7.АлгоритмопределенияВа:

1) сиспользованиемАЧТВ

АЧТВудлинено

ТромбиновоевремяНормальное удлинено

Коррекционнаяпроба нейтрализациягепарина

коррекция неткоррекции нет коррекциикоррекция

(дефицитфакторов) (аномалиифибриногена)(гепарин)

подтверждающаяпробасфосфолипидами

неткоррекции коррекция(специфическийингибитор) (ВА)

8. спомощьювремениразведенногоядагадюки

Рассела(dRVVT): dRVVT удлинено

коррекционнаяпроба

неткоррекции коррекцияингибитор дефицитфакторов(VилиX)

подтверждающаяпробасфосфолипидаминеткоррекции……….коррекция

ингибиторVфактора волчаночныйантикоагулянт

8. Всем беременным проводилось определениеконцентрации гомоцистеина в плазме крови,иммуноферментнымметодомсиспользованиемреактивовAxis^®фирмыAxis-ShieldAS,НорвегиянаприбореANТОS2020,США(табл. 14).

Таблица14Определениестепенигипергомоцистеинемии.

Показатель(мкмоль/л)	Гипергомоцистеинемия
15-30 31-100 >100	ЛегкаястепеньСредняястепеньТяжелаястепень

Глава3.Антифосфолипидныйсиндромивспомогательныерепродуктиныетехнологии

Вспомогательныерепродуктивныетехнологии(ВРТ)продолжаютактивноразвиватьсяистановятсячастьюрутинногоподходакразрешениюпроблемыдеторождения.Количестводетей,рождённыхблагодаряэтимтехнологиямвЕвропеподаннымна2008годсоставило4,2%.Темнеменее,несмотрянапервоначальныесущественныеположительныесдвигиврезультатахипониманиипроцессаВРТ,уровеньживорожденияблагодаряданнымтехнологиямнакаком-тоэтапесвоегоразвитияостановился,иснедавнихпоротсутствуюткакие-либосвидетельствавидимогопрогресса(Andersen,2007).Частотанаступлениябеременностисредиженщинпослекриопереноса(ЭКОилиИКСИ)варьируетот20до35%.Болеетого,известно,чтобеременности,включаяодноплодные, наступившиевследствиеВРТ,имеютзначительнобольшийрискнеблагополучныхперинатальныхисходов.Основными

факторами,которыевлияютнаисходЭКОиИКСИявляютсявозраст,колчиествополученныхооцитов,качествоэмбрионов,количествоподсаженныхэмбрионов,успешнаяподсадкаикачестворецепторногоаппаратаэндометрия,Поэтому,вданноевремянаибольшийакцентсделаннаэкспериментальныеметоды,направленныенаулучшениекачестваооцитовиэмбрионовсподборомоптимальногоколичестваэмбрионовдляподсадки,успешныйпереноссадекватнойимплантациейиблагополучноезавершениебеременностисрождениемживогодоношенногоплода.

Вкачествеоднойизнемаловажныхпричинбесплодияуженщинрассматриваетсянеадекватнаяперфузияматки.Нарушениематочногокровообращенияможетснижатьрецептивностьэндометрия,приводякнеудачамимплантацииэмбриона.Впоследниегодыпоявилисьработы,вкоторыхпоказано,чтоспособностьооцитакоплодотворениюидальнейшемуросту,иразвитиюэмбрионазависитнестолькоотразмеровфолликула,сколькоотегокровоснабжения.J.VanBlerkomисоавт.в2000годудоказали,чтоооцитысдефектамицитоплазмыиэмбрионысмультинуклеарнымибластомерамипроисходятизфолликуловвсостояниигипоксиисплохимкровотоком.Гипоксияприводитквысокойчастотехромосомныхаберраций.Былавыдвинутагипотеза,согласнокоторойнизкиедозыаспиринамогутувеличиватькровотоквматочныхияичниковыхсосудахи,какследствие,тканевуюперфузиюоргановпутемсниженияагрегациитромбоцитовиподавлениявазоконстрикции.Возможно,этотэффект,благодаряповышениюэндометриальнойрецептивностииуспешнойимплантациибластоцисты,могбыулучшитьисходыЭКОиИКСИ.Темнеменее,поканетубедительныхданныхвподдержкуэффективностинизкихдозаспиринауженщин,состоящихвпротоколеЭКО.Опубликованобольшоеколичестворезультатовисследований,подтверждающихпреимуществаприемааспирина.Однако,существуеттакоежеколичестворабот,опровергающихэтиданные.

ОднимизнемаловажныхстратегическихподходоввоптимизацииисходовЭКО/ИКСИявляетсятакжепрофилактикатромботическихосложнений,которыеявляютсянаиболеесерьезнымиосложнениямивспомогательныхрепродуктивныхтехнологий.Уженщин,включаемыхвпрограммыЭКО,имеетместоболеевысокийрисквенозныхтромбоэмболическихосложнений(ВТЭ),чтосвязаносихболеестаршимвозрастом,высокойраспространенностьюметаболическогосиндрома,синдромаполикистозныхяичниковисопутствующейпатологией.ВцеломрискВТЭуженщин,включенныхвпрограммыЭКО,в10разпревышаетрискВТЭуженщинрепродуктивноговозраста,которыйсоставляет2-3на10000человеквгод.

Впоследнеевремявниманиемногихклиницистовпривлекаетизучениевлиянияженскихстероидныхгормоновнасистемусвертываниякрови.Половыегормонымогутиндуцироватьгиперкоагуляционноесостояние,однакодляегореализациивформетромбозови/илитромбоэмболий,какправилонеобходимоналичиедругихфакторов.Впервуюочередь,ктакимфакторамследуетотнестипредсуществующуюгенетическуюилиприобретеннуюпредрасположенностьктромбозам(скрытыетромбоэмболическиесостояния),атакженаличиетакихфактороврискакаккурение,ожирение,сахарныйдиабет,атеросклерозидр.

