- •Патогенез ипрофилактикаразнообразныхклиническихпроявленийантифосфолипидногосиндромавакушерскойпрактике
- •Оглавление
- •Глава6.Артериальныетромбозыициркуляцияантифосфолипидных антител…..……...………172Глава7.Клиническоезначениеопределенияциркуляцииантифосфолипидныхантителубеременныхсвенознымитромбозамив
- •Списоксокращений
- •Введение Актуальностьпроблемы.
- •Цельисследования
- •Основныезадачиисследования
- •Научнаяновизнаработы
- •Практическаязначимость
- •Положения,выносимыеназащиту
- •Апробацияработы
- •Глава1.Акушерскийантифосфолипидный синдром.Обзорлитературы. Историявопроса.
- •Эпидемиология
- •Определение
- •ДиагностическиекритерииАфс
- •СомнительнаяформаАфс
- •КлиническиепроявленияАфс.
- •АкушерскиепроявленияАфс
- •Тромбозы
- •ПатогенезакушерскихпроблемАфс.
- •ТромбозыиАфа
- •ПатогенезтромбозовприАфс
- •ВидыАфа:
- •Волчаночныйантикоагулянт
- •Антипротромбиновыеантитела
- •АннексинV
- •Влияние наантитромбинIii.
- •Моноцитыиэндотелиальныеклетки.
- •Микрочастицы.
- •Клеточныерецепторыдляреакцийантифосфолипидныхантител.
- •Система комплемента и антифосфолипидныеантитела.
- •Дефицит adamts 13: новые молекулярныемеханизмытромбозоввусловияхАфс.
- •ЛечениеАфс
- •Глава2.Материалыиметодыисследования
- •Характеристика пациентов с тяжелойпреэклампсиейванамнезе.
- •Характеристикапациентовссиндромомпотериплодаванамнезе.
- •ХарактеристикапациентоквпрограммеЭко.
- •Характеристикапациентоксвенознымитромбозамиванамнезе.
- •Характеристика пациенток с артериальнымитромбозамиванамнезе.
- •ХарактеристикапациентовсКафс.
- •Методыисследования.
- •Исследованиесистемыгемостаза.
- •7.АлгоритмопределенияВа:
- •Глава3.Антифосфолипидныйсиндромивспомогательныерепродуктиныетехнологии
- •Глава4.Антифосфолипидныйсиндромисиндромпотериплода
- •Глава5.Антифосфолипидныйсиндромитяжёлая
- •ЛегкаяформаГгт-преэклампсии (определениеитактика)
- •Тяжелаяпреэклампсияисостояниеплода
- •Клинический случай развитияHellp-синдромаубеременной.
- •НижеприводитсяклиническийпримерслучаяразвитиякатастрофическойформыАфСубеременнойспреэклампсией.
- •Глава6.Артериальныетромбозыициркуляцияантифосфолипидныхантителвовремя беременности
- •Статистическаяобработка
- •Глава7. Клиническое значение определенияциркуляцииантифосфолипидныхантителу
- •Глава8. Катастрофическаяформаантифосфолипидногосиндрома
- •Глава9. Клинические примеры
- •Клиническийпример 2.(кафс)
- •Клиническийпример 3.(острыйтромбофлебитвовремя беременности)
- •Клинический пример4.(тромбоцитопенияиилеофеморальныйтромбоз)
- •Клинический пример5.(синдромпотериплода,ок,потерязрения)
- •Клинический пример6.(понрп)
- •Клинический пример7.(инсульт,агп)
- •Клинический пример8.(кафс)
- •Клиническийпример10.(афСсвовлечениемвпроцессЦнс,сердца).
- •Клинический пример11(легочнаягипертензия)
- •Клиническийпример12(преэклампсия,hellp-синдром,полиорганнаянедостаточность).
- •Клиническийпример13
- •Обсуждениеполученныхрезультатов
- •Антителк b2-gpi
- •Акушерскиеаспектыантифосфолипидногосиндрома.
- •ЛечениеАфс
- •Практическиерекомендации
- •Списоклитературы
Глава9. Клинические примеры
Клинический пример1.
ПациенткаР.,28лет,поступилавклиникусдиагнозом:10-есуткипослеродов.Невритслуховогонерва(?)
Изанамнеза:семейныйанамнез-уматериартериальнаягипертония,удедушкипоматеринскойлинии-инфарктмиокарда,удедушкиполинииотца-мозговойинсульт;гинекологическийанамнез-менархев13лет,менструации
регулярные,умеренные,безболезненные,по5дней.Половаяжизньс22лет.Контрацепция–кондом,coitusinterruptus,ОК(втечение2летпринималаМарвелон).Акушерскийанамнез-даннаябеременность–третьяпосчету.Предыдущиедвебеременностизакончилисьнеразвивающимисябеременностямивсроках6-7и8-9недель.
