Клинический пример8.(кафс)

ПациенткаК.,28лет,обратиласьзаконсультацией05.06.2003г.сдиагнозом:Беременность15недель.Антифосфолипидныйсиндром.Угрозапрерываниябеременности.Изанамнеза–перваябеременностьзакончиласьв1998г.самопроизвольным выкидышемвсроке14-15недель.Даннаябеременность–втораяпосчету.Дата последней менструации–22.02.03г.

Соматическийанамнез–мочекаменнаяболезньициститв16лет.Втомжегодубольнаяперенеслаоструюпневмонию.В17лет–упациенткибылдиагностировантромбозглубокихвенправойголени,срецидивомчерез2года.Былопроведенолечениевусловияхстационара(отделениесосудистойхирургии). Периодическипроводилиськурсывенотоников.

Гинекологическийанамнез–кистабартолиниевойжелезыв2002году.Приобследованиив2002г.выявленамиомамалыхразмеров(интерстициальноерасположениеузла).Семейныйанамнез–умамыварикозноерасширениевеннижнихконечностейпослеродов.

Вцеляхподготовкикследующейбеременностибольнаяпошлаобследованиенаналичиеинфекций,передающихсяполовымпутем.Инфекционныйпрофильнеотягощен.Крометого,былиисключеныгормональныеианатомическиефакторыневынашивания.

Приобследованиипоповодупланируемойбеременностив2003г.винститутеревматологиибыливыявленыизменениявпоказателяхгемостазиограммы–гиперкоагуляция,тестнаволчаночныйантикоагулянтрезкоположительный.Диагностированпервичныйантифосфолипидныйсиндром.

Вцеляхподготовкикбеременностибылапроведенаследующаятерапия:внутривенноиммуноглобулин(октагам) 100,0мл№1и 7сеансовплазмаферезасэксфузией700,0млиинфузией–400,0мл(4раза–физ.раствори3раза–5%растворальбумина).Нафонетерапиинаступилавтораябеременность,котораяссамыхраннихсроковсталапротекатьсявлениямиугрозыпрерывания.В9и5недельбеременностипациенткабылагоспитализированавсвязискровянистымимажущимисявыделениямиизполовыхпутей.Встационареобнаружено–белоквмоче,гипопротеинемия,тромбоцитопения(количествотромбоцитов121*10⁹/л),гемоглобин106г/л,ЦП–0,82.Всвязисостойкимиизменениямивгемостазиограмме(резкоположительныйволчаночныйантикоагулянт)несмотрянапроведеннуютерапию(фраксипарин,преднизолон,кардиоаспирин,утрожестан,магне-В6)больнаябыланаправленакнамдлядальнейшейконсультации.

Былопроведенодетальноеобследованиесистемыгемостаза(28.06.03):

Гемостазиограмма-АЧТВ-59сек(N20-40сек),ПИ-90%,гипокоагуляция,сниженаагрегационнаяактивностьтромбоцитов:АДФ-17%,ристомицин-24%,адреналин–7%(N30-50%),РКМФрезкоположительный,Д-димер=2мкг/мл(N<0,5мг/мл),2-ТЭГ-К=1,5,Парус-тестНО=0,6(N>0,7).

Повсем3скринирующимтестамвыявленВА.

ИммуноферментныйанализнаантифосфолипидныеантителаIgG/M(антителаккардиолипинуиподгруппефосфолипидов)показалповышенныезначенияантител–24,08Ед/мл(внормедо10Ед/мл).Былопроведеноопределениеантителкбелкам-кофакторам:1)антителакпротромбинIgG/М-7,22Ед/мл(N<10Ед/мл);2)антителакβ2-гликопротеинуI IgG/М-44,93Ед/мл(N<5Ед/мл);3)антителаканнексинуVIgG/М-0,03Ед/мл(N<5Ед/мл).