Сцельюмаксимальноувеличитьколичествохорошихэмбрионовдляпереносаикриоконсервации,женщинывпроцессепротоколаЭКОилиИКСИподвергаютсявоздействиювысокихдозэкзогенныхгонадотропинов,агонистовилиантагонистовГн-Рг,чтовызываетвыброссверхфизиологическихуровнейэстрадиола,ассоциированныйспрокоагулянтнымиизменениямивсистемегемостазаисопровождаетсяповышеннымтромботическимриском.Изменениявпроцессахкоагуляцииифибринолиза,наблюдаемыевовремястимуляцииовуляцииподобнытем,которыенаблюдаютсявовремябеременностисхарактернымрезкимповышениемуровняэстрадиола.Втечение2-хнедельего

концентрацияповышается более чем в100 раз.Уровеньэстрадиолакоррелируетсуровнемфибриногена,Д-димераиактивированногопротеинаС(АРС-резистентность).Стимуляцияовуляциисопровождаетсяповышениемнекоторыхциркулирующихкоагуляционныхфакторов:фактораV,фибриногена,факторафонВиллебранда,маркёровтромбофилии,фрагментовпротромбина1+2иД-димера,повреждениемфункцииэндогенныхантикоагулянтов;снижениемуровнейестественныхантикоагулянтов-антитромбинаIIIипротеинаS.Присутствиерецепторовдляполовыхгормоновнасосудистыхперицитахсвидетельствует,чтополовыестероидымогутпрямодействоватьнасосудистуюстенку.Половыегормонывызываютдилатациюпериферическихвениснижениескоростикровотока,чтосогласнотриадеВирхова-одинизфакторов,способствующихтромбозу.Недавнобылопоказано,чтоипериферическиеартериолытакжемогутрасширятьсявпроцессестимуляциияичников.Однако,толькосниженныйкровоток–редкоявляетсяединственнойпричинойактивациивнутрисосудистогосвертываниякрови,темнеменее,еслитромботическийпроцессстимулирован,тоонусиливаетсявусловияхзамедлениякровотокаилистаза.ПоследниеисследованияупациентокпрограммыЭКОпролилиновыйсветнарольтромбоцитов.Результатыэтихисследованийпоказали,чтотканевойфактор(TF)высвобождаетсянетолькоизадвентициясосудистойстенки,ноиизциркулирующихмоноцитов;это

«высвобождение»прямокоррелируетсконцентрациейэстрадиолавсыворотке.ВзаимодействиеактивированныхгранулоцитовитромбоцитовмногократноувеличиваетпродукциюFVIIциркулирующимимоноцитами.Это,всвоюочередь,свидетельствуетотом,чтоактивациякоагуляционногокаскада,требующая«кооперации»TFсFVIIиCa2+можетпроисходитьибезповреждениясосудистойстенкивусловияхповышенныхконцентрацийстероидныхгормоновприЭКО.

Уженщинсизбыточнойответнойреакциейнаэкзогенновводимые

гонадотропиныможетразвитьсясиндромгиперстимуляциияичников(СГЯ),которыйассоциируетсясболееглубокимиизменениямивсистемегемостазаивыраженнойгемоконцентрцией.

ВпоследниегодыпрактическиотсутствуютограниченияпоотборупациентоквпрограммеЭКОнесмотрянато,чтоиндукциясуперовуляциисопряженасозначительнойэкзогеннойгормональнойнагрузкойнаорганизмженщинысвозможнымразвитиемтяжёлойформысиндромагиперстимуляциияичникови,какследствиеэтого-высокимрискомтромбоэмболическихосложнений.ЧастотаСГЯприпроведенииЭКОварьируетот15%до29%взависимостиотиспользуемойсхемыстимуляциисуперовуляции(лёгкаястепеньдо14%,средняядо11%,тяжёлаяот0,2до9%).Прииспользовании

«чистойсхемы»(толькоЧМГ)частотаэтогоосложнениясоставляет15%,комбинированнойсхемы(антиэстрогенныепрепараты+ЧМГ)–19%,прииспользованииантагонистовгонадолиберина(а-Гл)частотаСГЯв1,5-2выше,чемприприменениидругихсхем–29%.Вответнадействиеэтихпрепаратоввяичникахсозреваетбольшоечислофолликулов,продуцирующихстероидныегормоны–преимущественноэстрадиолипрогестерон.Концентрациястероидныхгормоноввциклахстимуляциисуперовуляциивомногоразвыше,чемвспонтанныхциклах.Вдополнениеквышесказаннымгемостазиологическимизменениямпациенток,находящихсявпрограммеЭКО,приизбыточномответеяичников(какэтоинаблюдаетсявслучаеСГЯ)изменениясосторонысистемыгемостазаещёболеевыраженные:сболеевысокимуровнемфибриногена,факторафонВиллебранда,Д-димера,комплексовтромбин-антитромбин(ТАТ),фрагментовпротромбина1+2,низкимуровнемпрекалликреинаиингибиторатканевогофактора(ТФ).Кпримеру,уженщинсСГЯнормализацияуровняпрекалликреинанаблюдаетсячерез3неделивотличиеотздоровыхженщин,укоторыхэтотпроцессзанимает1неделюпослезавершениястимуляцииивслучаеотсутствиябеременности.

УровниД-димеровиТАТтакжевышеупациентоксСГЯинеудачнымнаступлениембеременности.ЧеткаявзаимосвязьмеждувысокимуровнемД-димераинеудачамиЭКО,несмотрянахорошийяичниковыйрезерв(традиционнопрогностическиблагоприятныйфактор),позволяетпредположить,чтогемостазиологическиемеханизмыиграютважнуюрольвпроцессахимплантации.Уженщинсгиперстимуляциейяичниковинаступлениембеременности,гиперкоагуляциянаблюдаетсяещевтечение3недельпосленачалаСГЯ,ауровеньпротеинаSостаетсянизким.

Запоследние5летвлитературеописанооколо1тысслучаеттромбозов,втомчислетромозынеобычнойлокализации.Описанытромбозыглубокихвенконечностей,яремной,подключичнойинижнейполойвен.Могутпоражатьсяцеребральные,позвоночные,подключичные,сонные,бедренныеибрыжеечныеартерии,аорта.ТромбозымагистральныхсосудовитромбоэмболиялегочнойартерииявляютсясамымисерьёзнымиосложнениямипритяжёлыхформахСГЯинаиболеечастымипричинамилетальныхисходовуданногоконтингентабольных.

Несмотрянаявнуювзаимосвязьповышенногосодержанияэндогенныхэстрогеновспротромботическимстатусом,тромбоэмболическиеосложненияредкоразвиваютсядовведениячеловеческогохорионическогогонадотропина(ХГЧ)сцельюфинальногосозреванияооцита.Этавзаимосвязьпоставилаподвопроспатологическуюрольповышенногосодержанияэндогенныхэстрогеновнасистемугемостаза,т.е.основнойрисктромбозовассоциировансХГЧ.Тоесть,вусловияхстимуляцииовуляциинауровникоагуляционныхфактороввлияютнестолькоуровнисывороточныхконцентрацийэстрадиола(которыеиногдав10развыше,чемврегулярномфизиологическомменструальномцикле),сколькобиохимическиеизменения,развивающиесяпослеиндукцииовуляциихорионическимгонадотропиномчеловека(ХГЧ).Достоверноизвестно,чтоеслипослестимуляцииовуляциичеловеческимменопаузальным

гонадотропином(МГЧ)концентрацияфакторовсвертываниявфазупролиферацииостаётсявпределахнормативныхзначений,топослеиндукцииспомощьюХГЧуровнифибриногена,факторовII,V,VII,VIIIиIXдостоверноувеличиваются,хотяприэтомуровеньсывороточногоэстрадиоласнижен.Клиническиеисследованиясвидетельствуют,чтоэстрогеныпристимуляциияичниковнапрямую«неответственны»забиохимическиеизменения,способствующиеразвитиюСГЯигиперкоагуляции.Впользуэтойгипотезысвидетельствуетхотябытотфакт,чтоупациентокснедостаточностьюфермента17,20-десмолазы,которыепослеиндукцииовуляцииспомощьюХГЧимеютнизкийуровеньсывороточногоэстрадиола,развиваютсябиохимическиеизменения,клиническипроявляющиесякакСГЯ.ПосленазначенияХГЧобнаруживаетсяактивациянетолькокоагуляционногокаскада,ноифибринолиза,очёмсвидетельствуютповышенныеконцентрацииплазминогена,снижениеуровняингибитораα2-плазминаиповышенныеконцентрациифибрина/фибриногена(Д-димер).Этот«фибринолитическийфеномен»развиваетсяспустянесколькодней(обычночерез2дняспикомна8-йдень)послепроявления«протромботическогофеномена».ТакойотсроченныйфибринолитическийответсвидетельствуеторазвитиитакназываемогорепаративногофибринолизаврамкаххроническогокомпенсированногоДВС-синдрома(внутрисосудистогомикротромбообразования).ГормональнаястимуляциясуперовуляцииприпроведениипрограммыЭКОявляетсямощнымактивирующимфакторомзапускапроцессапатогенетическогомикротромбообразованиявусловияхужеимеющегосягиперкоагуляционногосдвига. НаличиенедиагностированныхпроцессовактивациивнутрисосудистогосвертываниякровипередпроведениемпрограммыЭКОявляетсяпредрасполагающимфакторомразвитиятакихосложнений,какгиперстимуляцияяичников,невынашиваниебеременности,гестоз,плацентарнаянедостаточность,впатогенезекоторыхважнымзвеномявляется

хроническийДВС-синдром.

Такимобразом,уженщинпристимуляцииовуляции,котораяпроисходитвслучаеВРТ,наблюдаетсяактивациякоагуляционногокаскаданарядувповреждениемсистемыфибринолизаиэтиизмененияещеболеевыраженывслучаеразвитиясиндромагиперстимуляциияичников.Нормализацияпараметровгемостазаутакихпациентокпроисходитсзадержкойвнескольконедельисохраняетсявпериодимплантацииэмбриона.Но,несмотрянатакиеколоссальныеповреждениявсистемегемостазатромбоэмболическиеосложнения,ассоциированныенепосредственносостимуляциейяичниковдостаточноредкиисоставляютподаннымразныхавторовот0,08до0,11%.Этоотражает“мультихитовую”природувенозныхтромбоэмболическихсостояний,когданеобходимососуществованиенесколькихфактороврискаодновременно,чтобыпроизошелэпизодтромбоза.Тоесть,какивслучаепримененияоральныхконтрацептивовипрепаратовзаместительнойгормональнойтерапии,врезультатевоздействияэкзогенныхэстрогеновформируетсясостояниегиперкоагуляции.Однакодляреализациигиперкоагуляциивформетромбозови/илитромбоэмболий,какправило,необходимоналичиедругихфакторов.Впервуюочередь,ктакимфакторамследуетотнестипредсуществующуюгенетическуюи/илиприобретеннуюпредрасположенностьктромбозам(скрытыетромбофилическиесостояния),атакженаличиетакихфактороврискакаккурение,ожирение,сахарныйдиабет,атеросклерозипр.Крометого,необходимопомнить,чторискВТЭсоставляет1случайна128женщинстяжелымпроявлениемСГЯ,представляясобойповышениерискана20-40разпосравнениюсженщинамибезСГЯ.Рисктромбозов,ассоциированныйспроцедуройЭКОиразвитиемспецифическихосложненийввидеСГЯставитегонаравнесдругимирискамиразвитияВТЭ.

Насегодняшнийдень,эффектытромбофилии,генетическиобусловленнойилиуженщинсАФС,представляютсякакдефектимплантацииплодногояйца,

недостаточнаяглубинаинвазиитрофобласта, неполноценнаяплацентацияи,какследствие–эндотелиопатия.

К2005годубылоописанооколо97случаевтромбозов,связанныхсВРТ.ScottM.NelsonиIanA.Greerобнаружилиеще9аналогичныхслучаев.Чтоинтересно,всеэпизоды,заисключениемодного,произошлипослевведенияхГЧ.Извсех106описанныхпациентовв69%наблюдалисьвенозныетромбозы,приэтомпреобладалитромбозыглубокихвенверхнихконечностей,включаяподключичныевеныивнутренниеяремныевены,чтоасболютнопротиворечитклассическомуилеофеморальномутромбозуглубокихвен(ТГВ)слева,весьмахарактерномудлябеременности.Преобладаниетромбозовглубокихвенверхнихконечностейупациенток,прибегшихкиспользованиюВРТдлянаступлениябеременности,былоотмеченоChanиGinsberg.Патофизиологияотличительнойчертытакихтромбозовобъясняетсяуникальнойдренажнойсистемойлимфатическихсосудовcвысокимуровнемабдоминальнойжидкости,содержащейэстрогены,поступившейчерезгруднойлимфатическийпроток.Даннаяанатомическаяпредрасположенностьбудетвызывать,наблюдаемуюприэтом,гемоконцентрацию,активациюкоагуляции,особенновусловияхбеременностиипотенциальносуществующейтромбофилии.Одноизнедавнихисследованийвыявило71тромбоэмболическихслучаевсподобнойлокализациейтромбозов.Болеетого,31%данныхтромбоэмболическихэпизодовпроизошёлуженщин,укоторыхбеременностьдажененаступила,авремянаступлениятромбозабылонамногопозжепредполагаемогопериодатромбоза,составив всреднем40днейпослепереносаэмбрионаи27днейпослеиндукцииовуляции.Отличительно,чтоклиническаяманифестациявенозныхтромбозовпроисходилаотнесколькихднейдонедельпослеразрешениясиндромагиперстимуляции.Реже,новсетакинаблюдалисьартериальныетромбозы,которыеманифестировалиприблизительночерез10,5днейпослепереносаэмбрионаи8,2дняпослевведенияХГЧвциклахиндукцииовуляции.

41%женщин,укоторыхбыливенозныетромбозы,имелитромбофилию,чтосоответствуетобщемууровнютромбофилииуженщинсподтвержденнымиВТЭ.Тромбофилияреженаблюдаласьвслучаяхартериальныхтромбозов,составив19%.

Несовсемясно,какантифосфолипидныеантитела,циркулирующиевкровиматери,влияютнажизнеспособностьэмбрионов,особеннотех,которыеполученыискусственнопутемкультивированияinvitro.Интереснаяработабылапроведенав1987годуученымRoeiyсколлегами.Ониизучилисодержаниеразличныхаутоантителвфолликулярнойжидкостиисравнилиихсодержаниевкрови.Оказалось,чтовфолликулярнойжидкостисодержаниеАФА,особенноIgMбылозначительновыше,чемвобщемкровеносномрусле.Этоисследованиепозволилопредположить,чтоуровеньАФАвплазмекровиневсегдаотражаетистиннуюкартинуи,возможно,высокаяконцентрацияАФАименновфолликулярнойжидкости,котораяявляетсясредойобитанияяйцеклетки,являетсянаиболеегубительнойирешающейвпатогенезенеудачЭКО.Крометого,этоуказываетнавозможностьложноотрицательныхрезультатовАФА(серонегативныйАФС).Повторнотакаяработапроводиласьв2011году.УченыененашлидостоверныхразличийвсодержанииАФАвфолликулярнойжидкостииплазмекрови.Однако,частотанаступлениябеременностибылазначительновышевгруппебезциркуляцииАФАпосравнениюсАФА-позитивнымипациентами(30%и16%соответственно).Несмотрянаразличныерезультаты,очевиднымостаетсятотфакт,чтоАФАассоциируютсясосниженнойфертильностью,особенноуженщинсповторнымнеудачамиЭКО.Возможно,чтоАФА,циркулирующиевфолликулярнойжидкости,могутнепосредственносвязыватьсясяйцеклеткойinvivo,нарушаяпоследующееразвитиеэмбриона.АФАнепосредственновлияютнафункционированиетрофобласта,нарушаяегоинвазию,дифференциацию,пролиферациюигормональнуюпродукцию.ЭтиэффектыАФАсвязаныс

влияниемнаплодовыеклетки,вчастностинатрофобласт.Однако,известно,чтоАФАнепосредственновлияетинапроцессдецидуализацииэндометрия.Онинарушаютпроцессдецидуальнойтрансформацииэндометрия,препятствуя,такимобразом,нормальнойимплантацииэмбриона.

Всёвышеизложенноеиопределилоцельнашегоисследования,посвященноеизучениювзаимосвязинеудачЭКОсциркуляциейАФА.Внашейработемыобследовали267женщин,находившихсявпрограммеЭКО.Изних-178женщинснеудачамиЭКО(однаиболеенеудачныхпопытокЭКО,числопопытоксоставилоот1до9)(Iгруппа)и89женщинснаступившейпослепрограммыЭКОбеременностью(IIгруппа).Группусравнениясоставили80беременныхпослеЭКОженщин(мужскойфактор).Контрольнуюгруппусоставили80беременныхсфизиологическимтечениембеременности.

Клиническоеобследованиевключаловсебяданныеанамнеза,лабораторныхиинструментальныхисследований.

Возрастпациентокколебалсяот23до45лет.Абсолютноебольшинствообследованныхбылиповторнобеременныесотсутствиембеременностивтечение3до17летприусловиирегулярнойполовойжизнибезконтрацепции.ИзгинекологическихзаболеванийупациентокснеудачамиЭКОилибеременностью,наступившейпослеЭКО,отмечалосьабсолютноетрубноебесплодие,связанноесотсутствиемобеихматочныхтруб,трубно-перитонеальноебесплодие,неподдающеесяконсервативномуилихирургическомулечению,одновременноэндокринноебесплодиесневозможностьюдостижениябеременностивтечение12месяцевгормонотерапии,бесплодие,обусловленноеэндометриозомприбезуспешномеголечениивтечение2лет,бесплодиенеясногогенеза,установленноепослеиспользованиявсехсовременныхметодовлечения,включаялапароскопию.Изисследованиябылиисключеныженщинысхромосомнымиаберрациями,анатомическимидефектамиивыраженнымиэндокринныминарушениями.В

группеженщинснеудачамиЭКО,крометого,былиисключенмужcкойфакторбесплодия.

Характеристикапричинбесплодия.

Таблица15

Причиныбесплодия	Количествоженщинn=267 (%)
Трубноебесплодие	41(15,4%)
Трубно-перитонеальное бесплодие	82(30,7%)
Эндометриоз	43(16,1%)
Эндокринноебесплодие	67(25,1%)
Бесплодие неясногогенеза	34(12,7%)

Пациенткамобеихгруппбылопроведенодетальноеобследованиесистемыгемостаза,включаяопределениеприобретенныхигенетическихформтромбофилии.

Критериямитромбофилиибыли:

• наличиециркуляцииантифосфолипидныхантител(АФА),мутациивгенефактораVЛейден,мутациивгенепротромбинаG20210A,фибриногена,гипергомоцистеинемия;

• ихкомбинацияилидополнительнополиморфизмыгеновсистемыгемостаза;

• 3иболеегомозиготныхполиморфизматромбофилическихгенов;

• 5иболеегетерозиготныхвариантаполиморфизмовгеновсистемыгемостаза.

Такжеопределялсятитрантифосфолипидныхантителиихкофакторов(антителакβ2-гликопротеинуI(β2-GPI)IgG/IgM,антителаканнексинуVIgG/IgMиантителакпротромбинуIgG/IgM).

Таблица16Частота циркуляцииАФА,ВА,антителккардиолипину,β2-GPI,

аннексинуVипротромбину(IgG/IgM).

СпектрАФА	ГруппаженщинснеудачамиЭКОn=178		ГруппабеременныхпослеЭКОn=89		Группасравнения n=80		контрольнаягруппа n=80
	n	%	n	%	n	%		n	%
АФА(всего)	75	42,1	17	19,1	5	6,3		3	3,4
АнтителаккардиолипинуIgG/ M	16	8,9	4	4,5	0	0,0		1	1,3
ЦиркуляцияВА	35	19,6	4	4,5	2	2,5		1	1,3
АнтителааннексинуVIgG/ M	44	24,7	9	10,1	0	0,0		0	0,0
Антителак2-GPIIgG/M/A	56	31,4	13	14,6	4	5,0		3	3,8
АнтителакпротромбинуIgG/M/A	24	13,5	7	7,9	1	1,3		0	0,0
ВА+АФА+атк2-GPI	24	13,5	3	3.4	0	0		0	0

ПовышенныйуровеньАФАвгруппеженщинснеудачамиЭКОванамнезебылдиагностировану42,1%пациенток.Приэтомциркуляцияантителккардиолипинубылавыявленалишьу8,9%женщинснеудачамиЭКОиу1женщинывгруппеснаступившейпослеЭКОбеременностью.Тоесть,из

75женщинсАФАинеудачамиЭКОу59антителаккардиолипинуотсутствовали,ноприэтомуэтихженщинбыливыявленыантителакдругимфосфолипидамиихкофакторам.Тоесть,определениеантителккардиолипинуневсегдаможносчитатьинформативным.Еслипроводитьопределениетолькоантикардиолипиновыхантител,томожнопропуститьпочти90%АФА-позитивныхженщинснеудачамиЭКО.Обращаетнасебявниманиевысокийпроцентантителкβ2-GPI-31,4%(56/178женщин)иканнексинуV–24,7%(44/178)(рис.7).

45

42,1

40

35

31,4

30

25

19,6

20

15

24,7

13,5

ГруппаженщинснеудачамиЭКО

₁₀ 8,9

5

0

АткКЛ

Аткanx-V

АткPt

АФА

ВА Аткb2-GPI

Рисунок7.СпектрАФАвIгруппепациентов.

ВтожевремявгруппеженщинснаступившейпослеЭКОбеременностьютакжебыливыявленыантителакфосфолипидам(19,1%),ккардиолипину(4,5%),циркуляцияВА(4,5%),антителкβ2-GPI-почти15,0%иканнексинуV–10,1%.ПриэтомнаблюдалисьболеенизкиетитрыАФАпосравнениюсIгруппой(рис.8).

УнекоторыхпациентовмынаблюдалисочетаниециркуляцииразличныхподгруппАФАодновременно.

25

20 ^19,1

15

10

₅ 4,5 4,5

10,1

14,6

7,9

ГруппаженщинснаступившейпослеЭКО

беременностью

0

АткКЛ

Аткanx-V

АткPt

АФА

ВА Аткb2-GPI

Рисунок8.СпектрАФАвоIIгруппепациентов.

УбеременныхIIгруппысАФАобращаетнасебявниманиесущественноеснижениеактивностипротеинаСвоIIтриместребеременностина29%ниже,чемвконтрольнойгруппе.МаксимальнаяактивностьпротеинаСнепревышала97%,вбольшинственаблюдений-53-78%(норма70-140%).

45

40

35

30

25

₂₀ Iгруппа

IIгруппа15

10

5

0

АткКЛ

Аткanx-V

АткPt

АФА

ВА Аткb2-GPI

Рисунок9.СравнительнаяхарактеристикауровнейАФАвобеихгруппах.Гипергомоцистеинемиябылавыявленау23,6%женщин.

ПрианализеструктурыгенетическойтромбофилиивгруппеженщинснеудачамиЭКОванамнезенаиболеераспространеннойформойтромбофилииоказалсяполиморфизмвгенеPAI-Iибылдиагностировану69,1%пациенток.ПолиморфизмвгенеPAI-I“6754G/5G”(гетерозиготнаяформа)былобнаружену34,2%,полиморфизмPAI-I“6754G/4G”(гомозиготнаяформа)такжев34,2%.МутациявгенеMTHFRC677T–у63,6%,изних–гомозиготнаяформау14,5%,агетерозиготная– у49,1% пациенток.

Полиморфизм“I/D”вгенетканевогоактиватораплазминогенабылвыявлену60%женщин,изнихгомозиготнаяформа-у21,8%,гетерозиготная–у38,2%.

Полиморфизм гена фибриногена «455 G/A» - у 41,8%, из нихгетерозиготный-у30,9%,гомозиготный-у10,9%.

Полиморфизмтромбоцитарныхгликопротеиновобнаруженв51,0%,у49,1%-гетерозиготнаяформаGPIа«807С/Т»,агомозиготнаяформаGPIа«807С/Т»-у1,8%.

МутацияFVLeidenбылаобнаруженау3,6%пациенток(гетерозиготнаяформа).МутацияпротромбинаG20210Aбылавыявленау1,8% –гетерозиготнаяформа.

У25,5%пациентокбылобнаруженполиморфизмгенаангиотензин-превращающегофактора(АПФ)«I/D»,у16.3%–гомозиготнаяформа,у9.1%пациенток–гетерозиготная.

У18,2%пациенток-полиморфизмрецепторакангиотензинуII«1166А/С»,у3,6% –гомозиготная,у14,5% –гетерозиготнаяформа.

ПолиморфизмтромбоцитарныхгликопротеиновGPIIIа«1565Т/С»былвыявлену25,5%,ихнихгомозиготнаяформау1,8%женщин,гетерозиготнаяформа-у23,6%.

Комбинированныеформытромбофилии(генетическиеиприобретённые(АФА)формы)-былиобнаруженыу21,9%.Генетическиеформытромбофилииигипергомоцистеинемия– у23,6%.

Крайнеинтереснымоказалось,чтополиморфизмгенаPAI-1,полиморфизм«I/D»вгенетканевогоактиватораплазминогенакомбинированнобылвыявлену52,7%.АполиморфизмгенаPAI-1,полиморфизм«I/D»вгенетканевогоактиватораплазминогенаиполиморфизмгенафибриногена«455G/A»былиобнаруженыу25,4% (табл.17, 18).

Таблица17Структуратромбофилиуобследованныхпациенток.

Формытромбофилии	ГруппаженщинснеудачамиЭКОn=178		ГруппабеременныхпослеЭКОn=89		Группасравнения n=80			Контрольнаягруппа n=80
	n	%	n	%	n	%	n		%
АФА(всего)	16	42.1%	4	19.1	5	6,3	3		3,4%

Гипергомоцистеинемия (всего)	42	23.6%	13	14.6	-	-	-	-
FVLeiden	2	5.3%	0	0	0	0	1	2.0%
Гомозиготная	0	0	0	0	0	0	0	0
гетерозиготная	2	5.3%	0	0	0	0	1	2.0%
МутацияпротромбинаG20210A	0	0	1	5.0	0	0	0	0
гомозиготная	0	0	0	0	0	0	0	0
гетерозиготная	0	0	1	6.25	0	0	0	0
MTHFRC677T	25	65.8%	13	65.0	3	10	4	8.0%
Гомозиготная	6	15.8%	5	25.0	1	3.3	1	2.0%
гетерозиготная	19	50.0%	8	40.0	2	6.6	3	6.0%
ПолиморфизмPAI-1	26	68.4%	7	35.0	3	10	4	8.0%
Гомозиготная«6754G/4G»	13	34.2%	2	10.0	0	0	1	2.0%
Гетерозиготная«6754G/5G»	13	34.2%	5	25.0	3	10	3	6.0%
Полиморфизм«807G/TтромбоцитарногорецептораGpIa	20	52.6%	7	35.0	1	3.3	3	6.0%
Гомозиготная	2	5.3%		0	0	0	1	2.0%
гетерозиготная	18	47.4%	7	35.0	1	3.3	2	4.0%
Полиморфизм«1565T/CтромбоцитарногорецептораGpIIIa	14	36.8%	5	25.0	2	6.6	2	4.0%
Гомозиготная	1	2.6%	2	10.0	1	3.3	1	2.0%
гетерозиготная	13	34.4%	3	15.0	1	3.3	1	2.0%
Полиморфизм«1166A/C» вгенерецептораангиотензинаII1-готипа(ATGR1)	8	21.1%	0	0	0	0	2	4.0%
Гомозиготная	2	5.3%	0	0	0	0	1	2.0%
Гетерозиготная	6	15.8%	0	0	0	0	1	2.0%
Полиморфизм«I/D»вгенеангиотензинпревращающегофермента	10	26.3%	3	15.0	1	3.3	3	6.0%
Гомозиготная	7	18.4%	3	15.0	0	0	1	2.0%
гетерозиготная	3	7.9%	0	0	2	6.6	2	4.0%
Полиморфизм«-455G/A»вгенефибриногена	18	47.4%	6	30.0	2	6.6	1	2.0%

Гомозиготная	6	15.8%	2	10.0	0	0	0	0
гетерозиготная	12	31.6%	4	20.0	2	6.6	1	2.0%
Полиморфизм«I/D»вгенетканевогоактиватораплазминогена	23	60.5%	8	40.0	0	0	2	2.0%
Гомозиготная	8	21.0%	2	10.0	0	0	0	0
гетерозиготная	15	39.5%	6	30.0	0	0	2	2.0%

Таблица18Сочетаниециркуляцииантифосфолипидныхантител,

гипергомоцистеинемиииантителккофакторамАФА.