Течениебеременности-Iтриместр-легкаяформараннеготоксикоза,сIIтриместра-сталибеспокоитьпериодическиекровотеченияизноса,десен,повышениеАД.В28недельпоявилсязвон,жужжащийшумвправомухе.Такжепациенткубеспокоилопреходящееголовокружениеичувстводавлениявправойполовинеголовы,котороеиррадиировалонашейнуюобласть.Головокружениебыстропрошло,нопотеряслухаосталась.СэтимижалобамибеременнаяпоступилавЦентрпланированиясемьиирепродукции,гдеприобследованиивыявленонарушениевенозногооттокавправомухеивыставлендиагноз:невритслуховогонерва.Ванамнезеотсутствовалиболивсуставах,кожныевысыпания,язвыротовойполостиилиуказаниянаобщеенедомогание.Нафонепроводимоголечения,включавшегов/втрентал,церебролизин,пирацетам,наблюдалосьнезначительноеулучшениеобщегосостояния.БеременнаябылавыписанадомойподнаблюдениеврачейЖК.Кмоментуродовнаступилаполнаяпотеряслухавправомухе.В36недельпроизошлипреждевременныероды.В3-мпериодеродов,всвязисначавшейсяасфиксиейплода(двойноетугоеобвитиепуповины),подэпидуральнойанестезиейбылопроизведеноналожениеакушерскихщипцовиизвлеченаживаянедоношеннаядевочка(2960,0-46см).
Пациенткабылапроконсультировананамипослеродов.Осмотренаневропатологом.Ванализахкрови:Hb-95г/л,эритроциты3,68,лейкоциты-6,8,тромбоциты-178тыс,белок68г/л,глюкоза5,5ммоль/л.Общийанализмочи-белка,глюкозы,кетоновыхтелнет,лейкоциты1-2вполезрения.Гемостазиограмма-АЧТВ-29сек(N=20-40сек),ПИ-140,агрегационная
активностьтромбоцитов:АДФ-67%(N30-50%),ристомицин-89%.Определениеволчаночногоантикоагулянтабылопроведено3скринирующимитестами.НаличиеВАневыявлено.
Былпроведенскринингнаантифосфолипидныеантитела:1)антителаккардиолипинуIgG,IgM–отрицательныйрезультат,2)антителакподгруппефосфолипидовIgG,IgM(фосфатидилсерину,фосфатидилинозитолу,фосфатидиловойкислоте)-4,4Ед/мл(N<10Ед/мл).
Больнаяобследовананагенетическиеформытромбофилии.Обнаруженполиморфизм"6754G/5G"вгенеингибитораактиватораплазминогена-I.МутацииметилентетрагидрофолатредуктазыMTHFRC677T,мутациивгенепротромбинаG20210Aимутациивгенефибриногенаневыявлены.
Былопроведеноопределениеантителкбелкам-кофакторам:
1.антителакпротромбинуIgG-8,1Ед/мл(N<10Ед/мл),IgM-4,3Ед/мл(N<10Ед/мл);2)антителакβ2-гликопротеинуIIgG-5,1Ед/мл(N<5Ед/мл),IgM-54,3Ед/мл (N<5Ед/мл);3)антителаканнексинуV IgG-2,1Ед/мл(N<5Ед/мл),IgM-3,3Ед/мл(N<5Ед/мл).
Таким образом, выявлены антитела к главному кофакторуантифосфолипидныхантителβ2-гликопротеинуI.
Клиническийдиагноз:Послеродовыйпериод.Антифосфолипидныйсиндром.Нейросенсорнаяпотеряслуха.Полиморфизм"6754G/5G"вгенеPAI-I.
Учитываятромбофилическийхарактеризменений,пациенткебылиназначенынизкомолекулярныйгепарин-фраксипарин,аспирин,продолженатерапияцеребролизином,пирацетамом.Позжебылапроведенагирудотерапия.Слухневосстановлен.Наблюдаласьвтечениегода.Признаковактивациивнутрисосудистогосвертываниякровинеобнаружено.Отбеременностипредохраняетсябарьернымспособом.
Уданнойпациенткимынеувиделиулучшениявсостояниислуха,что
скореевсегообъясняетсяпозднимначаломантикоагулянтнойтерапии.И,темнеменее,благодаряантикоагулянтнойтерапииупациенткинебылорецидиватромбоза.УпациентовстромбозомванамнезеициркуляциейАФАсуществуеточеньсерьезныйрискповторениятромботическогоэпизода.
Внезапнаяпотеряслуха–этоопустошительноеиспытаниедляпациентаидиагностическаяголоволомкадляврача.Этосостояниеассоциируетсясаутоиммуннымзаболеваниемивследствиепредполагаемогоаутоиммунноговаскулитанаблюдаетсяпримногихзаболеванияхсоединительнойткани,включаяСКВ,узелковыйполиартериит,ревматоидныйартритирецидивирующийперихондрит.Однако,патофизиологическиммеханизмомпотерислухатакихпациентовможетбытьмикроваскулярныйтромбозвследствиеАФС.Мысчитаем,чтокаждыйпациентсвнезапнойпотерейслухадолженбытьобследованнаналичиеантифосфолипидныхантителприисключениидругихвозможныхпричинтугоухости.Вслучаеподтвержденияциркуляцииантифосфолипидныхантителнезамедлительнодолжнабытьначатаантикоагулянтнаятерапиясцельюпредотвращениядальнейшихтромботическихосложнений.ВпоследующемтребуетсядлительнаяантикоагулянтнаятерапияварфариномсподдержаниемМНО>3.0дляпредотвращенияартериальныхтромбозовивпределахот2.0до3.0дляпредотвращениявенозныхтромботическихосложнений.