Тромбозы

Рис2.Акушерскиепроявленияантифосфолипидногосиндрома.

Потеряплода

Впоследниегодывмировойлитературеимедицинскойпрактикедляобозначениярепродуктивныхпотерьактивноиспользуетсятермин«синдромпотериплода»,которыйявляетсяболееширокимпонятиемивключает:

• одинилиболеесамопроизвольныхвыкидышейнасроке10недельиболее(включаянеразвивающуюсябеременность);

• мертворождение;

• неонатальнаясмерть,какосложнениепреждевременныхродов,тяжелогогестоза илиплацентарнойнедостаточности;

• триилиболеесамопроизвольныхвыкидышейнапреэмбрионическойилираннейэмбрионическойстадии,когдаисключеныанатомические,генетическиеигормональныепричиныневынашивания[54].

ВнастоящеевремяАФАсчитаютсяспецифическиммаркеромпривычногоневынашивания.Потериплодапроисходитпочтив75%случаяхоплодотворенныхяйцеклетоки155подтвержденныхбеременностей[22].Насамомделе,выкидышвлюбомтриместребеременностичащевсегоявляетсяклиническимпроявлениемпервичногоАФСизачастуюостаетсяединственнымсимптомомупациентовспервичнымАФС.Спорнымвопросомостаетсятиппотерибеременностиболеехарактерныйдляантифосфолипидногосиндрома.Oshiroидр.провелиретроспективноеисследованиегруппыиз366женщинс2иболеевыкидышамиванамнезе,сравниваятиппотерибеременностиуженщинсАФАибезциркуляцииантителкфосфолипидам.У79женщинбыливыявленыАФАиу290–нет.Количествовыкидышейбылоприблизительноодинаковымвобеихгруппах(>80%).НоупациентоксциркуляциейАФАв50%предыдущиебеременностизавершилисьгибельюплода,втовремякакуженщинбезАФА–только25%.СпецифичностьпотериплодаприналичииАФАотмечаласьв 76%посравнениюс6%пациентокс2иболееэмбрионическимипотерями.Былопредположено,чтопотеряплода–болеехарактерныйтиппотерибеременности,ассоциированныйсАФА[179].

Однакодругиеисследователиотмечают,чтодляАФС

характерныранниевыкидыши(до12недельбеременности).ВнашемисследованиипотерибеременностивлюбомтриместреявляютсяхарактернымклиническимпроявлениемпервичногоАФС.Внедавнемисследовании100пациентокспервичным(62%)иливторичным(38%)АФСпотеряплодабыланаиболеечастымклиническимпроявлениемсиндрома.Raiобнаружилвысокийуровеньпотериплодау20женщинспривычнымневынашиваниемициркуляциейАФА,неполучавшихтерапиювовремябеременности.Контрольнуюгруппусоставили100женщинспривычнымневынашиванием,укоторыхпричинавыкидышейнебылаопределена.Из20женщинсАФАу18(90%)произошелвыкидышпосравнениюс34из100контрольных(34%)(p<0.001).Интересно,чтоэмбрионическийтиппотериплодабылнаиболеераспространеннымвидомвыкидышейупациентоксАФА.Другиеисследователитакжеотмечают,чтодляпациентоксциркуляциейАФАхарактерныэмбрионическиеилипреэмбрионическиепотери.ЭкспериментальныеданныеисследованийнаживотныхсАФАдемонстрируют,чтодляАФАхарактеренлюбойтиппотерибеременности(включаяпредимплантационныйэмбрион),новосновномрезорбцияэмбриона(аналогэмбриопотерям)[167].

Такиеразногласияврезультатахисследованийобусловленыразличнымикритериямиввыборепациентов.Водниисследованиявключенытолькопациентысциркуляциейантикардиолипиновыхантител,вдругие–больныеСКВ.Происхождениевключеннойвисследование

популяцииитяжестьзаболеваниятакжеможетоказатьвлияниенаполученныеразличия.Поэтому,оченьважноточнообозначатькритерииотборапациентов,чтобыполучитьадекватныерезультаты.Данныебольшинстваисследованийсвидетельствуют,чтодляАФСхарактеренлюбойтипсиндромапотериплода,включаяпредимплантационныепотери.

ЧастотасиндромапотериплодаприАФСдостигает50-75%[131,141].

Какужеуказывалось,наиболеехарактернымпроявлениемАФСявляетсясиндромпотериплода.Темнеменее,АФАассоциируетсясбольшимколичествомдругихсерьезныхакушерскихосложнений,включающихпреэклампсию,ВЗРП,маточно-плацентарнуюнедостаточность,дистрессплодаииндуцированныепомедицинскимпоказаниямпреждевременныероды[108].

Преэклампсия

Преэклампсия–этоакушерскоеосложнение,характеризующеесяразвитиемгипертензииипротеинуриипосле20недельбеременностиуранеенормотензивныхженщин.Частотапреэклампсиивобщейпопуляцииколеблетсяот2%до10%[8,114].ЧастотапреэклампсииубеременныхсАФСвышеисоставляетот17%до50%поданнымразныхисследований.Однакопорезультатамисследований77беременностейу56женщинсАФСCarmonaиBalaschвыявили,чтопреэклампсиявстречаласьлишьв12,8%.Другиеисследователиотмечаютподобныежерезультаты.

Сдругойстороны,некоторыеученыеотмечаютвысокийуровеньАФАубеременныхсраннимразвитиемтяжелойпреэклампсии.Водномизтакихисследованийу16%пациентокстяжелойпреэклампсиейдо34недельбеременностиBranchвыявилциркуляциюАФА.ВдругойработебылаобнаруженациркуляцияАФАв11,7%случаевсредиженщинсраннимнаступлениемпреэклампсии(до30недельбеременности)[75].НекоторыеисследователинеобнаружиливзаимосвязимеждураннимначаломпреэклампсиииАФА.Двапроспективныхисследования,включающиепо1000женщинвкаждомвыявилоповышениеуровняАФАу10%пациентокспреэклампсией.Втретьемисследовании389беременныхженщиноказалось,чтоАФАассоциируетсябольшеспотерейплода,нонеспреэклампсиейилидругимиакушерскимиосложнениями.Создаетсявпечатление,чторутинноеобследованиеженщинсмягкимилираннимтечениемпреэклампсиинецелесообразно.Темне менее,необходимостьтестированияженщинсраннимнаступлениемтяжелойпреэклампсиидиктуетсяпроведенныминедавноисследованиями.

Фето-плацентарнаянедостаточность

Плацентарнаянедостаточность,проявляющеесязадержкойвнутриутробногоростаплода(ВЗРП)идистрессомплода–другойклиническийсимптомакушерскогоАФС.Одниисследователинаходятзадержкувнутриутробногоростаплодав12,8%из77беременностей,другие–до30%убеременныхсАФАициркуляциейАКА.Существуютразногласияпоповодутестированиянаналичие

АФАженщинсВЗРП[116].ВодномпроспективномисследованииРolzinобследовал55женщинсподозрениемнаразвитиеВЗРП.У37новорожденныхмассаплодасоставила≤10‰.У15из55(27%)женщинбылиповышеныАКА,у9из37(24%)былпоставлендиагнозвнутриутробнойзадержкироста.ВработеYasuda12%женщинсциркуляциейАФАимелиВЗРПпосравнениюс2%серонегативныхпациенток[204].Темне менее,PatissonиLynchнеобнаружилистатистическойассоциациимеждуВЗРПиАФА[149].Поэтому,необходимостьобследованияпациентоксВЗРПнаналичиеАФАостаетсяпротиворечивым.

Преждевременныероды

ПреждевременныеродычастовстречаетсяубеременныхженщинсАФС.ВисследованииCarmonaиBalaschпреждевременныеродыотмечалисьу21,45пациенток[54].Вбольшинствеслучаев,преждевременныеродыбылииндуцированнымипопоказаниям(преэклампсияилиплацентарнаянедостаточностьиВЗРП).

Бесплодие

Запоследниегодыбылоопубликованонесколькоработ,касающихсясвязиАФАнетолькоспотерейплода,ноибесплодиеминеудачамиЭКО[55,60,161].Термин

«синдромрепродуктивныхаутоиммунныхпотерь»определяетспектррепродуктивныхпроцессовподвлияниемАФАуклиническибессимптомныхженщин.Многиеисследователирекомендуютвсемженщинамсбесплодиемванамнезе,которымпроводитсяЭКО-

программа,обязательноетестированиенаналичиеАФА.

РазличиявчастотеосложненийАФСобъясняетсянетолькоразнымикритериямивыборапациентов,ноиразличнымитерапевтическимиподходами.Разногласиявкритерияхотборасвязаныстакимипричинами,какразличияитрудностиопределенияпривычногоневынашиванияилинедостаткомстандартизацииметодоввыявленияАФА.РазныетерапевтическиеподходытакжемогутповлиятьнаклиническуюкартинуАФСиобъяснитьразличиявчастотеосложнений.Мета-анализболее30000женщинпоказал,чтоиспользованиенизкихдозаспиринаимеетнебольшуюпользудляпрофилактикипреэклампсии.В15%наблюдалосьснижениерискапреэклампсии,в14%снижениерискамертворожденияилинеонатальнойсмертиив8%-уменьшениерискапреждевременныхродов.РискВЗРПтакжебылснижен[113].Собраныданные,подтверждающиепреимуществоприменения>75мгаспиринавсуткивовремябеременности.