Формытромбофилии	ГруппаженщинснеудачамиЭКОn=178		ГруппабеременныхпослеЭКОn=89		Группасравнения n=80		Контрольнаягруппа n=80
	n	%	n	%	n	%		n	%
АФА(всего)	75	42.1	17	19.1	5	6.3		3	3.4
Гипергомоцистеинемия	42	23.6	13	14.6	1	1.1		0	0
Генетическиеформы+АФС	61	34.2	11	12.4	3	3.4		0	0
Генетическиеформы+Гипергомоцистеинемия	42	23.6	13	14.6	1	1.1		0	0
Генетическиеформы+АФС+Гипергомоцистеинемия	19	10.7	8	8.9	0	0		0	0

СпектрантифосфолипидныхантителразнообразенивобщейсложностидоляАФАсредивсех267женщин,планировавшихнаступлениебеременностиспомощьюВРТсоставила32,6%.ИзнихвструктурепричиннеудачЭКО(Iгруппа)повышенныйуровеньАФАнаблюдалсяу42,1%пациентов.Средиженщин,беременностьукоторыхнаступиласпомощьюВРТ(IIгруппа)доляАФАбыла19,1%.ВгруппесравненияциркуляцияАФАнаблюдаласьв6,3%случаев.Вконтрольнойгруппеэтотуровеньсоставил3,4%.

УспешноенаступлениебеременностивоIIгруппе,несмотрянаналичиеантифосфолипидныхантител,мыобъясняемвовремяначатойтерапией.Ксожалению,исходыбеременностиуженщинсциркуляцией

антифосфолипидныхантителбылихуже,чембезциркуляцииАФАилиприихнизкомтитре,чтоуказываетнанеобходимостьобследованияженщин,планирующихбеременностьспомощьюВРТ,наналичиеантителкфосфолипидамикофакторамАФА,атакженеобходимостьначалатерапиинаэтапеподготовкикЭКО.

Базиснойявляласьтерапияпротивотромботическимипрепаратами:ещевфертильномциклепередпланированиембеременности-аспирин75мг;спервыхднейгормональногопротокола-низкомолекулярныйгепарин.Дозапрепаратакорректироваласьвзависимостиотуровнеймаркеровтромбофилии,агрегационнойактивноститромбоцитов,весаженщины.Дополнительнаятерапия:витаминыдлябеременных;фолиеваякислота(упациентоксгипергомоцистеинемиейнеменее4г/суткивкачествебазиснойтерапии+витаминыВ₆, В₁₂);полиненасыщенныежирныекислоты(омега-3, омега-6).

Кроме того, за 1,5 месяца до программы ЭКО применялся метод

гирудотерапиивсочетаниипротивотромботическимипрепаратамиивитаминами.

ТерапияНМГназначалась,начинаясфертильногоцикла,врамкахподготовкипрограммекЭКО(впроцессестимуляцииовуляции).Препаратотменялсязасуткидопланируемойпункции.Через12чпослеподсадкиэмбрионовприменениееговозобновлялось.СнаступлениембеременностиНМГназначалсявпрофилактическойдозе(0,3-0,6мл1развсуткиподкожно).Терапияпроводиласьвнепрерывномрежимевтечениевсейбеременности,аспирином– взависимостиотагрегационнойактивноститромбоцитов.

Контрольэффективностидозыосуществлялся1разв2неделииподразумевалопределениеуровнямолекулярныхмаркеровтромбофилии:комплексовтромбин-антитромбин(ТАТ)иД-димера.

Согласнорезультатамнашегообследования,женщинысциркуляциейАФАдемонстрируют большую частоту неудач ЭКО (42,1%) и худший

репродуктивныйисходпосравнениюсженщинамибезциркуляцииАФА.Хотя,вгруппепациентовснаступившейпослеЭКОбеременностьютакжесуществуетопределеннаяпропорцияАФА-позитивныхпациенток,наступлениебеременностивданнойгруппемыобъясняемнизкимтитромАФА,проведениемантикоагулянтнойтерапиинаэтапеподготовкикЭКОиспервыхднейгормональногопротокола.Однако,несмотрянанаступившуюврезультатеВРТбеременность,в 12,4%случаев(у11женщин)мынаблюдалиеепрерывание.Восновном,прерываниепроисходилопотипунеразвивающейсябеременностинараннихсроках,чтовозможнобылосвязаноснеадекватнойантикоагулянтнойтерапиейинедостаточнойпрогестероновойподдержкой.В2случаяхпрерываниепроизошлово2триместре.В1случаемынаблюдалипреждевременноеизлитиеоколоплодныхводбеременностидвойнейнасроке22неделиспоследующимпозднимсамопроизвольнымвыкидышем,вдругомслучаенаблюдалосьразвитиеИЦНспролабированиемплодногопузыря.Вобоихслучаяхнаблюдалосьобострениегерпес-вируснойинфекции.Крометого,уженщинсАФАчащенаблюдалисьакушерскиеосложнения(ФПН,ВЗРП,преждевременныероды).У27женщинбыламногоплоднаябеременность,изнихдвойней–26итройней–3.В3случаяхпроизошласаморедукцияодногоизплодов.Беременностьтройнейпрерваласьнасроке11недель(табл.19).

ИсходыбеременностивоIIгруппе.

