контрольные измерения следует проводить раз на полгода, а по возможности и чаще.

На ранних стадиях для предупреждения прогрессирования болезни большое значение имеют оздоровительные мероприятия: нормализация режима труда и отдыха, рациональное питание, здоровый способ жизни, санаторно-курортное лечение.

Для значительной части больных основное значение приобретают стационарно - заменяющие формы предоставления медицинской помощи, особенно дневные стационары (ДС). На втором этапе стационарная помощь предоставляется в специализированных кардиологических отделениях, клиниках высших медицинских учебных заведений, научно-исследовательских институтов и тому подобное. Уровень госпитализации больных на БСК в Украине с 1990 по 1997 год снизился (от 3,4 до 2,8 на 100 взрослых и подростков), что является следствием широкого распространения стационарно - заменяющих форм предоставления медицинской помощи, повышения качества не больничной помощи, диспансерной работы и тому подобное.

Предоставление больным на БСК стационарной помощи в Украине базируется на развитии широкой инфраструктуры специализированных кардиологических отделений. Они есть в составе городских, областных больниц, в том числе клинических. Временные штатные нормативы предусматривают: одну должность врача кардиолога - реаниматолога на 6 кроватей; одну должность врача кардиолога на 20 кроватей; один палатный круглосуточный пост на 15 кроватей (одна медицинская сестра); одну должность фельдшера на 40 кроватей в специализированных отделениях для больных с инфарктом миокарда, а в составе неспециализированных отделений - одну должность на 25 кроватей.

Требуют внедрения новые методы диагностики и лечения БСК. С целью изучения факторов влияния на возникновение и течение БСК за последние 25 лет в мире были проведены специализированные широкомасштабные исследования, которые содействовали совершенствованию методов лечения ИБС, острого инфаркта миокарда и ГБ.

В последнее временем установлена наследственная склонность относительно некоторых важнейших неэпидемических заболеваний (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертензии). Поэтому при общей и специализированной медицинской помощи предлагается также использовать подход, ориентированный на семью. Он особенно эффективный в странах с высоко развитой инфраструктурой системы здравоохранения, где есть заведения генетического консультирования и подготовленные кадры с медицинской генетики.

Современные мероприятия, которые должны повлиять на предотвращение БСК и эффективность их лечения в Украине:

• своевременная ранняя, максимально донозологическая диагностика БСК;

• повышение уровня медицинской культуры населения и усиления внимания к своему здоровью;

• широкое внедрение основ здорового способа жизни;

• внедрение интенсивных медицинских технологий лечения и реабилитации больных;

• улучшения взаимодействия органов здравоохранения с органами образования в реализации профилактических программ для различных слоев населения, детей, подростков и молодежи с целью предотвращения действия факторов возникновения БСК.

Устранение действия факторов риска БСК является перспективным направлением похорошевшие здоровье населения, потому что, как свидетельствуют исследование последнего десятилетия, много из них является общими факторами возникновения важнейших болезней.

Изучение основных факторов риска возникновения болезней системы кровообращения, злокачественных новообразований и других хронических привело к необходимости создать комплексную программу профилактики БНЗ, которая должна включать такие разделы: