Волчаночныйантикоагулянт

В1972годуFeinsteinиRapaportввелитермин"волчаночныйантикоагулянт"дляобозначениянеспецифическогоциркулирующеговплазмеингибиторакоагуляции,несвязанногостенденциейккровотечениюивпервыеобнаруженногоупациентовсСКВ.Тромбозыпроисходилиуэтихбольных,несмотрянато,чтотестыinvitroдемонстрировалигипокоагуляцию[47,59].Гипотеза,чтоингибиторкоагуляциинаправленпротивфосфолипидовподтверждалосьтем,чтоингибирующеевлияниеуменьшалосьпослепредварительнойинкубациисфосфолипидамииувеличиваласьприразведениифосфолипидов.Вдальнейшемсталопонятно,чтотермин

«волчаночныйантикоагулянтн»далеконеточноотражаетобнаруженноеявление:феноменВАбылвыявленнетолькоупациентовсСКВ,ноиуказалосьбыздоровыхлюдейиупациентовстромбозамииакушерскимиосложнениями[95].ВпервыесвязьмеждуВАитромботическимиосложнениямибыла описанаBowieв1963году,ав1973годуNilssonописалпациенткусВА,укоторойнаблюдаласьантенатальнаягибельплодавовторомивтретьемтриместребеременности[16].

СсовременныхпозицийвосновефеноменаВАлежитциркуляцияантителк2-GPIклассовIgGилиIgMиантипротромбиновыхантител[177,183].Антитела,связываясьсантифосфолипиднымиповерхностями,препятствуютвзаимодействиюфосфолипидовсфакторамикоагуляции,чтоприводиткнарушениюформирования

протромбиназногокомплексаиобразованиятромбина.Врезультатеinvitroнаблюдаетсяудлинениесвертываниякрови(удлинениеАЧТВ,тестасядомгадюкиРасселаdRVVT)(рис.4).Темнеменее,invivo,наблюдаетенесклонностьккровотечениям,анаоборот,развеваетсяпротромботическоесостояние[170].МеханизмразвитияакушерскихитромботическихосложненийупациентовсВАдоконцанеясен.Предполагается,чтоантифосфолипидныеантителаявляютсяпричинойразвитиярезистентностикактивированномупротеинуС,подавляетактивностьпротеиновСиS,связываетнеобходимыйдляактивациипротеинаСтромбомодулин,нарушаетфункциюингибиторатканевогофактораингибиторатканевогофактораTFPI.Всеэтоприводиткнарушениюфункцииестественныхантикоагулянтовисмешениюравновесиявсистемегемостазавсторонупротромботическогосостояния[122].

VIII

FVa

FXa

PT



FIXa



FVIIIa

Анти-протромбин

Тромбин

Анти-2-гликопротеинI

IIaTM

FVa



APC

FVi

ПротеинC _PS

66

Рис.4.Антителакпротромбинуи2-гликопротеинуIнарушаютформированиепротромбиназногокомплекса.Этомеханизмлежитвосновефеноменаволчаночногоантикоагулянта.АнтитифосфолипидныеантителаобуславливаютформированиерезистентностикактивированномупротеинуС(АРС)засчетнесколькихмеханизмов:нарушение образованиятромбина–активаторапротеинаС(тромбиновыйпарадокс),инактивацияпротеиновСиS,нарушениифункциитромбомодулина(антителактромбомодулину),нарушениесборкиАРСнаанионнойфосфолипидной поверхности.

TF–тканевыйфакторPS–протеинS

APC–активированныйпротеинСТМ–тромбомодулин

PT-протромбин

Особенноследуетотметить,чтоопределениеАЧТВмалопригоднодляопределенияфеноменаВА[191].НасегодняшнийденьсогласнопоследнимрекомендациямподиагностикеАФС,лучшимметодомдлявыявленияВАявляется тест сядомгадюки Рассела(dRVVT) [136].

2-гликопротеинI

ВажнымключомклучшемупониманиюпатофизиологииАФСявляетсяразгадкабиологииβ2-гликопротеинаI.Онсостоитиз5доменов,5-й–положительнозаряжениснимсвязываютсяанионныефл,аIдоменсодержитэпитопGLY40-ARG43,которыйираспознаютантителакβ2-GPIи,которыйобладаетВАактивностьюистрогоассоциированстромбозами.

β2-GP1являетсяодноцепочечнымгликопротеиномсмолекулярноймассой50кДаисостоитиз326аминокислотныхостатков.Егоконцентрациявплазмеварьируетот10до300мг/мл.АФАмогутраспознаватьβ2-GPIнапрямую(т.е.вотсутствиифосфолипидов),еслибелковыйантигенприсутствуетнаповерхностивдостаточнымколичестве.Ранеесчиталось,чтобольшинствоАФАраспознаютпервыйдоменβ2-GPI.Внастоящеевремявыясненакристальнаяструктурапротеина.С-

концевойучастокмолекулыβ2-GP1имеетзначениедлясвязываниялипидови,следовательно,длякофакторнойактивности.Участокрасположенвпятомдоменемолекулыβ2-GP1исостоитиз14положительнозаряженныхаминокислот.β2-GP1содержит5повторяющихсяучастков(«суши»–доменов)примерноиз60аминокислот;липиднаясвязьзависитотинтактногоучастка,включающегоLys317иThr318.Cys281–Cys288играетрешающуюрольприсвязываниисфосфолипидом.Недавнобылообнаружено,чтопомимодомена5,которыйотвечаетзасвязываниесфосфолипидами,в4доменемолекулыβ2-GPIимеетсяинаяноваягруппаантигенныхструктур,распознаваемаяанти-β2-GP1-антителами.Согласноэкспериментальнымданнымдомен5взаимодействуетсдоменом

4посредствомспецифическихэлектростатическихвзаимодействий,которыенеобходимыдляэкспрессиигруппы

«критических»эпитоповвдомене4.«Критический»эпитоп,которыйлокализованвдомене4,вероятно,гетерогенен:существует,поменьшеймере,2типаантителкэтомуэпитопу(имеютместопочтиу80%больныхсАФС)[148].Этотэпитопможетсоседствоватьсдоменом5ибыть«скрытым».Лишьэлектростатическоевзаимодействиемежду4и5доменамиможетрегулироватьпоявлениеобоихтиповэпитопов,закрытолокализованныхвдомене4.Существованиетакого

«чувствительного»кантителамрегиона,имеющегонесколькоэпитопов,возможно,обусловливает«запуск»интрамолекулярногоэпитопаприинициацииединичногоэпитопанамолекулеβ2-GP1[89].Хотяклиническаяманифестацияввидетромбозоввенилиартерий,обусловленнаяанти-β2-GP1–антителаминичемне

отличается,темнеменее,онаможетзависетьотзапускающегоэпитопаиспецифичностианти-β2-GP1антител[35].Всвоюочередь,выявлениезапускающегоэпитопаявляетсяключомкадекватнойантиген-направленнойтерапии.Invitroβ2-GP1связываетанионныефосфолипидыиможетингибироватьнекоторыефосфолипид-зависимыекоагуляционныереакции[133].Из-зафосфолипид-связывающихсвойствпредполагается,чтоβ2-GP1можетвыступатьвролифизиологическогоантикоагулянта.

2-GP1впервыебылописанв1961годуSchultze.Приизученииегофизиологическойролибылаобнаруженаспособностьгликопротеидасвязыватьсясотрицательнозаряженнымиучасткамимакромолекул:липопротеинов,тромбоцитов,митохондрий,гепарина(илигепаран-сульфата).Какизвестно,отрицательнозаряженныемакромолекулыспособнызапускатьвнутреннийпутьсвёртываниякрови,всвязисчембыловысказанопредположениеороли2-GP1какфизиологическогонейтрализаторакоагуляции.Крометого,2-GP1ингибируетАДФ-завимуюагрегациютромбоцитов.Позжебылообнаружено,что2-GP1являетсясоставнойчастьюхиломикронов,липопротеиновоченьнизкойивысокойплотности,обнаруженаегорольвметаболизмелипидов(активациялипопротеин-липазы).В1968годубылиописаныслучаинедостаточности2-GP1,которыеникакнепроявлялиськлинически.Такимобразом,биологическаярольданногоплазменногопротеинаоставаласьчётконевыясненной.С1990годавсвязисоткрытием2-GP1как

кофакторадляАФА,онвновьсталактивноизучаться[35].

В1990Galliисоавт.сообщили,чтоочищенныеантителасантикардиолипиновойактивностьюсвязываютсясфосфатидилсериномиликардиолипином,атакжеслипосомами,содержащимиэтифосфолипиды,тольковприсутствииплазменногокофактора,которыйибылидентифицированкак2-GP1[79].Характерно,чтоубольныхссифилисомкофактордлясвязыванияАФАсэтимифосфолипидаминетребовался.

Хотявфизиологическихусловиях2-GP1связываетсясанионнымифосфолипиднымимембранамидовольнослабо,приналичиианти-2-GP1антителобразуетсякомплексперекрестносвязанных2-GP1иантител,которыйможетобладатьвысокойспособностьюсвязыватьсясфосфолипидноймембраной.Этавысокаяспособностьксвязываниюможетпроисходитьизфакта,чтовкомплексеперекрестносвязанных2-GP1исоответствующихантителсодержится2иболее2-GP1молекул,би-имультивалентносвязанныхсфосфолипидноймембраной.Приобразованиитакихкомплексоваффинность2-GP1кфософлипидамувеличиваетсяболее,чемв100раз.Тогдакакмономерный

2-GP1вфизиологическихконцентрацияхнеспособенэффективноконкурироватьсфакторамикоагуляцииилидругимифосфолипид-связывающимипротеинами(типааннексинаV)заанионныемембранныеповерхности,комплекс2GP1-антителоможетконкурироватьвесьмауспешно.Этикомплексыуменьшаютколичествоанионныхфосфолипидныхповерхностей,необходимыхдля

образованияпротромбиназногокомплексаinvitroитемсамымдемонстрируютэффектингибированияфосфолипид-зависимыхкоагуляционныхреакцийinvitro.