Вмоче–суточнаяпротеинурия–0,03г/л,сталипоявлятьсяотекинанижнихконечностях.Несмотрянапроводимуюантикоагулянтнуютерапию(фраксипаринвдозе5700МЕ/сут)истойкуюциркуляциюволчаночногоантикоагулянтавкрови,а,такжеучитываянарастаниесимптомовгестоза,былорешенопровести10сеансовплазмаферезанафонефраксипарина.Толькопосле9процедурыплазмаферезаволчаночныйантикоагулянтнеопределялся,ипосле10сеансатитрантифосфолипидныхантителснизилсядо21Ед/мл.Маркерактивациисистемыгемостаза–Д-димер=0,5-1мкг/мл(N<0,5мг/мл),функциятромбоцитовснижена,гипокоагуляция.

Черезнеделюпослеокончания10сеансовплазмаферезавновьбылвыявленволчаночныйантикоагулянт(резкоположительный),функциятромбоцитовснижена,гипокоагуляция,Д-димер=0,5-1мкг/мл,РКМФположительный,ПИ-109%(внорме95-105%),фибриноген4,0г/л.

Былопроведенообследованиенагенетическиеформытромбофилии:мутацииMTHFRC677T,мутациивгенепротромбинаG20210AимутациифактораVЛейденневыявлено.Обнаружены-полиморфизм«6754G/5G»ингибитораактиватораплазминогенаPAI-1гетерозиготнаяформа,гомозиготнаяформаполиморфизма«807С/Т»вгенетромбоцитарногорецептораGpIa,гомозиготнаяформаполиморфизмаангитензинпревращающегофермента(АПФ)«I/D»,гетерозиготныйполиморфизмфибриногена«455G/A».

В сроке 33-34 недели выявлены признаки фето-плацентарной

недостаточности-приУЗИ-иследованииидопплерометриивывяленазадержкаразвитияплодана2недели,преждевременноесозреваниеплаценты,нарушениематочно-плацентарногоиплодового-плацентарногокровотоков.С33недельбеременностисталоотмечатьсяувеличениепротеинурии(0,06–1.10.03и0,14–10.10.03),периодически–подъемыАДдо130/80ммрт.ст.,отекинанижнихконечностях.Тромбоцитопения-96*10⁹/л.Всвязисэтимбылаувеличенадозафраксипаринадо1,0мл/сут(9500МЕ).

В40недельпутемоперациикесаревасечениябылизвлеченмальчиквесом2360,0г,рост48см.

Пригистологическомисследованииплаценты–множественныетромбозы.

На5-6деньпослеродовнафонепродолжающейсятерапиифраксипариномвдозе0,6мл(5700МЕ)отмечаетсянарастаниеАДдо170/110ммрт.ст.,боливвисочныхобластяхбольшеслева,ухудшениезрения.Приобследованиибылвыявленотекзрительныхнервов.Обнаруженпослеродовыйэндометритсподъемомтемпературыдо39,5°С.Через2дняпоявилисьболивпоясничнойобластиизагрудиной,пеленапередглазамиусилилась.Квечеруотмечаетсянарастаниесимптомов,усилениеболейзагрудиной,одышка,недержаниемочи.Исследованиягемостаза:ВА–положительный,АФА–21Ед/мл,фибриноген-5,6г/л,Д-димер–4мкг/мл,ПИ–61%,АЧТВ–99сек,тромбоцитопатияпотребления.Всвязисподозрениемнамножественныйтромбозивозможнымразвитиемполиорганнойнедостаточностибылпроведенплазмаферезсзаменойсвежезамороженнойплазмой,продолженаантикоагулянтнаятерапиявдозе1,0мл(9500МЕ),назначенаантибактериальнаятерапия,проведенкурсв/винфузииоктагама100,0мл№1.

На5-есуткипоказателигемодинамикистабилизировались.Диурезудовлетворительный.После9сеансаплазмаферезаВА–отрицательный,продолженаантикоагулянтная,антигипертензивнаятерапия,седативная

терапиясположительнымэффектом.Женщинавыписанадомойвудовлетворительномсостояниисрекомендациейпродолжатьреабилитационнуюантикоагулянтнуютерапиюфраксипариномвтечение3месяцев.