Таблица19

Исходыбеременностей	Количествоженщин(%)n=89
Кровотечениенараннихсроках беременности	19,1%(n=17)
Самопроизвольныйвыкидышнараннихсрокахбеременности	5,6%(n=5)
Позднийсамопроизвольныйвыкидыш	2,2%(n=2)
Неразвивающаясябеременностьдо 12недель	4,5%(n=4)
Антенатальнаягибельплода	0

МногоплоднаябеременностьИз них:двойня тройня	30,3%(n=27) 29,2%(n=26) 1,1%(n=1,1)
Гестозлегкойисреднейстепенитяжести	34,8%(n=31)
Тяжелыйгестоз	0
ИЦН	8,9%(n=8)
Гипертензивныенарушениявовремябеременности	12,3%(n=11)
Многоводие	15,7%(n=14)
Преждевременныероды	8,9%(n=8)
Преждевременноеизлитиеоколоплодныхвод	2,2%(n=2)
Мертворождение	0
Низкаяплацентация	12,3%(n=11)
Предлежание плаценты	2,2(n=2)
ВЗРП	3,3%(n=3)
Нарушениематочно-плацентарногоиплодового	17,9%(n=16)
плацентарногокровотока
IA
IБ	6,7%(n=6)
II	3,3%(n=3)
Самопроизвольныеродыбезосложнений	7,9%(n=7)
Кесаревосечение (среди78доношенныхбеременностей)	91,0%(n=71)
Живые дети	87,6%(n=78)

В7случаяхбеременностьзакончиласьсамопроизвольнымисвоевременнымиродамибезосложнений.Кесаревосечениебылопроведено71женщине.Всегородилось101детей,изних–97доношенных,недоношенных–

4. Недоношенныебылинасрокегестации33-34недели.СоценкойпошкалеАпгарродилось70(69,3%)детей,6-7баллов–31(30,7%).Внутриутробноеинфицированиенаблюдалосьв1случае.Вотделениедетскойреанимациибылипереведены4новорожденных.Этобылинедоношенныедети.Перинатальнойсмертностисрединоворожденныхнебыло.

Такимобразом,результатынашегосвидетельствуютопатогенетическойролициркуляцииАФАвпатогенезенеудачЭКО.ЖенщинысциркуляциейАФА

демонстрируютбольшуючастотунеудачЭКО(42,1%)ихудшийрепродуктивныйисходпосравнениюсженщинамибезциркуляцииАФА.Втожевремяцеленаправленнаяпротивотромботическаяпрофилактикаспособствовалаповышению эффективностиповторныхЭКО.

Однако,припроведенииВРТостаётсямножествовопросов.ЯвляетсялиналичиеАФС,ициркуляцияАФАвовсехслучаяхпротивопоказаниемкпроведениюпротоколаЭКО?Какпроводитьпрофилактикутромбозовупациентовсвысокимрискаразвитиятромбоэмболическихосложнений?Когдаследуетначинатьтерапиюикакдолго?Должнылибытьженщины,планирующиенаступлениебеременностиспомощьюВРТ,рутиннообследованынаналичиетромбофилии?

Всреднем,согласноданнымстатистики,толькооднаиз4женщинввозрастедо40летдостигаетуспешногонаступлениябеременностиспомощьюВРТ.Уровеньживорожденияколеблетсяот10до50%.Обычноспециалисты,занимающиесяВРТ,неудачиЭКОобъясняютсубоптимальнымкачествомэмбрионов,ивцеляхулучшенияисходовсоветуютпациентамизменитьгормональныйпротоколстимуляциияичников,способкультивированиягаметиэмбрионовиподготовкиженщиныкпереносуэмбрионавполостьматки.Такиерассуждениянеучитываюттотфакт,чтопричинойнеудачногоисходаЭКОявляютсяскореенеудачиимплантации,чемколичествоиликачествоэмбрионаичастовэтомкроетсякореньпроблемы.Именнонаступлениеили“ненаступление”имплантацииотличаетуспешныйциклЭКОотбезуспешного.Существуютубедительныеданныеотом,чтоаномальнофункционирующаяиммуннаясистемаматериведеткнеблагополучномурепродуктивномуисходу(втомчисле,неудачиЭКО,синдромпотериплода,ВЗРПидр.).Необходимочеткоразличатьфакторы,которыеявляютсяпричиной“истинногобесплодия”,когдаимеетместоотсутствиенормальнойфертильностии/илиэмбриогенезаите,которыеведуткнеудачамимплантации.Адекватнаяимплантация–ключне

толькоксохранениюбеременностинараннихсроках,ноигарантиякачестважизнипослерождения.

УчитываявысокийпроцентциркуляцииАФАпринеудачахЭКО,мысчитаем,чтовысокиетитрыАФАявляютсявременнымпротивопоказаниемкпроведениюЭКО.Крайневажноиндивидуальнооценитьситуацию.Неследуетначинатьгормональныйпротоколпризаведомоизвестномвысокомтитреантифосфолипидныхантителили,особенно,сочетаниициркуляцииВА,антителкb2-GPI,аннексинуV,протромбину(придвухиболеесочетаниях).ПациентысциркуляциейАФАванамнезеобязаныполучатьантикоагулянтнуютерапиюспервыхднейгормональногопротокола.ПрепаратомпервоговыбораявляетсяНМГ.ПередпроведениемЭКОмырекомендуемпровестиобследованиесистемы гемостаза.ОбследованиенаналичиеАФАигенетическойтромбофилиидолжнопоказановсемпациентовсакушерскимиосложнениями(неудачиЭКО,синдромпотериплода,ПОНРП,тяжелаяпреэклампсияидр),отягощеннымличнымисемейнымтромботическиманамнезом,бесплодием.Упациентовсвысокимрискомтромбозовантикоагулянтнаятерапиядолжнапроводитьсядоначалагормональнойстимуляцииподстрогимконтролеммаркеровсистемыгемостазаикоррекциейдозывзависимостиотанти-Хаактивности,Д-димера,уровняАТIII,фибриногенаидр.тромбофилическихпараметров.УженщинсСГЯванамнезецелесообразнопроводитьскринингнаналичиегенетическихформтромбофилиииАФС,атакжепрофилактическоеприменениеНМГ.

ТолькоиндивидуализациясвозможнойидентификациейпричиннеудачЭКОиизбирательнойтерапейможетприводитькзначительномуулучшениюисходовпрограммыЭКОидаватьпациентамнадеждунаблагополучноенаступлениеизавершениебеременности.