Существуеттакжепредположение,чтоанти-2-GP1антителанаправленыисключительнопротивконформационныхэпитопов,экспрессированныхна2-P1толькотогда,когдапоследнийсвязансанионнойфосфолипидноймембранойилидругойотрицательнозаряженнойповерхностью.

Последниеисследованияпоказали,чторецепторамидлясвязываниякомплексов2-GP1-антителок2GP1могутбытьаннексинV,наэндотелиальныхклеткахимоноцитахиапоER^`натромбоцитах[196].

Открытиетогофакта,чтоапоERможетфункционироватькакрецепторккомплексам2-GP1—антителок2-GP1позволяетобъяснитьнекоторыенетромботическиепроявленияАФС.АпоERотноситсяксемействурецепторовЛПНП.Былообнаруженочтобольшинство,еслиневсерецепторыэтогосемействаспособныигратьрольрецепторовккомплексу2-GP1—антителок2-GP1.РазличныетипырецепторовсемействарецепторовЛПНПприсутствуютпрактическинавсехклетках.Такимобразом,взаимодействиекомплекса2-GP1—антителок2-GP1снимиприводиткэффектам,специфичнымименнодляданноготипаклеток.Возможно,именноэтимвзаимодействиемможнообъяснитьнетромботическиеэффектыАФА,например,связанныесвоздействиемнанейроныидругиеклетки,чтотребует

дальнейшегоизучения.Существуетпредположение,чтотакоевзаимодействиесАпоERприводитксмещениюбалансагемостазавстронусостояниягиперкоагуляции.Упациентовсциркуляциейантителк2-GP1наблюдаетсяфосфорилированиерецепторовАпоER,фосфорилированиеMAPp38,чтоприводиткактивациисинтезатромбоксанаА2.

Активноеизучаетсяклиническоезначениеанти-2-GP1.Анти-2-GP1являютсяболееспецифичными,чемантикардиолипинывотношенииразвитиятромбозов[181].Вклиническихисследованияхустановленаважнаярольанти-

2-GP1впатогенезеартериальныхтромбозов(инфарктамиокарда,инсульта).Подобныерезультатысталистимуломкизучениюролианти-2-GP1впатогенезеатеросклерозаиатеротромбоза.Предполагается,чтоанти-2-GP1обладаютспособностьюсвязыватьсясокисленнымиЛПНП(оЛПНП).Подобноевзаимодействиеможетиметьфизиологическоезначение:2-GP1,связываявысокоатерогенные,нестабильныеЛПНП,обладающиевысокимпровоспалительнымпотенциалом,способствуяускоренияклиренсачастицокисленныхлипопротеинов.Однаковусловияхпостояннойактивацииоксидативногостресса,котораянаблюдаетсяприСКВиАФС,этотмеханизмможетпотерятьфизиологическоезначениеистатьпроатерогенным.Антителаккомплексу2-GP1-оЛПНПвзаимодействуютсFc-рецепторамимакрофаговистимулируютнакоплениелипидоввмакрофаговиобразованиеатеросклеротическойбляшки.Интересно,чтоупациентовсАФСисартериальнымитромбозамиванамнезеанти-2-GP1к

оЛПНПвыявляютсязначительночаще(в38%),чемупациентовсАФСсвенознымитромбозамиванамнезе[204].ВпоследнеевремявпатогенезетромботическихосложненийприАФСвыявленарольанти-2-GP1нетолькоклассовIgGиIgM,ноиклассаIgA[Cojocaruetal.,2003].Такимобразом.УпациентовсподозрениемнаАФСприотсутствииВА,антикардиолипинов,анти-2-GP1классовIgGиIgMцелесообразноопределениеанти-2-GP1классаIgА.

ВусловияхАФСвприсутствииантителкбета2-

гликопротеинуIпроисходитувеличениеегоафинностикотрицательнозаряженнымфосфолипидамболеечемв100раз.Врезультатеегобалансантикоагулянтнойактивности

2-GPIсмешаетсявпользупротромботическойфункциикомплексовАФАс2-GPI,чтоприводиткингибированиюпутипротеинаС,активациикоагуляциивследствиеувеличениеэкспрессиитканевогофактораиусиленияадгезивнойспособноститромбоцитов[107,195].