Через3месяцафраксипаринбылзамененварфарином.Зрениевосстановилось.АДстабилизировалось110/70ммрт.ст.Гемостазиограмма–ВАположительный,АЧТВ42сек,ПИ96%,фибриноген1,6г/л,общееколичествотромбоцитов–220*10⁹/л,РКМФотрицательный,Д-димер=0,5-1мкг/мл.УровеньАФАIgG/M=16Ед/мл,антителакβ2-гликопротеинуIIgG/М

–11,42Ед/мл(N<5Ед/мл).

Внастоящеевремяпациентканаходитсянатерапииварфариномподконтролемгемостаза.

Анализданногослучаяпозволяетсделатьзаключение,чтоподпривычнымдиагнозом«Тяжелыйгестоз.Преэклампсия»былзамаскированкатастрофическийАФС.Этоподтверждаютлабораторныеданные-стойкаяциркуляцияВА,высокийуровеньантифосфолипидныхантителиантителкβ2-гликопротеинуIиклиническиепроявления–развивающаясякартинамультиорганнойнедостаточностиигистологическоеподтверждениеокклюзиисосудовплаценты.Крометого,триггероммогласлужитьпослеродоваяинфекция(эндометрит).

Клинический пример9.(СКВ+АФС+КАФС)–безбеременности

НаблюдаласьвклиникенефрологииММАим.И.М.Сеченовасноября1999г.Диагноз:СКВ.Вдебютеболезниотмечалосьпоражениекожи,суставов,лихорадка,анемия,лейкопения,волчаночныйнефрит.АФАневыявлялись.Лечениепреднизолономвдозе60мг/сутпривелокбыстромуулучшениюсостояния.Однакоприснижениидозыдо20мг/сутразвилосьобострениеболезни.Сосени2000г.напервыйпланвклиническойкартинеболезнивышли

признакиволчаночногонефрита–массивнаяпротеинуриясформированиемнефротическогосиндрома,выраженнаягематурия.Почечнаяфункциябыланормальной.БиопсияпочеквыявилаволчаночныйнефритклассIIIWHO.Сэтоговремениначатопроведение«пульс»терапииметипредомициклофосфамидом.Однаковсвязисрецидивамимочевойинфекцииилейкопениидозыпрепаратовбылиневелики(МП750мг,ЦФА600мг),чтонепозволялодобитьсяремиссииСКВ.Всвязисэтимвапреле2001г.былоначатолечениесандиммуномдозе2,5мг/кг/сут.Втечениемесяцаотмеченоисчезновениенефротическогосиндрома,уменьшениепротеинурииигематурии.Напротяженииследующих2мес.Состояниебылостабильнымибольнаясамостоятельнопрекратилаприемсандиммуна(перерыввлечениисоставил1неделю).Лечениевозобновила,когдававгусте2001гпоявиласьлихорадка,резкаяслабость,боливживоте,одышка,стойкаятахикардия.

Пригоспитализациивотделениенефрологииэтотмоментсостояниетяжелое.Ттела38,5С,одышкавпокое(32дых/мин),пульс120уд/мин,АД90/60ммрт.ст.Приобследованиивыявленвыпотвобеихплевральныхполостяхиполостиперикарда,приУЗИ–увеличениепечени.ПоданнымЭХО-КГ–дилатацияполостилевогожелудочка,зоныгипо-иакинезииневыявлены,пролапсмитральногоклапана.ЭКГ-синусоваятахикардия,изменениямиокардадиффузногохарактера.

Ванализах:гемоглобин73г/л,лейкоциты3500,тромбоциты170тыс,СОЭ70мм/час,SCr1,8mg/dl,GFR25мл/мин,LDH600МЕ/л,общийбелок68г/л,альбумин32г/л,К–6,3ммоль/л,натрий–138ммоль/л.Анализмочи–PU0,8g/d,эритроциты–10-12вп/зр.Анти-dsDNAантитела–8N,ANF1:40,общаягемолитическаяактивностькомплементаCH50–20,6(N20-40).ПовышенуровеньАФАIgG–33,1GPL,IgM–2,1MPL.Впервыевыявленволчаночныйантикоагулянт(ВА).Вдинамикечерез6недельантикардиолипиновыхантителIgG=65,2GPL.Коагулограмма:фибриноген3.7г/л(N2-4г/л),РКМФ–

0,7 (N0,35-0,47), Д-димер0,5-3,0(N<0,5).

