ПатогенезакушерскихпроблемАфс.

ТеснаявзаимосвязьАФАсСППиакушерскимиосложнениямипредполагаетосновнуюпричиннуюрольАФАвгенезеэтихосложнений,нонетдоказательств,подтверждающихэтотфакт.НекоторыеэкспериментынаживотныхдоказываютпатогенетическуюрольАФА.

ГлавнаямишеньАФАвовремябеременности–этоплацента.Синдромпотериплода,ВЗРПипреэклампсия–этопоследствиянарушенийфункцииплаценты.Маточно-

плацентарнуюнедостаточностьчастоотносяткваскулопатиитерминальныхспиральныхартерий,которыекровоснабжаютмежворсинчатоепространство.Насамомделе,гибелиплодаприАФСпредшествуютВЗРП,маловодие,нарушениедопплерафето-плацентарногокровотока,отражающеегипоксиюплодаиплацентарнуюдисфункцию[167].

НеопределеныспецифическиегистологическиехарактеристикиАФС.Болеезначительнымпоказателемявляетсяотсутствиефизиологическихизмененийспиральныхартерий.Такиесосудыимеютменьшийдиаметр,утолщениеинтимы,фибриноидныйнекрозитромбозы.Вдругихслучаях,вучасткеинфарктанаблюдаютсязакупоркиворсин,кровоизлияниеираннийнекрозтрофобласта.Кромеинфарктаплацентыитромбозов,внекоторыхслучаяхАФСнаблюдаетсяоколоворсинчатоеотложениефибринаиатероздецидуальныхсосудов,указывающихнаартериальнуюваскулопатию.Водномисследованиибылообследовано47плацентот45женщин(16изнихсАФС)сантенатальнойгибельюплодавсрокеот16до39недель.ПлацентысАФСхарактеризовалисьснижениемваскуло-синцитиальныхмембран,фиброзучастковинфаркта.Гиповаскулярныеворсины,тромбозиинфарктплацентычащевстречаютсяупациентоксАФА,чембезциркуляцииАФА[106,123].

Всеэтипоказателивторичныпоотношениюкишемическимигипоксическимизменениям,обусловленнымтромбозом/децидуальнойваскулопатиейинеспецифичныдляАФСиневсегдакоррелируютсисходомплода.Более

того,гистологическиеисследованиянепозволяютпровестиразличиямеждурезультатамиисследованийплацентотпациентоксАФСипациентокспреэклампсией.Однако,гистохимическиеметодыобследованияпозволяютвнестиясностьвдифференциальнуюдиагностику.ВплацентахотпациентоксАФАотмечаетсяповышенноеотложениеламининаиколлагенаinvitroпосравнениюсплацентамиотздоровыхженщиниженщинспреэклампсиейбезАФС.

Механизмывозникновениявышеперечисленныхизменений,обусловленныхдействиемантифосфолипидныхантител,недостаточныпонятны.Предложенонесколькоразличныхгипотез,объясняющихмеханизмдействияАФА.Самаяранняясчитаетосновнойпричиной-нарушениеэйкозаноидногобаланса,вызванноеАФА.ДругаягипотезарассматриваетподавлениеэндотелиальноклеточнойпродукциипростагландинаPGI_{2(потенциальный}ингибиторагрегациитромбоцитовивазодилататор)иувеличениепродукцииплацентарногоTXA_2вплазмеАФА-позитивныхпациенток[115,134].

ДругойвозможныймеханизмтромбозовприАФС–этоналичиеперекрестнойреактивностимеждуАФАигликозаминогликанами,гепариноподобнымисубстанциямиснетромботическимисвойствамисосудистогоэндотелия.ПодавлениеихфункцииантифосфолипиднымиантителамиможетчастичнообъяснитьмеханизмтромбозовприАФС.ВоднойработеАФАингибировалигепарин-зависимуюактивациюантитромбоинаIIIпочтина80%.

Некоторые эксперименты на животных

демонстрируют,что:1)АФАмогутиндуцироватьпотерюплодаумышейпринарушенииспособностиимплантацииэмбрионапутемнепосредственноговзаимодействиясклеткамитрофоэктодермы;2)умышейАФСассоциируетсясуменьшениемсекрецииинтерлейкина,позитивносвязанногосбеременностью.Потеряплодапредотвращаетсяinvitroвведениемрекомбинантногоинтелейкина-3;3)АФАмогутповреждатьплацентарнуюпродукциюхорионическогогонадотропинавовремяраннихсроковбеременности[127,164].

Последниеэкспериментальныеработыпредполагают,чтоАФАмогутвлиятьнафункционированиеестественныхингибиторовкоагуляциитакихкакплацентарныйантикоагулянтныйпротеин(РАР)идругие.РАР–этогруппа4-хкальций-зависимыхфософлипидсвязанныхпротеинов,которыеподавляютфосфолипид-зависимыеэтапысвертывания,делаяфосфолипидынедоступнымидляфакторовсвертывания.ОсновнойкомпонентсемействаРАР

• этоРАР-1,такженазываемыйаннексинV,который,восновном,находитсявплаценте.АннексинVиАФАконкурируютзафосфолипидывреакцияхкоагуляции.Недавнобылоопределено,чтораспределениеаннексинаVнамежворсинатойповерхностибылозначительнонижеупациентоксАФС[106].Болеетого,вдругомисследованиибылиинкубированыIgGАФАвместесклеткамитрофобластаиэндотелиальныитклеткамипупочнойвены.КлеткисАФАимелисниженныйуровеньаннексинаVиобладаливысокойпрокоагулянтнойактивностью.Эти

данныепозволяютпредположить,чтоснижениепродукциианнексинаVиингибированиеегоантикоагулянтнойпродукцииможетигратьважнуюрольвсиндромепотериплодаприАФС[172].

Такимобразом,нетромботическиеэффектыантифосфолипидныхантителможнорассматриватькак:

• изменениеадгезивныххарактеристикпредимплантационногоэмбрионачерезвзаимодействиеАФАсклеткамиэмбриона;

• повреждениетрофобластаактивированнымкомплементом;

• снижениеглубиныинвазиитрофобластаврезультатесвязыванияАФАсэндотелиемматеринскихсосудовинарушениемвзаимодействиятрофобласт–эндотелийзасчетизмененияэкспрессиимолекуладгезиитрофобласта(↓α1+↑α5интегринов);

• аномальноеформированиетрофобластаврезультатенепосредственногосвязываниясАФА;

• нарушениеслияниясинцития;

• подавлениепродукциихорионическогогонадотропина.