Такимобразом,убольной,страдающейСКВ,отмечалосьобострениезаболевания,проявляющеесяразвитиемполиорганнойнедостаточности,включаясердечную,почечнуюинадпочечниковуюнедостаточность.Всвязисразвитиемнедостаточности3-хоргановивпервыевыявленнымВА,диагностированакатастрофическаяформаАФС.Дляуточненияхарактерапораженияпочеквыполненаультразвуковаядопплерографиявнутрипочечныхсосудов.Обнаруженообеднениевнутрипочечногокровотока,начинаясуровнядуговыхартерий,чтоявляетсякосвеннымпризнакомишемиипочек.Всреднемсегментеправойпочкивпаренхимеопределялсяучастоксреднейэхогенностиклиновиднойформы,размерами11х13мм,аваскулярный,наиболеевероятно–участоккортикальногонекроза.РазвитиеОПНвсочетаниисинфарктомпочкиикартинойвнутрипочечнойишемиисвидетельствовалиоразвитиитромботическоймикроангиопатии,ассоциированнойсАФС.РазвитиесердечнойнедостаточностиумолодойпациенткисСКВвотсутствиипризанковволчаночногомиокардитаиэндокрадитаЛибмана-Саксапотребовалоуточненияхарактерапоражениямиокрада.Сэтойцельюбылавыполненаперфузионнаясцинтиграфиямиокардастехнецием-99.выявленодиффузнонеравномерноевключениеиндикаторавмиокардлевогожелудочкаспреимущественнымотносительнымснижениемаккумуляциивпереднейстенке.Такаякартина«лоскутногоодеяла»характернадлянекоронарогенногопоражениямиокардаи,поаналогиисвнутрипочечнойТМА,давалаоснованияпредполагатьналичиеТМАинтрамиокардиальногорусла.

ВкачествепричиныобостренияСКВ сразвитиемвторичногоАФС,манифестировавшегокатастрофическойформойврезультатетромбообразовниявсосудахмикроциркуляторногоруслапочек,сердцаи,по-видимому,надпочечниковобсуждаласьвнезапнаяотменациклоспоринаА,хотянельзябылоисключитьирольсамогоэтогопрепаратавиндукцииКАФС.Всвязис

этимпрепаратбылотменен.Дозаметипредаувеличенадо40мг/сут.,проводилосьлечение«пульсами»метилпреднизолонаициклофосфамида,втечениемесяцапроведено16сеансовплазмафереза.Напротяжении12недпродолжалосьлечениеэноксапарином(клексан)вдозе60мг/сут.ДлительностьтерапииНМГбылаобусловленасохраняющимисяпризнакамивнутрисосудистогосвертываниякрови(персистировалвыскоийуровеньД-димера).Врезультатепроводимойтерапиисостояниеулучшилось.ПроявленияКАФСкупированы,восстановилисьфункциисердцаипочек,исчезлипризнакивнутрисосудистогосвертываниякрови.ПривыполненииУЗДГвнутрипочечныхсосудоввдинамикепослезавершениякурсаклексанаотмеченовосстановлениевнутрипочечногокровотока.Квесне2002гдостигнутаремиссияСКВ.ОднаковдальнейшемсохранялсяповышенныйтитрАФАIgG–37,7-65GPlвотсутствиеВА.Больнаяумерласпустя1,5года,осенью2003гпричинасмертинеизвестна,таккакпоследнийразонабылаобследованавклиникеза6месяцевдосмерти.Втотмоментотмечалисьпризнакинарушенияфункциипочек,АГинефротическийсиндром,атакжевыраженноенарушениепамяти.Большебольнаявклиникунеобращалась.